Al›nd›¤› Tarih: 13.05.2003 Kabul Tarihi: 02.09.2003
Yaz›flma Adresi: Dr. Emine Dervifl, Sar›göl Laleli Cad., No:3/5, Gaziosmanpafla-Istanbul, E-posta: eminedervis@hotmail.com
Do¤umsal Multipl Glomanjiyom:
Olgu Sunumu
Emine Dervifl* Gül Barut**, Sadullah Karun***
* SB Haseki E¤itim Hastanesi Dermatoloji*, Patoloji** ve Plastik ve Rekonstrüktif** Cerrahi Klinikleri Özet
Glomanjiyomlar kutanöz arteriyovenöz anastomozlar› çevreleyen, ›s› düzenleyici fonksiyonu olan nöromiyoar-teryel hücrelerden kaynaklanan selim tümörlerdir. Soliter ve multipl tipleri vard›r. Multipl glomanjiyomlar son derece nadirdir ve daha s›k görülen soliter glomus tümörleriyle klinik ve histolojik farkl›l›klar gösterirler. Bu yaz›da konjenital multipl glomanjiyomlu, 18 yafl›nda, bir bayan hasta sunulmufl ve glomanjiyomlara iliflkin literatür gözden geçirilmifltir.
Anahtar Kelimeler: Multip glomanjiyom, glomus tümörü, do¤umsal
Dervifl E, Barut G, Karun S. Do¤umsal multipl glomanjiyom: olgu sunumu. TÜRKDERM 2005; 39: 46-50. Summary
Glomangiomas are benign tumors arising from neuromyoarterial cells surrounding cutaneous arteriovenous anastomoses that serve as temperature regulators. They exist as solitary or multiple types. Multiple glomangi-omas are extremely rare and differ from the more common solitary glomus tumors in their clinical presentati-on and histological features. Here we present a 18-year-old female patient with cpresentati-ongenital multiple gloman-giomas and review the literature on glomangloman-giomas.
Key Words: Multiple glomangiomas, glomus tumor, congenital
Dervifl E, Barut G, Karun S. Congenital multiple glomangiomas: case reprt. TÜRKDERM 2005; 39: 46-50.
Olgu Bildirisi
Case Report
Karotid cisminin, glomus jugularenin ve va-gal cismin paragangliyomlar› yan›s›ra kutane glomanjiyomlar glomus tümörleri bafll›¤› al-t›nda incelenirler. Oysa, bu iki grup tümör orjinleri ve genetik özellikleriyle birbirinden farkl›d›r. Paragangliyomlar, APUD-amin pre-kürsor al›m-kullan›m ve dekarboksilasyon hücre sisteminden kaynaklan›rken, kutane glomanjiyomlar vücut ›s›s›n›n düzenlenme-sinde rolü olan derinin glomus cisimciklerin-den kaynaklan›r. Her iki tümör otozomal do-minant model kal›t›ml› bir aile çevresinde gö-rülebilir1
. Paragangliyomlarda kromozom 11’in uzun kolu üzerinde iki farkl› gen lokusu haritalanm›fl olmas›na ra¤men, kutane glo-manjiyomda genin 1 p 21-22. kromozoma lokalize oldu¤u saptanm›flt›r1,2
.
Bu yaz›da derinin glomus cisimciklerinden kaynak alan glomus tümörleri gözden ge-çirilmifl ve multipl glomanjiyomlu bir olgu sunulmufltur.
Olgu
Onsekiz yafl›nda, bayan hasta, sol gö¤-sünde daha fazla olmak üzere vücudunun de¤iflik yerlerinde bulunan mavi lekeler ne-deniyle klini¤imize baflvurdu. Sorgulama-s›nda sol gö¤üste ufak mavi bir lekenin do¤ufltan oldu¤u ö¤renildi. Sol gö¤üsteki leke 12-13 yafl›ndan itibaren büyümeye bafllam›fl ve ayn› dönemde vücudunun de-¤iflik yerlerinde gö¤üstekilere benzer mavi renkli yeni belirtiler ortaya ç›km›fl. Hastan›n özgeçmiflinde bir özellik yoktu. Annesi, ba-bas›, 3’ü k›z 2’si erkek olan 5 kardefli sa¤ ve sa¤l›kl› idi. Ailede akraba evlili¤i yoktu. Anne, baba, kardefller ve yak›n akrabala-r›nda olgumuzdaki belirtilere benzer deri bulgular› saptanmad›.
Hastan›n dermatolojik muayenesinde sol gö¤üste iç kadranda yaklafl›k 6x2 cm.’lik bir alanda grup oluflturan 10 adet,
bas-makla solmayan, yumuflak, mavi renkli,2-6mm. aras› de¤iflen çaplarda makül ve papüller gözlendi (fiekil 1). Ayr›ca yüzde sa¤ kafl üstünde 2mm. çapl›, sa¤ omuzda 0.5 cm.çapl›, sol kol iç yüzde 0.5 cm çapl›, kar›nda göbek alt›nda 3 mm.çapl›, sol uyluk iç yüz-de 3 mm. çapl›, sol kruris iç yüzyüz-de 0.5 cm. çapl› tek tek yerleflmifl toplam 6 adet mavi renkli, basmakla solmayan maküler ve papüler lezyonlar görüldü. Hasta lezyonlar›nda her zaman olmamakla birlikte zaman zaman hafif bir hassasiyet oldu¤unu, ancak hassasiyetin so¤uk, travma veya menstruasyonla iliflkisi olmad›¤›n› tan›mlad›. A¤r› yoktu. Saçl› deri, mukozalar ve t›rnaklarda patolojik bir bulgu saptan-mad›.
Gö¤üsteki, koldaki ve kruristeki lezyonlardan insiz-yonel biyopsi yap›ld›. Multipl lezyonlar›n biyopsilerin-den yap›lan kesitlerde, dermiste çok say›da, bas›k endotelle döfleli genifllemifl k›vr›nt›l› vasküler yap›lar izlendi. Endotel hücrelerinin çevresinde genellikle iki s›ra halinde kuboidal biçimde, uniform, veziküler nü-veli glomus hücreleri yer almaktayd›. Hücrelerde si-toplazma hafif eozinofilik özellikteydi. Mitoz ve ple-omorfizm saptanmad› (fiekil 2). Kesitlere uygulanan immunohistokimyasal incelemelerde bu hücrelerin alfa düz kas aktin ve vimentin pozitif oldu¤u, desmin ve S-100 negatif oldu¤u saptand› (fiekil 3). Bu bul-gularla hastam›za multipl glomanjiyom tan›s› kondu. Hemogram, rutin biokimya incelemeleri, koagülas-yon testleri (protrombin zaman›, protrombin
aktivite-si, INR, APTT, fibrinojen), tam idrar tahlili normaldi. Gaitada gizli kan saptanmad›. Meme ultrasonografi-sinde, sol gö¤üs iç kadranda deriye lokalize hafif ka-l›nlaflma d›fl›nda bir özellik yoktu. Akci¤er grafisi, ba-t›n ultrasonografisi ve bilateral alt ekstremite derin venöz sistem renkli doppler ultrasonografisinde bir özellik yoktu.
Gö¤üs bölgesindeki lezyonlar›n total eksizyonu için plastik cerrahi klini¤i ile konsültasyon yap›ld›. Hasta-n›n iste¤i ve onay› üzerine gö¤üs bölgesindeki lez-yon alan› total olarak eksize edilerek primer kapat›l-d›. Operasyondan 3 ay sonra sütur yerlerinde orta fliddette eritem vard›, hasta sonuçtan kozmetik ola-rak memnundu. Di¤er lezyonlara hasta istemedi¤i için herhangi bir tedavi girifliminde bulunulmad› ve takibe al›nd›.
fi
fiekil 1: Sol gö¤üs iç kadranda lokalize, grupe, mavi maküler ve papüler lezyonlar.
fiekil 3: Glomus hücrelerinde alfa düz kas aktin poziti-fli¤i (X400).
fiekil 2: Glomus hücreleriyle döfleli ektazik k›vr›nt›l› damar yap›lar› (HEX125).
Tart›flma
Glomus cismi tüm s›cak kanl› hayvanlar›n retiküler der-misinde bulunan ve ›s› de¤iflikli¤ine duyarl›, ›s› regülas-yon fonksiregülas-yonuyla iliflkili kutanöz arteriyovenöz anasto-mozlar› çevreleyen nöromiyoarteryel bir reseptördür. Özellikle parmak uçlar› ve t›rnak yataklar›nda daha yo-¤un bulunur. Histolojik olarak e¤ri bir anastomozla (Sucquet-Hoyer kanal›) ba¤lant›l› afferent arteriyol ve efferent venüllü bir flant sistemini içerir3. Glomus
tü-mörünün orjini hakk›nda ço¤unlu¤un görüflü Sucquet-Hoyer kanal olsada tümörün bazen dijital sinirler, ke-mik, mide, mediastan, rektum, mezenter, dil gibi nor-malde glomus cisimciklerinin bulunmad›¤› yerlerde ek-topik yerleflim göstermesi nedeniyle nöral krest, peri-sitler gibi di¤er olas›l›klarda d›fllanamamaktad›r3
. Deride glomus cisimlerinden kaynak alan glomus tü-mörleri çok nadirdir1,3
. Soliter veya multipl tipler ola-rak sporadik veya ailevi modelde görülürler1
. Tüm glomus tümörlerinin %10 kadar› multipl tiptir, %90’› soliter glomus tümörüdür1,4,5. Soliter glomus tümörleri
genellikle t›rnak yata¤›nda veya bir ekstremitede (ge-nellikle distal ekstremite) yerleflmifl morumsu, mavi-k›rm›z› renkte a¤r›l› sert nodüllerdir. Soliter glomus tümörleri Masson taraf›ndan 1924’te klasik semp-tomlar›n triad›yla tan›mlanm›flt›r (büyüklük oran› d›fl›na taflan ›st›rap verici a¤r›, lezyon yerine lokalize afl›r› hassasiyet, ›s› duyarl›l›¤›)3. A¤r›n›n temparatür, travma
ve bas›nç de¤iflmeleriyle tetiklenebilir olmas›, küçük boyuta ra¤men ekstremite a¤r›s› yapmas›, hafif do-kunmaya afl›r› hassasiyet göstermesi nedeniyle bu tümör subungual melanoma veya hemanjiyomdan kolayca ayr›l›r. Subungual soliter tümörler kad›nlarda s›kt›r ve ortalama 40 yafl civar›nda ortaya ç›kar. Di¤er yerlerdeki soliter tümörler eflit olarak her iki cinste ve daha erken yafllarda (ortalama: 25 yafl) görülür. Bu tümörlerde ailesel özellik bildirilmemektedir6,7.
Glomanjiyom terimini ilk kez 1935’de Bailey ileri sürmüfltür8
. Multipl familyal glomus tümörünün ilk ta-n›mlamas› ise 1936’da Tourain taraf›ndan yap›lm›fl-t›r3.Multipl glomus tümörleri (multipl glomanjiyom)
soliter glomus tümörlerinden daha yumuflak, daha bas›labilir, mavimsi renkte, genellikle 1-3mm çapl› küçük s›n›rl› makül ve papüller, bazen genifl nodüller veya birkaç cm. çapl› plaklar halinde görülür3,7.
Say›-lar› ortalama 10-20 adet olmakla beraber birkaç ta-neden 400 adede kadar lezyon say›lar›
bildirilmifl-tir1,3,5,7,9-11. Vücudun tek bir bölgesine k›s›tl› bölgesel,
dissemine ve plak benzeri olmak üzere 3 tipi tan›m-lanm›flt›r3,7. Belirgin olarak gövdede ve üst
ekstremi-telerde, nadir olarak saçl› deri, yüz ve genital bölge-de yerleflirler5,6,7
. Yüz yerleflimi nadir olmas›na ra¤-men yak›n zamanda fasyal glomanjiyomlu 7 olguluk bir seri bildirilmifltir12. Nadiren menstruasyon ve
ge-belikte a¤r›-hassasiyet tan›mlayanlar olsa da lezyon-lar genellikle asemptomatiktir3,5
. Multipl glomanji-yomlar erkeklerde daha s›kt›r, bafllang›ç yafl› do-¤umdan adolesana kadar de¤iflir. Az say›da olsa da 30 yafl üstünde bafllayan olgular bildirilmifltir3,7
. Kon-jenital olan çok az olgu bildirimi vard›r. Bunlar›n ço-¤u plak tipi olup vücutla büyür ve zaman içinde yeni lezyonlar ilave olur1,9,10,12-15.
Prolifere, nukleolü belirgin, uniform, berrak ve eozi-nofilik sitoplazmal› yuvarlak glomus hücrelerince çevrelenmifl tek tabaka düzlemifl endotel hücreleriy-le döfleli dallanan vaskühücreleriy-ler boflluklar glomus tümörü-nün tipik yap›s›n› oluflturur3. Soliter glomus tümörü
ile multipl glomanjiyomlar›n klinik farkl›l›klar›n›n yan›-s›ra histolojik farkl›l›klar› da vard›r. Soliter glomus tü-mörü iyi s›n›rlanm›fl olup, fibroz bir kapsülle çevre-lenmifltir, sinir fibrillerine sahip olabilir, vasküler en-dotelle döfleli boflluklar›n boyutu küçüktür. Endotel hücrelerinin periferindeki glomus hücreleri multipl tabakalar halindedir (2-3 tabakadan fazla) ve çok say›dad›r. Multipl glomanjiyomlarda lezyonlar kapsü-le de¤ildir, sinir fibrilkapsü-leri yoktur veya çok azd›r, eritro-sit içeren düzensiz genifllemifl büyük endotelyal boflluklar vard›r, periferdeki glomus hücreleri daha az say›da olup en fazla 1-3 hücre tabakas› kal›nl›¤›n-dad›r, bazen o kadar az olur ki hemanjiyomlardan güçlükle ayr›l›r1,5,7.
Olgumuzun multipl lezyonlar›ndan yap›lan biyopsile-rin de¤erlendirilmesi tipik multipl glomanjiyom histo-patolojisi göstermifltir.
‹mmunohistokimyasal incelemelerde glomus hücre-leri alfa düz kas aktin ve vimentin taraf›ndan pozitif boyanma gösterirler. Glomus tümörlerinde kas belir-leyicisi olan desminle de zaman zaman boyanma görülebilir. Glomus tümörü flüphelenilen olgularda bu üç boyaman›n yap›lmas› önerilmektedir1,3.
Olgu-muzda tipik glomanjiyomlarda beklendi¤i gibi güçlü alfa düz kas aktin ve vimentin pozitifli¤i ile desmin negatifli¤i vard›.
Soliter ve multipl lezyonlar›n ultrastrüktürel çal›flma-lar›nda glomus hücrelerinin düz kaslara ait baz› özel-likleri( sitoplazmik miyofilamentler, yo¤un cisimcikler, subplasmalemmal plaklar, bazal lamina ve belirgin pinositoz) gösterdi¤i saptanm›flt›r. Bu nedenle bafl-lang›çta perisit olarak düflünülsede günümüzde ço-¤u yazar glomus hücrelerini modifiye düz kas hücre-si olarak kabul etmektedir8. ‹mmünohistokimyasal
in-celemelerde glomus hücrelerinin BMA 120 ve anti-von Willenbrand faktör gibi endotel belirleyicilerle boyanmamas›da bu fikri desteklemektedir3.
Multipl glomus tümörleri Happle ve König taraf›ndan tip 2, segmental tutulum gösteren otozomal domi-nant deri hastal›klar› listesine ilave edilmifltir9.
Otozo-mal dominant deri hastal›klar›nda tip 1 segmental tutulum nonmozaik fenotiple uyumlu, segmental yer-leflimli linear veya yama tarz› lezyonlar› tan›mlar, dif-fuz lezyonlar yoktur. Tip 2 tutulumda bant veya yama tarz› lezyonlar›n segmental yerleflimi yan› s›ra benzer özellikte daha hafif lezyonlar›n diffuz da¤›l›m› görülür, tip 1’e göre daha a¤›r seyirlidir. Otozomal dominant kal›t›m tip 2 segmental tutulum düflünülen olgular›n bir k›sm›nda aile hikayesinin bulunmad›¤›
görülmüfl-tür9,10,14. Bizim olgumuzda da sol gö¤üste do¤umsal
segmental bir yerleflim olmas› ve zaman içinde vü-cudun di¤er k›s›mlar›nda benzer yeni lezyonlar›n or-taya ç›kmas› nedeniyle di¤er olgularda da oldu¤u gi-bi moleküler çal›flmalarla desteklenmesede bu yerle-flim modelinin tip 2 segmental tutulumla uyumlu ola-bilece¤ini düflündük.
Multipl glomus tümörleri mavi nevuslar ve bafll›ca blue rubber bleb nevus (BRBN) olmak üzere venöz malformasyonlardan ayr›lmal›d›r. Venöz malformas-yonlarda derideki lezyonlar bas›nca hassas olup ko-layca çökerler. Oysa glomanjiyomlar bas›nca daha dirençlidir, travmayla çökmeleri ve renk de¤ifltirme-leri daha az görülür, daha lobule, kald›r›m tafl› görü-nümünde ve daha koyu mavi renklidirler. En s›k ka-r›flt›¤› BRBN’de deri yan›s›ra bafll›ca gastrointestinal sistem (GIS) olmak üzere iç organlarda multipl ka-vernöz hemanjiyomlar vard›r. Bu hastalarda GIS tu-tulumuna ba¤l› rektal kanama ve anemi bulunabilir. BRBN veya di¤er venöz malformasyonlar›n histoloji-sinde ince endotel tabakas›yla örtülü kavernöz dilate vasküler boflluklar› ince veya kal›n fibroz bir dokunun çevreledi¤i görülür. Glomus hücrelerinin görülme-mesi kesin ay›r›m› sa¤lar3,5,12. Venografi ve MRI
glo-mus tümörleri ile venöz malformasyonlar›n ay›r›c› ta-n›s›n› yapmada pek de¤erli bulunmam›flt›r12
.
Multipl kutane glomanjiyomlar genellikle internal tü-mörlerle birlikte de¤ildir. Ancak literatürde kutanöz tutulum olmaks›z›n mide, akci¤er, kemikte visseral yerleflimli glomus tümörleri bildirilmifltir3,5. Nadiren
arteriyovenöz fistüller, parmak eklemlerinde nodüler lezyonlar, brakiyodaktili, MEN II (multipl endokrin ne-oplaziler) ile birlikte olabilirler3
. Mc Evoy ve arkadafl-lar› multipl glomus tümörlü olguarkadafl-lar›nda trombosito-peni bildirmifllerdir. Lezyon say›s› 400’den fazla olan bu olguda trombositopeniye kavernöz hemanjiyom-larda da görülebildi¤i gibi trombosit y›k›m›n›n sebep olabilece¤i düflünülmüfltür11. Multipl glomanjiyomlu
hastalarda koagülasyon bozukluklar› gibi olas› birlik-telikler araflt›r›lmal›d›r. Ancak klinikte görünmeyen lezyonlar› tespit etmek amac›yla anjiyografi, venog-rafi, pletismografi ve termografi gibi tetkiklerin yap›l-mas› de¤ersiz bulunmufltur. Ekstremiteye lokalize lezyonlarda ekstremitede atrofi gibi ilave klinik bul-gular varsa damarsal anomali araflt›rmas› önerilmek-tedir3,4. Olgumuzun sistem taramalar›nda patolojik
herhangi bir bulgu saptanmam›flt›r.
Zamanla gerileme göstermeyen multipl glomanji-yomlarda kozmetik nedenlerle veya semptomlar›n ra-hatlat›lmas› için tedavi istenebilir. En etkili tedavi yöntemi lezyonlar›n cerrahi ç›kar›lmas›d›r16. Derin
in-filtratif lezyonlarda yetersiz eksizyon, genifl lezyonlar-da flekil bozucu skarlar nedeniyle telezyonlar-davi her zaman baflar›yla sonuçlanmayabilir. Bizim hastam›zda gö-¤üsteki lezyonlar cerrahi giriflime imkan verdi¤i için total eksizyonla baflar›l› bir sonuç elde edilebilmifltir. Lezyonlar›n yerleflimi ve yayg›nl›¤›n›n cerrahiye im-kan vermedi¤i durumlarda di¤er tedavi seçenekleri düflünülmelidir. % 23.4 sodyumklorür, %33 sodyum tetradekolesil sülfat ile skleroterapi, karbondioksit ve argon laser tedavileri yan›s›ra elektron ›fl›n tedavisi ile baflar›l› sonuçlar›n bildirildi¤i çal›flmalar bulun-maktad›r17-20.
Kaynaklar
1. Blume- Peytavi U, Adler YD, Geilen CC, Ahmad W, Christiano A, Goerdt S, Orfanos CE: Multiple familial cutaneous glomangioma: a pedigree of 4 generations and critical analysis of histologic and genetic differen-ces of glomus tumors. J Am Acad Dermatol 2000;42:633-639.
2. Boon LM, Brouillard P, Irrthum A, Karttunen L, Warman ML, Rudolph R, et al: A gene for inherited cutaneous ve-nous anomalies (glomangiomas) localizes to chromoso-me 1 p 21-22. Am J Hum Genet 1999;65:125-133. 3. Iqbal A, Cormack GC, Seerri G: Hereditary multiple
glo-mangiomas. Br J Plast Surg 1998;51:32-37.
4. Goodman T, Abele DC: Multiple glomus tumors. A clini-cal and electron microscopic study. Arch Dermatol 1971;103:11-23.
5. Parsons ME, Russo G, Fucich L, Millikan LE, Kim R: Multiple glomus tumors. Int J Dermatol 1997;36:894-900.
6. Moor EV, Goldberg I, Westreich M: Multiple glomus tu-mor: a case report and rewiev of the literature. Ann Plast Surg 1999;43:436-438.
7. Moss T, Don PC, Weinberg JM, White SM, Kaufmann M, Szianiawski W: Congenital multiple annular glomus tumors. Acta Derm Venereol 1998;78(2):154-155. 8. Monteagudo C, Carda C, Llombart-Bosch A, Calduch L,
Jorda E: Multiple glomangiomyoma versus glomangioma conceptual and ultrastructural observations. Am J Der-matopathol 2000;22:371-373.
9. Happle R, König A: Type 2 segmental manifestation of multiple glomus tumors: a review and reclassification of 5 case reports. Dermatology 1999;198:270-272. 10. Florez A, Peteiro C, Sanchez-Aguilar D,
Fernandez-Re-dondo V, Pereiro Ferreiros M, Toribio J: Three cases of type 2 segmental manifestation of multiple glomus tu-mors: association with linear multiple trichilemmal cysts in a patient. Dermatology 2000;200:75-77.
11. Mc Evoy BF, Waldman PM, Tye MJ: Multiple
hamarto-matous glomus tumors of the skin. Arch Dermatol 1971;104:188-191.
12. Mounayer C, Wassef M, Enjolras O, Boukobza M, Mulli-ken JB: Facial glomangiomas: Large facial venous mal-formations with glomus cells. J Am Acad Dermatol 2001;45:239-245.
13. Landthaler M, Braun-Falco O, Eckert F, Stolz W, Dorn M, Wolff HH: Congenital multiple plaquelike glomus tu-mors. Arch Dermatol 1990;126:1203-1207.
14. Pena-Penabad C, Garcia-Silva J, del Pozo J, Yebra-Pi-mentel MT, Fonseca E, Cuevas J, Contreras F: Two ca-ses of segmental multiple glomangiomas in a family:type 1 or type 2 segmental manifestation? Dermatology 2000;201:65-67.
15. Yoon TY, Lee HT, Chang SH: Giant congenital multiple patch-like glomus tumors. J Am Acad Dermatol 1999;40:826-828.
16. Beasley SW, Mel J. Chow CW, et al: Hereditary multip-le glomus tumors. Arch Dis Child 1986;61:801-802. 17. Siegle RJ, Spencer DM, Davis LS: Hypertonic saline
destruction of multiple glomus tumors. J Dermatol Surg Oncol 1994:20:347-348.
18. Gould EP: Sclerotherapy for multipl glomangiomata. J Dermatol Surg Oncol 1991;17:351-352.
19. Barnes L, Estes SA: Laser treatment of hereditary mul-tiple glomus tumors. J Dermatol Surg Oncol 1986;12:912-915.
20. Nishimoto K, Nishimoto M, Yamamoto S, et al: Multiple glomus tumors:successful treatment with electron beam irradiation. Br J Dermatol 1990;123:657-661.
