A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 02.01.2001 - KKaabbuull TTaarriihh:: 09.07.2001 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Evren Sar›fak›o¤lu, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, 12. Sok, No: 7/6, 06490, Bahçelievler/ Ankara, Tel: (0312) 2120434-191, Fax: (0312) 2127572, E.posta: [email protected]
Akut jeneralize ekzantematöz püstülozis (AGEP) ilk kez 1980 y›l›nda tan›mlanm›fl1 ve günümüze kadar "püstüler ilaç erüpsiyo-nu", "toksik püstüloderma" gibi farkl› isimler alt›nda s›n›fland›r›lm›flt›r2-6. AGEP, eritemli bir zeminde ortaya ç›kan, foliküler yerleflimli olmayan çok say›da steril püstüllerle karak-terizedir1,2,7-9
. Etyolojisinde ilaçlar, özellikle β-laktam grubu antibiyotikler ilk s›rada yer almaktad›r1,2,6,10. Çok çeflitli klinik görünüm-lere yol açan ilaç reaksiyonlar›ndan biri ola-rak kabul edilmeye bafllanan AGEP, püstü-ler dermatozlar›n ay›r›c› tan›s›nda mutlaka akla gelmesi gereken bir hastal›kt›r. Olgu Sunumu
Yirmidört yafl›nda erkek hasta, 2 gün önce vücudunda ortaya ç›kan k›rm›z› renkli, ka-fl›nt›l› döküntüler nedeni ile baflvurdu. Üç gün önce difl çekimi için profilaktik olarak
2 gün süreyle benzatin-fenoksimetil penisi-lin (2x1.000.000 IU, p.o) kulland›¤› ö¤renil-di. Hasta karaci¤er kist hidatik hastal›¤› ne-deniyle 1 ayd›r sistemik albendazol tedavi-si de almaktayd›. Kronik böbrek yetmezli¤i olan hastan›n kendisinde ve ailesinde psö-riazis ya da ilaç döküntüsü öyküsü yoktu. Dermatolojik muayenede, gövde ve bacak-lar›n üst k›s›mbacak-lar›nda yayg›n eritemli zemin üzerinde, çok say›da, 3-4 mm çap›nda pa-püler ve püstüler lezyonlar izlendi (fiekil 1a ve b). Mukozal tutulum saptanmad›. Atefli olmayan hastan›n periferik kan tablosunda, lökositoz (11.700/mm3), eritrosit sedimen-tasyon h›z›nda art›fl (66 mm/saat) ve CRP de¤erinde yükselme (45mg/dl) oldu¤u gö-rüldü. Total eozinofil say›s› normaldi. Püs-tülden yap›lan yaymalar›n KOH ile incele-mesi ve Gram boyamas› sonucunda man-tar hifleri veya bakteri görülmedi, kültürler-de üreme olmad›. Püstüler lezyondan
al›-Penisiline Ba¤l› Olarak Geliflen Akut Jeneralize
Ekzantematöz Püstülozis: Olgu Sunumu
Evren Sar›fak›o¤lu, Tülin Güleç, Deniz Seçkin
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›
Özet
Akut jeneralize ekzantematöz püstülozis yak›n zamanda tan›mlanm›fl, nadir görülen püstüler bir dermatozdur. Etyopatogenezinde bafll›ca antibiyotikler olmak üzere ilaçlar, virüsler, civaya maruz kalma ve besin zehirlenmesi suçlanmaktad›r. Klinik bulgular, akut bafllang›ç gösteren, yayg›n eritemli bir zeminde ortaya ç›kan, foliküler yerle-flimli olmayan, çok say›da, steril, yüzeyel püstüllerle karakterizedir. Atefl ve lökositozun s›kl›kla efllik etti¤i bu dramatik tabloda k›sa sürede spontan düzelme olmas› tipiktir.
Burada, oral penisilin tedavisi sonras›nda akut jeneralize ekzantematöz püstülozis geliflen 24 yafl›nda bir erkek hasta sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Akut jeneralize ekzantematöz püstülozis, penisilin, püstüler psöriazis.
Sar›fak›o¤lu E, Güleç T, Seçkin D. Penisiline ba¤l› olarak geliflen akut jeneralize ekzantematöz püstülozis: olgu sunumu. TÜRKDERM 2002; 36: 213-216.
Summary
Acute generalized exanthematous pustulosis is a rare pustular dermatosis that has been recently described. Drugs mainly antibiotics, viruses, contact with mercury and food poisoning have been implicated in the etiopat-hogenesis of this disorder. The clinical manifestations are characterized by the acute onset of numerous, non-follicular, sterile, superficial pustules located on widespread erythema. Fever and leukocytosis may frequently accompany this dramatic situation where rapid spontaneous recovery is typical.
Herein, we present a 24-year-old male patient who had acute generalized exanthematous pustulosis after peni-cilline treatment.
Key Words: Acute generalized exanthematous pustulosis, penicilline, pustular psoriasis.
Sar›fak›o¤lu E, Güleç T, Seçkin D. Acute generalized exanthematous pustulosis induced by penicilline: case report. TÜRKDERM 2002; 36: 213-216.
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
nan punch biyopsinin histopatolojik incelemesinde ge-nifl bir alanda subkorneal püstül oluflumu, nadir fokal keratinosit nekrozu, üst dermiste nötrofil lökositleri içe-ren, eozinofil lökositten zengin perivasküler infiltrasyon izlendi (fiekil 2 ve 3). Kafl›nt›s› için oral hidroksizin bafllanan hastan›n lezyonlar› 1 hafta içinde desku-amasyon göstererek tamamen geriledi.
Tart›flma
Akut jeneralize ekzantematöz püstülozis terimi ilk kez 1980 y›l›nda Beylot ve arkadafllar›1
taraf›ndan jeneralize püstüler psöriazise (JPP) çok benzeyen püstüler bir ilaç erüpsiyonunu tan›mlamak için kullan›lm›flt›r. Hastal›-¤›n karakteristik özellikleri, Roujeau ve arkadafllar›2
tara-T Ü R K D E R M
2002; 36: (3)
R
Reessiimm 22:: SSuubbkkoorrnneeaall ppüüssttüüll oolluuflfluummuu.. ((HHEE xx 4466))
R
Reessiimm 33::ÜÜsstt ddeerrmmiissttee nnööttrrooffiill llöökkoossiittlleerrii ddee iiççeerreenn,, eeoozziinnooffiill llöökkoossiitttteenn zzeennggiinn ppeerriivvaasskküülleerr iinnffiillttrraassyyoonn.. ((HHEE xx 446600)) R
f›ndan 1991 y›l›nda yay›nlanan 63 olguyu kapsayan bir çal›flma sonras›nda belirlenmifltir (Tablo I). Patogenezi halen iyi bilinmemektedir. Baz› araflt›rmac›lar AGEP'in psöriatik bir zeminde oluflan spesifik bir reaksiyon oldu-¤unu ileri sürerken2, di¤erleri bunun bir ilac›n veya en-feksiyonun neden oldu¤u antijen-antikor kompleksinin, kompleman sistemini aktive etmesiyle ortaya ç›kt›¤›n› düflünmektedirler. Direkt immünfloresan tetkiki yap›ld›-¤›nda damar duvar›nda C3 ve bazen de IgM depolan-mas›n›n görülmesi, olay›n bir afl›r› duyarl›l›k reaksiyonu (Tip III Arthus fenomeni) oldu¤unu desteklemektedir1
. Ancak hastalar›n ço¤unda flüpheli ilac›n topikal formuy-la uyguformuy-lanan yama testlerinin pozitif reaksiyon vermesi tip IV geç tip afl›r› duyarl›l›k reaksiyonun da hastal›¤›n patogenezinde rol oynad›¤›n› düflündürmektedir9,11. Et-yolojisinde, özellikle β-laktam1,2,6,10,12
ve makrolid grubu antibiyotikler1,2,12olmak üzere ilaçlar ilk s›rada yer almak-tad›r (Tablo II). Enteroviral enfeksiyonlar2,13,14
, besin ze-hirlenmesi5, kortikosteroid enjeksiyonu9, kemoterapi15, civa ile temas2,16
ve PUVA17
tedavisi sonras›nda da AGEP geliflti¤i bildirilmifltir. Klinikte püstüler lezyonlara vezikülobüllöz, hedef benzeri, purpurik lezyonlar ve mu-kozal tutulum da efllik edebilir2,7,9,15,18
.
AGEP'in histopatolojik olarak, vaskülitle birliktelik gös-teren ve göstermeyen olmak üzere 2 subtipi vard›r. Hastalar›n ço¤unda, subkorneal veya intraepidermal spongioform püstül oluflumu, papiller dermiste fliddetli ödem ve vaskülit olmaks›z›n perivasküler mikst tipte
il-tihabi hücre infiltrasyonu izlenirken baz› olgularda löko-sitoklastik vaskülit de görülebilmektedir2,7,9,19
.
Tan›, hastan›n öyküsü ve klinik görünümle konur, histo-patolojik bulgular tan›y› destekler. Hastal›¤›n ortaya ç›k-mas›nda ilaçlar›n suçland›¤› olgularda, ilac›n standart topikal preparatlar›yla veya sistemik formundan uygun flekilde haz›rlanan topikal formu ile yama testi yap›labilir. Olgular›n %50'sinden fazlas›nda pozitif sonuç elde edi-lebilmektedir. Pozitif reaksiyonlarda klinik ve histolojik olarak benzer püstüler lezyonlar ortaya ç›kar18
. Hastal›-¤›n ay›r›c› tan›s›nda püstüler nekrotizan anjiit, intraepi-dermal IgA püstülozisi, püstüler eritema multiforme, subkorneal püstüler dermatoz, impetigo herpetiformis, toksik flok sendromu, stafilokoksik hafllanm›fl deri send-romu ve özellikle JPP düflünülmelidir12,20
. Aktif psöriazis'i olan ya da psöriazise genetik yatk›nl›¤› olan kiflilerde de s›k görülebilen2,13
AGEP’i JPP'den ay›rt edilebilmek çok zordur. Her iki hastal›kta da benzer püstüler lezyonlar iz-lenir, ancak AGEP' te ek olarak vezikül, bül, purpura tar-z›nda farkl› lezyonlar da görülebilir. Histopatolojik ince-lemede benzer intraepidermal veya subkorneal spongi-oform püstüller saptan›r. Papiller dermiste yayg›n ödem, vaskülit, perivasküler eozinofil infiltrasyonu ve/veya fokal keratinosit nekrozu olmas› AGEP lehine kabul edilirken, epidermiste düzenli akantoz varl›¤› ise psöriazisi des-tekler. Lökositoz ve s›kl›kla eozinofilinin efllik etti¤i AGEP'te, atefl ve püstüler lezyonlar JPP'e göre çok da-ha k›sa sürede ve spontan olarak geriler2,7,18.
T Ü R K D E R M
2002; 36: (3)T
Taabblloo II:: AAkkuutt jjeenneerraalliizzee eekkzzaanntteemmaattöözz ppüüssttüülloozziissiinn kkaarraakktteerriissttiikk öözzeelllliikklleerrii22,,88,,99..
•Yayg›n eritemli zeminde çok say›da, küçük çapl› (< 5mm), foliküler yerleflimli olmayan steril püstüller, bazen purpura ve hedef benzeri lezyonlar
•Patolojik incelemede intraepidermal veya subkorneal püstüllerin afla¤›da say›lan özelliklerden bir veya birden fazlas› ile birlikte görülmesi: dermal ödem, vaskülit, perivasküler eozinofil veya fokal keratinosit nekrozu
•‹laç kesildikten sonra 15 gün içinde döküntülerin kaybolmas›
•Atefl (>38oC )
• Nötrofili ( 7x109/L' den yüksek)
T
Taabblloo IIII:: AAkkuutt jjeenneerraalliizzee eekkzzaanntteemmaattöözz ppüüssttüülloozziissttee eettkkeenn oollaann iillaaççllaarr 2,,727,,1111,,1144,,1188,,2200,,2211 • β-laktam antibiyotikler: penisilinler (amoksisilin, ampisilin),
sefalosporinler (sefaklor, sefazolin, sefuroksim,sefaleksin,sefradin)
•Siklinler: doksisiklin
•Makrolid antibiyotikler: azitromisin, eritromisin
•Sülfonamidler: trimetoprim, sülfasalazin
•Kinolonlar: siprofloksasin, norfloksasin, ofloksasin
•Di¤er antibiyotikler: kloramfenikol, izoniazid, streptomisin, vankomisin
•Oral antifungaller: itrakonazol, terbinafin, nistatin
•Antikonvülzanlar: karbamazepin, fenitoin
•Kalsiyum kanal blokörleri: diltiazem, nifedipin
• Di¤er ilaçlar: asetaminofen, parasetamol, allopürinol, diklofenak, disülfiram, enalapril, furosemid, hidroksiklorokin, civa, metronidazol, kinidin, asetazolamid, amoksapin, ko-trimoksazol, diafenilsulfon, bufexamac, buphenine, carbutamide, si-metidin, clobazam, josamycine, pipemidic acid, pristinamycin, roxithromycin, spiramycin, nadoxolol, piperazin, pirimeta-min, sulbutiapirimeta-min, krominyum pikolinat
Tedavi genellikle semptomlara yönelik olarak yap›lmakta-d›r. Etken olan ilaç hemen kesilerek, lezyonlar›n yayg›nl›-¤›na ve hastan›n genel durumuna göre sistemik antihis-taminikler ve/veya kortikosteroidler kullan›labilmektedir. Hastam›za AGEP tan›s› ilaç öyküsünün bulunmas›, ti-pik klinik ve histopatolojik bulgular›n varl›¤› nedeni ile kondu. Bir ayd›r sistemik albendazol tedavisi alan has-tan›n döküntülerinin penisilin al›n›m›n› izleyen 2 gün içinde ortaya ç›kmas› AGEP'in penisiline ikincil olarak geliflti¤ini düflündürdü. Riskli olabilece¤i için hastaya tekrar penisilin verilerek provokasyon testi yap›lmas› uygun görülmedi. Penisilinin standart topikal bir prepa-rat› olmad›¤› için yama testi yap›lamad›. Penisilin kesil-dikten sonra döküntülerin bir hafta gibi k›sa bir süre içinde gerilemesi de AGEP tan›s›n› destekledi.
Akut jeneralize ekzantematöz püstülozis nadir görülen selim bir hastal›kt›r. Etkilenen hastalar›n kendileri ve/veya ailelerinde psöriazis öyküsü s›kl›kla bulunmas›-na ra¤men, AGEP klinik ve histopatolojik olarak JP-P'ten farkl› bir hastal›k olarak kabul edilmektedir. AGEP'li hastalar›n psöriazise yönelik agresif bir tedavi almalar›n› önlemek için bu ilaç reaksiyonunu JPP'ten ay›rt etmek çok önemlidir.
Kaynaklar
1. Beylot C, Bioulac P, Doutre MS: Acute generalized exanthe-matic pustuloses. Ann Dermatol Venereol 1980; 107: 37-48. 2. Roujeau JC, Bioulac-Sage P, Bourseau C, et al: Acute
genera-lized exanthematous pustulosis. Arch Dermatol 1991; 127: 1333-1338.
3. Straughton RCD, Rowland Payne CME, Harper JI, et al: Toxic pustuloderma: a new entity. J R Soc Med 1984; 77: 6-8 4. Commens CA, Fischer GO: Toxic pustuloderma following
car-bamazepine therapy. Arch Dermatol 1988; 124:178-179. 5. Rustin MHA, Robinson TWE, Dowd PH: Toxic pustuloderma:
a self-limiting eruption. Br J Dermatol 1990; 123:119-124.
6. Ogoshi M, Yamada Y, Tani M: Acute generalized exanthematic pustulosis induced by cefaclor and acetazolamide. Dermato-logy 1992; 184:142-144.
7. De Coninck AL, Van Strubarq AS, Pipeleers-Marichal MA, et al: Acute generalized exanthematous pustulosis induced by paracetamol. Dermatology 1996; 193: 338-341.
8. Haro-Gabaldón V, Sánchez-Sánchez Vizcaino J, Ruiz-Avila P, et al: Acute generalized exanthematous pustulosis with cyto-megalovirus infection. Int J Dermatol 1996; 35: 735-737. 9. Demitsu T, Kosuge A, Yamada T, et al: Acute generalized
exanthematous pustulosis induced by dexamethasone injecti-on. Dermatology 1996; 193:56-58.
10. Escallier F, Dalac S, Foucher JL, et al: Acute generalized exanthematic pustulosis imputability of imipenem. Ann Derma-tol Venereol 1989; 116: 407-409.
11. Young PC, Turiansky GW, Bonner MW,et al: Acute generali-zed exanthematous pustulosis induced by chromium picolina-te. J Am Acad Dermatol 1999; 41:820-823.
12. Moreau A, Dompmartin A: Drug-induced acute generalized exanthematous pustulosis with positive patch test. Int J Derma-tol 1995; 34: 263-266.
13. Rouchouse B, Bonnefoy M, Pallot B, et al: Acute generalized exanthematous pustular dermatitis and viral infection. Dermato-logica 1986; 173: 180-184.
14. Watsky KL: Acute generalized exanthematous pustulosis indu-ced by metronidazole: the role of patch testing. Arch Dermatol 1999; 135: 93-94.
15. Valks R, Fraga J, Muñoz E, et al: Acute generalized exanthema-tous pustulosis in patients receiving high-dose chemotherapy. Arch Dermatol 1999; 135: 1418-1420.
16. Bolzinger T, Ducombs G, Labreze C, et al : Acute generalized exanthematous pustulosis in a child and epicutaneous tests with mercurials. Ann Dermatol Venereol 1993; 120: 223-225. 17. Yip J, Sheedan-Dare R, Cotteril J: Toxic pustuloderma due to
PUVA treatment. Br Med J 1991; 125: 401-402.
18. Beylot C, Doutre MS, Beylot-Barry M: Acute generalized exanthematous pustulosis. Semin Cutan Med Surg 1996; 15: 244-249.
19. Spencer JM, Silvers DN, Grossman ME: Pustular eruption af-ter drug exposure: is it pustular psoriasis or a pustular drug eruption? Br J Dermatol 1994; 130: 514-519.
20. Küchler A, Hamm H, Weidenthaler-Barth B, et al: Acute gene-ralized exanthematous pustulosis follwing oral nystatin therapy: a report of three cases. Br J Dermatol 1997; 137: 808-811. 21. Trüeb RM, Burg G: Acute generalized exanthematous
pustulo-sis due to doxycycline. Dermatology 1993; 186: 75-78.
