Koroner Bypas Reoperasyonlar›
Kalp cerrahlar› aç›s›ndan önemli bir sorun olan koroner reoperasyonlar›n› konu alan bu çal›flmalar›n-dan dolay› yazarlar› kutluyorum (1). Konuyu gayet ayr›nt›l› bir flekilde ele alarak baflar›l› bir çal›flma ger-çeklefltirmifllerdir. Bu konu ile ilgili önemli oldu¤unu düflündü¤üm baz› hususlar› belirtmek isterim.
Koroner arter hastalar›nda reoperasyon insidans› yazarlar›n da belirtti¤i gibi giderek artmaktad›r. Gü-nümüzde koroner arter baypas operasyonu geçiren her 6-8 olgudan biri reoperasyon geçirmektedir. Ko-roner reoperasyon oran› 5 y›l sonra yaklafl›k % 3; 10 y›l sonra % 11; 12 y›l sonra % 17; 20 y›l sonra %25 düzeyine ulaflmaktad›r. Klinik deneyimimizde olgula-r›n ço¤unun (% 75) ilk operasyondan 6 y›l veya daha sonra reoperasyon geçirdi¤i tespit edilmifltir (2).
‹lk operasyonun genç yaflta olmas›, normal sol ventrikül fonksiyonu, tek ya da iki damar hastal›¤›, in-komplet revaskülarizasyon, arteryel greft ve özellikle L‹MA'n›n kullan›lmamas› reoperasyon olas›l›¤›n› art›-ran faktörler olarak bilinmektedir (2). Bu olgularda reoperasyona götüren bafll›ca de¤ifliklik, ço¤unlukla greftlerde geliflen disfonkisyon ve az oranda da nativ arterlerdeki sonradan geliflen arterosklerozdur (3).
Yau ve arkadafllar› 1230 olguluk reoperasyon seri-lerinde % 6.8 mortalite, % 7.4 myokard enfarktüsü ve %24 düflük kardiyak debi oranlar› saptam›fllard›r (4). Bu da primer olgulara göre mortalitenin 3 kat, pe-roperatif miyokard enfarktüsünün 2 kat, postoperatif düflük debinin 3 kat artmas› anlam›na gelmektedir. Reoperasyonlardaki hastane mortalitesinin en önemli nedeni peroperatif miyokard enfarktüsüdür (5). Miyo-kard enfarktüsü nedenleri aras›nda, inkomplet revas-külarizasyon, distal koroner arter hastal›¤›, ven greft trombozu, ‹MA greft yetmezli¤ine ba¤l› hipoperfiz-yon, aterosklerotik embolizasyon ve greft yaralanma-s› say›labilir. Yap›lan çal›flmalarda ileri yafl, hipertansi-yon, düflük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, perife-rik vasküler hastal›k, kad›n cinsiyeti ve aritmi varl›¤›n-da mortalite ciddi olarak yükselmektedir. Düflük
kar-diyak debi aç›s›ndan ise ileri yafl, kad›n cinsiyeti, erken reoperasyon, acil giriflim, sol ön inen arter lezyonu ve koroner arter hastal›¤›n›n yayg›nl›¤› ba¤›ms›z risk fak-törleridir. Acil koroner reoperasyonlar›nda ise mortali-te % 13-40 olarak bildirilmifltir (6).
Görüldü¤ü gibi koroner reoperasyonlarda morta-lite ve morbidite ilk giriflime göre önemli ölçüde yük-sektir. Mortalite ve morbidite oran›n› düflürmek için afla¤›daki uygulamalar›n göz önünde bulundurulma-s›nda yarar vard›r. Koroner reoperasyonlarda, uygun olgularda çal›flan kalpte baypas uygulanmas› mortali-te ve morbilimortali-te oran›n› önemli ölçüde düflürmekmortali-tedir. Bu yöntemle pompan›n zararl› etkileri ve myokard is-kemisi ekarte edilmektedir. Emboli ve serebrovaskü-ler olaylar pompa ile uygulanan operasyonlara göre daha az görülmektedir (7-9).
Reoperasyonlarda sternotomiye ba¤l› komplikas-yonlar az de¤ildir. Sadece LAD veya sirkumfleks arte-rin revaskülarize edilece¤i reoperasyon olgular›nda sol torakotomi önemli bir seçenektir. E¤er sirkumf-leks arter revaskülerize edilecek ise ifllem posterolate-ral torakotomi ile çal›flan kalpte gerçeklefltirilebilir. Bu yöntemde proksimal anastomoz subklavian artere veya desenden aortaya yap›labilir (8-10).
E¤er sadece LAD revaskülarize edilecek ise önce sol subklavian arter distali eksplore edilerek haz›rla-n›r. Daha sonra sol anterior mini torakotomi ile 4. ko-tun bir k›sm› rezeke edilerek LAD'nin üzerine ulafl›l›r. Proksimal anastomoz subklavian artere yap›ld›ktan sonra, ven grefti transtorasik yolla afla¤›ya çekilerek yine çal›flan kalpte distal anastomoz gerçeklefltirilir. Bu uygulama son derece kolay, mortalite ve morbidi-tesi düflük bir yöntemdir (9).
Seçilmifl olgularda hibrid giriflimler, mortalite ve morbiliteyi düflüren seçeneklerdir. Örne¤in sa¤ ko-roner veya sirkumfleks lezyonlar›n›n anjiyoplasti ve-ya stent uygulanmas› ile çözümlenmesi ve LAD'nin cerrahi revaskülarizasyonu, konvansiyonel yöntem-lere göre daha basit bir giriflimdir. Bu yöntemlerin d›fl›nda, koroner reoperasyon hastalar›nda MIDCAB prosedürü patent greftlerin manipülasyonu ve da-ha önceki operasyona ba¤l› yap›fl›kl›klar›n
diseksiyo-Yaz›flma Adresi: Prof. Dr. ‹sa DURMAZ Ege Üniversitesi, T›p Fakültesi,
Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹zmir
ED‹TÖRYEL YORUM
107
‹sa Durmaz Koroner Bypas Reoperasyonlar› Ana Kar Der
2002;2: 106-107
nuna ba¤l› s›k›nt›lar›n önlenmesinde di¤er bir seçe-nektir (9).
Sonuç olarak, anabilim dal›m›zda yapm›fl oldu¤u-muz reoperasyonlarda yukar›da de¤indi¤im alternatif yöntemlerin son derece iyi sonuçlar verdi¤ini gözlem-ledik. Meslektafllar›m›n bundan sonraki koroner re-operasyon olgular›nda bu tip alternatif giriflimleri de göz önünde bulundurmalar›n›n yararl› olaca¤› kan›-s›nday›m.
Dr. ‹sa DURMAZ
Ege Üniversitesi, T›p Fakültesi,
Kalp Damar Cerrahisi ABD, ‹zmir
Kaynaklar
1. Ünal M, Demirsoy E, Arbatl› H, ve ark. Koroner baypas reoperasyonlar›: (104 olgunun de¤erlendirilmesi). Ana Kar Der 2002; 2: 98-105.
2. Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, et al. Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Tho-rac Cardiovasc Surg 1986; 92:811-21.
3. Lytle BW, McElroy D, McCarthy PM, et al. The influen-ce of arterial coronary bypass grafts on the mortality of coronary reoperations. J Thorac Cardiovasc Surg
1994; 107: 675-82.
4. Yau TM, Borger MA, Weisel RD, Ivanov J. The chan-ging pattern of reoperative coronary surgery: trends in 1230 consecutive operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:156-63.
5. Lytle BW, Cosgrove DM. Coronary artery bypass sur-gery In: Wells SA editör: Current Problems in Sursur-gery. Philadelphia: W.B.Saunders Company; 1992.p. 733. 6. He GW, Acuff TE, Ryan WH, et al. Determinants of
operative mortality in reoperative coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 971-8.
7. Ricci M, Karamanoukian HL, Abraham R, et al. Stroke in octogenarians undergoing coronary artery surgery with and without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1471-5.
8. Ungerleidr RM, Mills NL, Wechsler AS. Left thoracoto-my for reoperative coronary artery bypass procedures. Ann Thorac Surg 1985; 40: 11-5.
9. Trehan N, Mishra YK, Malhotra R, Sharma KK, Mehta Y, Shrivastava S. Off-pump redo coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1026-9. 10. Azoury F.M, Gallinov A.M, Lytle B.W, Smedira N.G,
