Sol Atriyal Spontan Eko Kontrast Integrated Backscatter’i,
Sol Atriyal Appendiks Fonksiyonlar› ve Doku Doppler’i
Anadolu Kardiyoloji Dergisi’nin bu say›s›nda ya-y›nlanan çal›flma (1), sol atriyum kavitesinin ultrason dalgalar›n› geri yans›tma özellikleri ile geleneksel in-dekslerin yan› s›ra uyarlanm›fl bir doku Doppler yön-temiyle belirlenmifl sol atriyum apendiksi fonksiyonla-r›n›n iliflkisini araflt›rmaktad›r. Kalitatif spontan eko kontrast de¤erlendirmesiyle oluflturulan üç hasta grubunu appendiks apeksinden elde edilen doku Doppler kay›tlar›n›n en duyarl› biçimde ay›rt edebili-yor olmas› ve bu parametrenin sol atriyum kavitesi-nin dB birimiyle ifade edilmifl olan mutlak kantitatif geri yans›ma miktar› ile anlaml› korelasyon gösterme-si çal›flman›n özgün bulgular›d›r.
Önceleri klinik yarar sa¤lamas›ndan ziyade bir la-boratuvar merak›yla s›n›rl› olabilece¤i düflünülmüfl olan “ultrasonik doku karakterizasyonu” yaklafl›m›, akustik yo¤unlu¤un ölçümüne olanak sa¤layan eko-kardiyografi donan›mlar›n›n gelifltirilmesiyle birlikte giderek artan say›da araflt›rman›n yöntemi olmakta-d›r. Miyokard›n fiziki durumunun çeflitli hastal›klarda-ki ethastal›klarda-kilenifl biçimini ultrason dalgalar›n› yans›tma özellikleriyle teflhis edebilmeye yönelik bu metodolo-ji Klein ve ark.n›n (2) 1996’da öncülü¤ünü yapm›fl ol-duklar› birkaç çal›flmada sol atriyum kavitesi ve apen-diksine uyarlanm›fl, bu yolla spontan eko kontrast de-¤erlendirilmesi standard›n›n sübjektiviteden kurtar›l-mas› amaçlanm›flt›r (3-7). Çal›flmalarda benimsenmifl olan “integrated backscatter” ölçümü mutlak yans›-ma miktar›n› dB birimiyle sa¤layabilirken, sinyal al›c›-s›n›n standart ekokardiyografi iflleminden farkl› ola-rak düzeltme, s›k›flt›rma vb. ifllemlere u¤ramam›fl ses datas›n› toplamas› ve integrated backscatter görüntü bilgisinin nonlineer s›k›flt›rma ve ses dalgalar›n›n vi-deo görüntüsüne dönüflümü ifllemleri için kullan›lan fonksiyonlardan ba¤›ms›z olmas› gibi avantajlara sa-hiptir. Ne var ki integrated backscatter tan›m› itiba-r›yla; incelenen küçük bir doku (ya da bu çal›flmada
kavite) hacminin yans›tt›¤› toplam ultrason enerjisi-nin bir göreceli ölçümüdür (4); bu nedenle gerek Kle-in (2), Wang (4) ve Ito (6, 7) atriyum çal›flmalar›nda, gerekse pek çok miyokard çal›flmas›nda farkl› eko yo-¤unluklu interatriyal septum, perikard, ventrikül kavi-tesi gibi dokulardan yans›yan miktarlar birer arka plan standardizasyonu olarak kalibrasyon iflleminde kullan›lm›fllard›r (8-10). Her ne kadar transözofajiyal yaklafl›mda transtorasik uygulamaya oranla bireyler aras› farkl› enstrüman ayarlar›na daha az gereksinim duyulacak ölçüde net görüntüler elde edilebilse de tüm hastalara eflit kazanç ayarlar› uygulayarak söz konusu k›s›tlamay› bertaraf edebilme yaklafl›m› trans-torasik ekokardiyografi ve özellikle miyokard›n karak-terizasyonu ifllemlerinde benimsenmemelidir.
Klasik Doppler yönteminin seçilmifl dokular›n dü-flük h›zl›, yüksek yo¤unluklu sinyallerini kaydedebile-ce¤i düflüncesinden yola ç›k›larak sürdürülen çal›flma-lar gerek bölgesel miyokard; gerekse global ventrikül fonksiyonlar›n› doku Doppler yöntemleriyle uzun ek-sen boyunca kas›lma ve gevfleme dinamiklerini de içerecek ayr›nt›da incelemenin olas› oldu¤unu göster-mifltir. Araflt›r›c›lar›n ifade ettikleri gibi literatürde sol atriyum apendiks dokusunun bu yöntemle incelendi-¤i bir çal›flmaya rastlanmamaktad›r. Bu bölgenin glo-bal sol atriyum fonksiyonlar›na olan önemli katk›s› ve atriyum cidar›na oranla daha gevfleyebilir bir dokuya, daha belirgin gerek sistolik k›salma gerekse rezervu-ar fonksiyonlrezervu-ara sahip olmas› göz önünde bulundu-ruldu¤unda, apendiks fonksiyonlar›n› yans›tan yeni parametrelerin üzerinde durulmas› klinik bir anlam ifade etmektedir (11).
Ne var ki bir yeni yöntem önerisini araflt›rma ha-linde olan bir di¤er yeni yöntemle karfl›laflt›rmal› olarak incelemeden önce, sorgulanan fonksiyonun alt›n standard› kabul edilen klasik bir parametre ya da parametrelerle yan yana koymak suretiyle geçer-lili¤ini iddia edebilmek gerekmektedir. Buna ek ola-rak esas uygulanan yeni yöntemin gözlemciler ara-s› ve gözlemci-içi de¤iflkenli¤inin test edilmesi
gere-Yaz›flma Adresi: Dr. Osman Akdemir Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Edirne
ED‹TÖRYEL YORUM
kir ki bu da korelasyon r katsay›s›, yüzde de¤iflken-lik, ya da Bland-Altman yöntemiyle uygulanmal›, p de¤erleri ile ifade edilmemelidir. Integrated backs-catter ölçümü için bildirdikleri mutlak farkl› ölçüm düzeyleriyle yine de bu yöntemin yeniden üretilebi-lirli¤i hakk›nda okurlara bir fikir vermifl olan yazarla-r›n, kan›mca ayn› çal›flmay› daha öncelikli olarak apendiksin her iki segmentinde yap›lan doku Dopp-ler ölçümDopp-leri için uygulanabilirdi. Son y›llar›n ekokar-diyografi literatürüne damgas›n› vurmufl olmas›na karfl›n doku Doppler yöntemiyle her miyokard seg-mentinden dahi optimum ve efl kalitede Doppler spektrumu elde edebilmek mümkün olmad›¤› gibi, Vinereanu ve ark.n›n (12) yöntemin yeniden üretile-bilirli¤ini sorgulayan çal›flmalar›nda gerek sistolik gerekse diyastolik h›z ölçümlerinin kabul edilebilir düzeylerin üzerinde gözlemciler aras› de¤iflkenlik gösterdi¤i bildirilmifltir. Araflt›r›c›lar›m›z›n kay›tlar›na örnek olarak göstermifl olduklar› figürlerde doku sinyallerini düflük yo¤unluklu kan ak›m›ndan net olarak ay›rabilmek özellikle bazal seviyede güçlük arz etti¤i gibi, vurular aras› de¤iflkenlik hayli yüksek-tir ve yöntemin yeniden üretilebilirli¤i konusunda flüphe uyanmaktad›r.
Tüm bu k›s›tlamalarla birlikte ilgiyle okudu¤um bu araflt›rman›n sergiledi¤i bulgular›n yeni fikirleri ve ça-l›flmalar› teflvik edecek nitelik ve özgünlükte oldu¤u inanc›nday›m. Atriyum fonksiyonlar›n›n öneminin üzerinde giderek daha fazla duruldu¤u günümüz kardiyolojisinde, dokular› tan›mlamaya yönelik eko-kardiyografi yaklafl›mlar› bu konuda da daha homo-jen hasta populasyonlar›nda yap›lacak, prognoz bilgi-lerini de sa¤layacak araflt›rmalar›n yöntemleri olma potansiyeli tafl›maktad›r.
Dr. Osman Akdemir
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›, Edirne
Kaynaklar
1. Tekten T, Onbafl›l› OA, Ceyhan C, Ercan E. Sol atriyal spontan eko kontrast integrated backscatter›n, sol
at-riyal apendiks fonksiyonlar› ve doku Doppler’i ile iliflki-si. Ana Kar Der 2002; 2: 113-8.
2. Klein AL, Murray RD, Black IW, et al. Integrated backs-catter for quantification of left atrial spontaneous ec-ho contrast. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 222-31. 3. Ito T, Suwa M, Nakamura T, Miyazaki S, Kobashi A,
Ki-taura Y. Quantification of left atrial appendage spon-taneous echo contrast in patients with chronic nonval-vular atrial fibrillation. J Cardiol 2001; 37: 325-33. 4. Wang A, Harrison JK, Bashore TM, Ryan T. Correlation
between quantitative left atrial spontaneous echocar-diographic contrast and intact fibrinogen levels in mit-ral stenosis. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 285-91. 5. Ho YL, Wu CC, Lin LC, Chen MF, Lee YT, Huang PJ. In-tegrated backscatter for quantification and risk strati-fication of blood stagnation in left atrial appendages of patients with rheumatic mitral stenosis. Cardiology 2000; 93:113-20.
6. Ito T, Suwa M, Kobashi A, et al. Integrated backscat-ter assessment of left atrial spontaneous echo cont-rast in chronic nonvalvular atrial fibrillation: relation with clinical and echocardiographic parameters. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13:666-73.
7. Ito T, Suwa M, Nakamura T, Miyazaki S, Hirota Y, Ka-wamura K. Influence of warfarin therapy on left atrial spontaneous echo contrast in nonvalvular atrial fibril-lation. Am J Cardiol 1999; 84: 857-9.
8. Zuber M, Gerber K, Erne P: Myocardial tissue charac-terization in heart failure by real-time integrated backscatter. Eur J Ultrasound 1999; 9: 135-43. 9. Mizuno R, Fujimoto S, Yamaji K, Yutani C, Hashimoto
T, Nakamura S. Myocardial ultrasonic tissue characteri-zation for estimating histological abnormalities in hypertrophic cardiomyopathy: comparison with endom-yocardial biopsy findings. Cardiology 2001; 96: 16-23. 10. Suwa M, Ito T, Kobashi A, et al. Myocardial integrated
ultrasonic backscatter in patients with dilated cardi-omyopathy: prediction of response to beta-blocker therapy. Am Heart J 2000; 139: 905-12.
11. Hoit BD: Left atrial function in health and disease. Eur Heart J Supplements 2000; 2: K9-K16.
12. Vinereanu D, Khokhar A, Fraser AG: Reproducibility of pulsed wave tissue Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 492-9.
120
2002;2: 119-120Ana Kar DerOsman Aldemir
