FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DOADORES DE SANGUE
1. Identificação do paciente:
Nome: ______________________________________________________ IDsoro: _____________
Sexo: 0=Feminino 1=masculino
Cor: 0= Branca 1=não Branca
Idade:_______ DN: ___/___/____
2. HB:
3. Sorologia para hepatites
HbsAg 0=Negativo 1=Positivo Anti-HBc total 0=Negativo 1=Positivo Anti- HCV 0=Negativo 1=Positivo Anti-HIV 0=Negativo 1=Positivo
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES PORTADO- RES DE IRC
Identificação do paciente:
Nome: ______________________________________________________ IDsoro: _____________ Sexo: 0=Feminino 1=masculino
Cor: 0= Branca 1= não Branca Idade:_______ DN: ___/___/____
1. Informações sobre a IRC e hemodiálise
Tempo de diagnóstico IRC(anos): ___________________ Causa da IRC:___________________ Tempo de hemodiálise (anos): _________
2. Número de transfusões sanguíneas (meses) ______ Tempo: ______________
3. ALT: ______ g/dl - N___ AST: ________g/dl - N___ 4. Etilismo: ____g/dia etanol
5. Sorologia:
HbsAg 0=Negativo 1=Positivo Anti-HBc total 0=Negativo 1=Positivo Anti-HBS 0=Negativo 1=Positivo Anti- HCV 0=Negativo 1=Positivo Anti-HIV 0=Negativo 1=Positivo
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES PORTADO- RES DE HEPATITE C CRÔNICA
Identificação do paciente:
Nome: ______________________________________________________ IDsoro: _____________ Sexo: 0=Feminino 1=masculino
Cor: 0= Branca 1=não Branca Idade:_______ DN: ___/___/____
1. Identificação epidemiológica
Fatores de risco para o HCV:
1. Transfusão sanguínea 2. Tatuagens 3. Droga Injetável 4. Acidente biológico 5. Promiscuidade sexual 6. Cirugia 7. Não identificado
8. Outros: __________________________________________________
Tempo diagnóstico (anos): Epidemiológico: _____________ da doença Hepatite C:_______________ Etilismo: ____g/dia etanol
2. ALT: ________g/dl - ____ X LSN 3. AST: ________ g/dl - ____ X LSN 4. Sorologia:
HbsAg 0=Negativo 1=Positivo Anti-HBc total 0=Negativo 1=Positivo Anti-HBS 0=Negativo 1=Positivo Anti- HCV 0=Negativo 1=Positivo Anti-HIV 0=Negativo 1=Positivo
5. Diagnóstico Molecular do HCV:
Genótipo: ______
Data: _____________________ PCR qualitativo: 0=Negativo 1=Positivo Data: _____________________ PCR quantitativo: ________________________UI/ml
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES PORTADO- RES DE HEPATITE C CRÔNICA e IRC
Identificação do paciente:
Nome: ______________________________________________________ IDsoro: _____________ Sexo: 0=Feminino 1=masculino
Cor: 0= Branca 1=não Branca Idade:_______ DN: ___/___/____
1. Identificação epidemiológica
Fatores de risco para o HCV:
1. Transfusão sanguínea 2. Tatuagens 3. Droga Injetável 4. Acidente biológico 5. Promiscuidade sexual 6. Cirurgia 7. Não identificado
8. Outros: __________________________________________________
Tempo diagnóstico(anos): Epidemiológico: _____________ da doença Hepatite C:_______________ Etilismo: ____g/dia etanol
2. Informações sobre a IRC e hemodiálise
Tempo de diagnóstico IRC (anos): ___________________ Causa da IRC:___________________ Tempo de hemodiálise (anos): _________
3. Número de transfusões sanguíneas: ______ Tempo(anos): _________________ 4. ALT: ________ - ____ X LSN
5. AST: ________ - ____ X LSN
6. Sorologia para hepatites
HbsAg 0=Negativo 1=Positivo Anti-HBc total 0=Negativo 1=Positivo Anti-HBS 0=Negativo 1=Positivo Anti- HCV 0=Negativo 1=Positivo Anti-HIV 0=Negativo 1=Positivo
7. Diagnóstico Molecular do HCV: Genótipo: ______
Data: _____________________PCR qualitativo: 0=Negativo 1=Positivo
Data: _____________________PCR quantitativo: ___________________________ UI/ml
Consentimento para Participação dos Doadores da Fundação Hemominas
Avaliação De Parâmetros Fenotípicos Celulares de Leucócitos do San-
gue Periférico em Indivíduos Cronicamente Infectados pelo Vírus da He-
patite C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PESQUISA Prezado(a) paciente,
Você foi selecionado(a) para participar de uma pesquisa por ser doador de sangue saudável. O objetivo deste estudo é analisar a resposta dos portadores desta infecção pelo vírus da hepa- tite C e as diferentes formas de apresentação desta doença, comparando-os com indivíduos saldáveis. O conhecimento desses dados nos permitirá conhecer melhor a evolução da doença e orientar aos portadores desse vírus.
Sua participação nesse estudo é completamente voluntária.
Caso concorde em participar da pesquisa, precisaremos usar uma única amostra de sangue (5 mL) colhida em uma veia do seu braço por um profissional treinado. O sangue colhido será usado exclusivamente para os exames propostos nesta pesquisa.
Faremos o máximo para minimizar os riscos e desconfortos desconfortos (dor e manchas arro- xeadas no local da punção). Todos os dados coletados são sigilosos. Você poderá tirar as dúvidas a respeito desse estudo em qualquer momento no decorrer da pesquisa. Os dados encontrados no estudo serão informados para você durante o estudo.
Caso você não queira participar do estudo, sinta-se livre para fazê-lo, sem nenhum prejuízo para você.
Se você necessitar de mais esclarecimentos a respeito desta pesquisa, por favor, entre em con- tato com o Dra. Kátia Barbosa pelo telefone (031) 3248-9820. Caso tenha dúvidas sobre o aspecto ético ou o andamento da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em pesquisa do HEMO- MINAS, que a aprovou.
Eu, ____________________________________, concordo em participar do estudo. _______________________________________________ ( __ __ __ )
Paciente
_______________________________________________ Pesquisador Responsável
Consentimento para Participação dos Pacientes do Hospital das Clínicas
Avaliação De Parâmetros Fenotípicos Celulares de Leucócitos do San-
gue Periférico em Indivíduos Cronicamente Infectados pelo Vírus da He-
patite C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PESQUISA Prezado(a) paciente,
Você foi selecionado(a) para participar de uma pesquisa por ser paciente do ambulatório de Hepatites do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas por ser portador do vírus da hepatite C.
O objetivo deste estudo é analisar a resposta do seu organismo a infecção por este vírus e as diferentes formas de apresentação desta doença. O conhecimento desses dados nos permitirá conhecer melhor a evolução da doença e orientar os portadores desse vírus.
Sua participação nesse estudo é completamente voluntária.
Caso concorde em participar da pesquisa, precisaremos usar uma única amostra de sangue (5mL) colhida em uma veia do seu braço por um profissional treinado. O sangue colhido será usado exclusivamente para os exames propostos nesta pesquisa. Iremos também consultar os dados de seu prontuário e você responderá a um questionário durante a entrevista médica.
Faremos o máximo para minimizar os riscos e desconfortos desconfortos (dor e manchas arro- xeadas no local da punção). Todos os dados coletados são sigilosos. Você poderá tirar as dúvidas a respeito desse estudo em qualquer momento no decorrer da pesquisa. Os dados encontrados no estudo serão informados para você durante o estudo.
Caso você não queira participar do estudo, sinta-se livre para fazê-lo, sem nenhum prejuízo para você.
Se você necessitar de mais esclarecimentos a respeito desta pesquisa, por favor, entre em con- tato com o Dr. Kátia Barbosa pelo telefone (031) 3248-9820. Caso tenha dúvidas sobre o aspecto ético ou o andamento da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em pesquisa da UFMG.
Eu, ____________________________________, concordo em participar do estudo. _______________________________________________ ( __ __ __ )
Paciente
_______________________________________________ Pesquisador Responsável
Termo de consentimento para pacientes portadores de insuficiência renal crônica:
Avaliação De Parâmetros Fenotípicos Celulares de Leucócitos do
Sangue Periférico em Indivíduos Cronicamente Infectados pelo Ví-
rus da Hepatite C
Prezado(a) paciente,
Você foi convidado(a) para participar de uma pesquisa por ser portador de doença renal crôni- ca e não apresentar hepatite B ou C. O objetivo deste estudo é analisar a resposta dos pacientes com doença renal crônica e portadores da infecção pelo vírus da hepatite C e as diferentes formas de apre- sentação desta doença, comparando-os com indivíduos saudáveis. O conhecimento desses dados nos permitirá conhecer melhor a evolução da doença e orientar aos portadores desse vírus.
Sua participação nesse estudo é completamente voluntária.
Caso concorde em participar da pesquisa, precisaremos usar uma única amostra de sangue (5 mL) colhida em uma veia do seu braço por um profissional treinado. O sangue colhido será usado exclusivamente para os exames propostos nesta pesquisa. Este exame não lhe traz riscos, o material utilizado será descartável e a coleta será realizada por um técnico que tem experiência na realização deste procedimento. Você deve apresentar todas as suas dúvidas à coordenadora deste projeto ou à equipe médica do ambulatório. Você poderá abandonar o projeto, em qualquer época, sem qualquer prejuízo pois a sua assistência médica está assegurada mesmo que não participe deste projeto.
Faremos o máximo para minimizar os riscos e desconfortos (dor e manchas arroxeadas no lo- cal da punção). Todos os dados coletados são sigilosos. Você poderá tirar as dúvidas a respeito desse estudo em qualquer momento no decorrer da pesquisa. Os dados encontrados no estudo serão infor- mados para você durante o estudo.
Caso você não queira participar do estudo, sinta-se livre para fazê-lo, sem nenhum prejuízo para você.
Se você necessitar de mais esclarecimentos a respeito desta pesquisa, por favor, entre em con- tato com o Dra. Kátia Barbosa pelo telefone (031) 3248-9820. Caso tenha dúvidas sobre o aspecto ético ou o andamento da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em pesquisa da UFMG, que a aprovou.
Eu, ____________________________________, concordo em participar do estudo. ______________________________________________ ( __ __ __ )
Paciente
_______________________________________________ Pesquisador Responsável