Baflar›l› Stent Uygulan›lmas›ndan Sonra Yükselen Kreatin
Kinaz Enzim Düzeylerinin Geç Klinik Sonuçlara Etkisi
Günümüzde, aterosklerotik koroner arter hastal›¤›-n›n giriflimsel tedavisinde en s›k stent implantasyonu uy-gulan›r ve bu oran %60-80 aras›nda de¤iflir (1). Perkü-tan koroner giriflimlerde (PKG), stent uygulamas›n›n, balon anjiyoplasti uygulamas›na göre erken ya da geç klinik sonuçlar üzerine etkisi daha anlaml›d›r (2-3). Der-ginin bu say›s›nda yay›nlanan Babal›k ve ark.n›n yapt›¤› çal›flmada (4) “Baflar›l› Stent ‹mplantasyonu Sonras› Se-rum Kreatin Kinaz ve Anjiyografik Belirleyicileri: Uzun Dönem Hedef Lezyona Tekrar Giriflim Gere¤i Üzerine Etkisi” araflt›r›lm›flt›r. Baflar›l› stent uygulan›lan hastalar›n kay›tlar›; retrospektif olarak incelenmifltir. Baflar›l› olarak yap›lan bu çal›flman›n baz› k›s›tlay›c› yönleri vard›r.
Perkütan koroner giriflim sonras› kreatin kinaz (KK) ve KK’›n miyokardial bant (KK-MB) izoenziminde yük-selme %5-30 oran›nda görülür (5). Perkütan koroner giriflim sonras› KK ve MB izoenzimindeki yükselmeler, hafif-orta derece-de (normal da¤›l›m›n 5 kat› kadar) ola-bilir (6). Baflar›l› stent uygulan›lmas›ndan sonra KK en-ziminin ve KK-MB izoenen-ziminin yükselmesi ya miyokard nekrozu (distal emboli, yan dal t›kanmas›, reperfüzyon hasar›) ya da fliddetli iskemiye ba¤l› olabilir. Deney hay-vanlar›nda yap›lan bir çal›flmada, KK enzim düzeyinin yüksekli¤i ile infarktüsün geniflli¤i aras›nda paralellik ol-du¤u gösterilmifltir.
Bu çal›flmada KK enzimi ve KK-MB izoenzimin dü-zeyleri normal de¤erlerin 2 kat› ve üzeri al›nm›flt›r ve yükselmenin derecesi bildirilmemifltir (hafif-orta, yük-sek). Yap›lan bir çal›flmada, baflar›l› stent implantasyo-nundan sonra KK-MB izoenzimindeki yükselmeler hafif-orta (normal de¤erin 5 kat› kadar) ve yüksek (normal de¤erin 5 kat›ndan fazla) olarak al›nmaktad›r. Kreatin kinaz -MB izoenzim düzeyleri yüksek olan grupta, KK-MB izoenzim düzeyleri hafif-orta yüksek olan gruba gö-re iskemi tekrar›, pulmoner ödem ve geç mortalite da-ha fazla görülmüfltür. ‹laveten KK-MB izoenzim düzey-leri hafif-orta olan grup ile KK-MB izoenzim düzeydüzey-leri normal olan grubun karfl›laflt›r›lmas›nda majör kardiyak
olaylar ve geç mortalite bak›m›ndan fark bulunamam›fl-t›r (6). Yap›lan bir çal›flmada da PKG’ den sonra KK-MB izoenzim düzeylerinin yüksek olmas› uzun süreli yaflam üzerine olumsuz etkilerinin oldu¤unu göstermifltir (5).
Perkütan koroner giriflim sonras› erken devredeki KK-MB izoenzim düzeyleri yüksek olanlarda; olmayan-lara göre subakut stent t›kanmas›, iskemi tekrar›, kate-terizasyon gereksinimi, lezyonlu artere balon anjiyop-lasti ifllemi fazla iken, geç dönemde de ölüm, miyokard infarktüsü, koroner baypas ifllemi ve balon anjiyoplasti uygulan›lmas› daha fazla idi (6). Bu çal›flmada da kardi-yak enzim yükselmesi ile geç devrede yap›lan revaskü-larizasyon ifllemi aras›nda anlaml› bir iliflkinin oldu¤u vurgulanm›flt›r (4).
Perkütan koroner giriflimden sonra elektrokardiyog-rafik (EKG) de¤ifliklikleri ile gö¤üs a¤r›s› birlikte buluna-bilir. Özellikle KK-MB izoenzim düzeylerindeki yüksel-meler gö¤üs a¤r›s› olanlarda daha s›k görülür.
Gö¤üs a¤r›s›, sol ön inen koroner arterin giriflimsel tedavisinde daha s›k görülür. Stent ifllemi uygulanan bu hastalara, geç dönemde daha fazla revaskülarizas-yon ifllemi uygulan›lm›flt›r (8). Perkütan koroner giriflim-den sonra Q dalgal› miyokard infarktüsü görülme ora-n›, Q dalgas›z miyokard infarktüsü görülme oran›na gö-re daha azd›r; PKG ifllemi yap›lan, klinik ve anjiyografik olarak risk tafl›yan hastalara, glikoprotein IIb/IIIa resep-tör antagonistlerinin verilmesi ile plateletlerinin neden oldu¤u mikrotromboemboli oluflumu önlenmifl olur. Bunun sonucu olarak da hem KK-MB izoenzim düzey-lerinde azalma sa¤lan›rken hem de Q dalgas›z miyo-kard infarktüsünün oluflumu da önlenmifl olur (9,10). Sonuç olarak PKG uygulanan hastalar›n hastanede kald›¤› süre içinde, gö¤üs a¤r›s›, EKG de¤ifliklikleri ve kalp enzimleri yak›nen takip edilmelidir. Stent uygula-nan hastalarda KK-MB düzeyleri yüksek ise, geç majör kardiyak olaylar›n bir göstergesi olarak yorumlanabile-ce¤i kanaatindeyim.
Dr. Ahmet Ünal›r
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›, Eskiflehir
Yaz›flma Adresi: Prof. Dr. Ahmet Ünal›r Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Eskiflehir E-mail: ahmetunalir@hotmail.com
ED‹TÖRYEL YORUM
EDITORIAL COMMENT
Kaynaklar
1. Ruygrok PN. Intracoronary stenting from concept to custom. Circulation 1996; 94: 882-90.
2. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A com-parison of balloon–expandable- stent implantation ballon angioplasty in coronary artery disease. Benes-tent Study Group. N Engl J Med 1994; 331: 489-95. 3. Fischman DL, Leon MB, Baim DS et al. A randomized
comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery dise-ase. Stent Restenosis Study Inventigators N Engl J Med 1994; 331: 496-01.
4. Babal›k E, Orta K, Gürmen T, Ökçün B, Gülbaran M, Öztürk S. Baflar›l› stent implantasyonu sonras› serum kreatin kinaz enzimi yükselmesinin klinik ve anjiyogra-fik belirleyicileri: uzun dönemde hedef lezyona tekrar giriflim gere¤i üzerine etkisi. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: 107-112.
5. Califf MR, Abdelmeguid EA, Kuntz et al, Myonecrosis
after revascularization procedures. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 241-51.
6. Saucedo JS, Mehran R, Dangas G, et al. Long-term cli-nical events following creatinine kinase, miyocardial isoenzyme elevation after successful coronary stenting J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 1134-41.
7. Conrad GL, Rau EE, Shine K. Creatine kinase release, po-tassium-42 content and mechanical performance in ano-xic rabbit myocardium. J Clin Invest 1979; 64: 155-61. 8. Kini AS, Lee P, Mitre CA, Duffy ME, Sharma SK.
Postp-rocedure chest pain after coronary stenting implications on clinical restenosis. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 33-8. 9. The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen af ep-tifibatide in planned coronary stent implantation (ESP-RIT); a randomized placebo–controlled trial. Lancet 2000; 356: 2037-44.
10. CAPTURE Invastigators. Randomised placebo-control-led trial of abciximab before and during coronary in-tervention in refractory unstable nagina: the CAPTURE Study. Lancet 1997; 345: 1429-35.
114
Anadolu Kardiyol Derg2003;3: 113-114Ahmet Ünal›r
