Hipertansif Hastalarda Ventriküler Aritmiler
Hipertansif kalp hastal›¤› olan hastalarda ventrikü-ler aritmiventrikü-ler ve ani ölüm riski yüksektir. Ani ölüm riski-nin, sistolik kan bas›nc› 155 mm Hg’y› geçenlerde 2,3 misli, 170 mm Hg’y› geçenlerde ise 3.2 misli daha faz-la oldu¤u önceleri gösterilmifltir (1). ‹lk Framingham raporlar›ndan (2) bu yana pek çok çal›flma hipertansif hastalarda sol ventrikül hipertrofisinin aritmiler yönün-den ba¤›ms›z risk faktörü oldu¤unu göstermifltir (3, 4). Ayr›ca normotansif sa¤l›kl› yafll›larda saptanan sol ventrikül hipertrofisinin de ventriküler aritmiler yönün-den bir risk faktörü oldu¤u gösterilmifltir (5).
Hipertansiyonda ventriküler aritmilerin mekaniz-mas› muhakkak ki tek de¤ildir ve alan tam bir muam-ma olarak karfl›m›za ç›kmuam-maktad›r. Miyokardda yeni-den yap›lanma, fibrozis varl›¤›, miyosit hücrelerin kayb›, skar dokular›n geliflmesi, canl› miyosit dallan-malar›n›n oluflmas›, doku anisotropisine ve h›zl› re-entriye yol açabilen, artm›fl tetiklenme aktivasyonu oluflur ve fibrilasyon efli¤i azalabilir. Bunlar›n hepsi spontan ventriküler aritmiler için predispozan faktör-leri oluflturur. Normal doku ile sar›lm›fl fibrotik bölge-ler re-entri oluflmas› için zemin haz›rlar. Koroner arter hastal›¤› olmasa bile hipertansif kalplerde, koroner mikroanjiyopatiye ba¤l› olarak subendokardiyal skar formasyonu oluflur. Sol ventrikül hipertrofisi olanlar-da, olmayanlara göre ventrikül aritmi s›kl›¤› daha faz-lad›r. Fakat normotansiflere göre, sol ventrikül hi-pertrofisi olmasa da hipertansiyonlularda ventrikül aritmi ensidans› fazlad›r. Kabul edilmesi gereken bir husus da rapor edilmifl vakalar›n hiç olmazsa bir k›s-m›nda koroner arter hastal›¤› ekarte edilmemifltir. Ayr›ca bir k›s›m hastada ise kullan›lan ilaçlar›n elekt-rolit de¤iflikli¤i yaparak veya baflka mekanizmalarla proaritmik özellik gösterdikleri bir gerçektir.
Bu multifaktöryel mekanizmay› aç›klamak, tedavi ve prognoza yön vermek için pek çok çal›flma ortaya at›lm›flt›r.
EKG‘de geç potansiyallerin analizi, kalp h›z› de¤ifl-kenli¤i, QT dispersiyonu en s›k kullan›lan noninvaziv
aritmi göstergeleridir.
Dergimizin bu say›s›nda "Hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisinde ventriküler aritmi riski ve no-ninvaziv aritmi göstergeleri ile ilflkisi" isimli makale bu konuya ›fl›k tutma¤a çal›flm›flt›r. 99 vakay› kapsayan bu çal›flmada vakalarda sistolik fonksiyonlar normal-di, elektrolit bozukluklar yoktu. 99 vakan›n 20’sinde Lown s›n›flamas›na göre >2 ventriküler aritmi ve 12’sinde de ciddi ventriküler aritmi saptanm›flt›r. Bu rakam genelde bildirilen rakamlar›n alt›nda bir oran-d›r. Bunun sebebi olarak vakalar›n seçimi gösterilebi-lir. Vakalar ekokardiyografik olarak sol hipertrofi gös-terenler ve göstermeyenler diye ikiye ayr›ld›¤›nda tüm ventriküler aritmilerin iki gurupta da görüldü¤ü ve aralar›nda signifikan fark olmad›¤› saptanm›flt›r. Ciddi ventriküler aritmilerin oran› ise, sol hipertrofi gösterenlerde anlaml› yüksek idi.
Bu çal›flmada ciddi ventriküler aritmi olan ve ol-mayanlarda sistolik ve diyastolik kan bas›nçlar› ara-s›nda anlaml› fark yoktu. Oysa bugüne kadar yap›lan baz› çal›flmalar; hipertansiflerin, antiaritmik özelli¤i olmayan antihipertansif ilaçlarla tedavi edildi¤inde, kan bas›nçlar›n›n azalt›lmas›yla daha önce saptanan ventriküler aritmilerinin azald›¤›, dolay›s› ile baz› arit-milerin kan bas›nc› yüksekli¤i ile direkt ilgili oldu¤unu göstermifltir (7).
Bu çal›flmada aritmilerin noninvaziv aritmi gös-tergeleri olarak kabul edilen geç potansiyaller, kalp h›z› de¤iflkenli¤i, QT dispersiyonu ile iliflkileri araflt›-r›lm›flt›r. Kalp h›z› de¤iflkenli¤i olan ve olmayan grupta ventriküler aritmiler yönünden anlaml› fark bulunmam›flt›r. Buna karfl›n artm›fl QTcd olan grup-ta ciddi aritmilerin oran› anlaml› farkl› bulunmufltur. Geç potansiyaller yönünden incelendi¤inde ise müsbet ve menfi olan guruplarda ventriküler aritmi oran› aras›nda anlaml› fark yokken, ciddi aritmiler, müsbet grupta anlaml› farkl›l›klar göstermekteydi. Daha önce yap›lan bir çal›flmada bunun aksi iddia edilmifltir (8).
Sonuç olarak bu göstergeler teker teker incelen-di¤inde ventriküler aritmi riskini kesin gösterecek çok emin bir göstergenin bulunmad›¤› ortaya
ç›kmakta-Yaz›flma Adresi: Prof. Dr.‹stemi Nalbantgil Ege Üniversitesi T›p Fak.
Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
ED‹TÖRYEL YORUM
d›r. Nitekim Saadeh ve arkadafllar› (9) QTc dispersiyo-nu ile aritmiler aras›nda bir iliflki bulamam›fllar fakat düflük serum potasyumu seviyesi olan vakalarda sap-tanan QTc dispersiyonu de¤ifliklikleri ile bir iliflki bul-mufllard›r.
Sol ventrikül hipertrofisi olmayan hipertansiflerde sadece kan bas›nc›n›n azalt›lmas›n›n aritmileri azalta-bilece¤ini iddia edenlerin (7) yan› s›ra; sol ventrikül hi-pertrofisi olan hipertansiflerde, uzun süreli antihiper-tansif tedavinin, ventriküler regresyon yaparken, kompleks aritmi prevalans›n› daha da artt›raca¤›n› id-dia edenler de vard›r (10).
Bütün bu tecrübelerimize dayanarak özetlenebile-cek bilgimiz, sol hipertrofisi olsun veya olmas›n hiper-tansif hastalarda ventriküler aritmi prevalans› s›kt›r. Aritmilerin olufl mekanizmalar› çok faktörlüdür. Bu aritmilerin noninvaziv aritmi göstergeleri ile iliflkilerini basitçe göstermek olas› de¤ildir ve birden fazla gös-tergeyi beraber de¤erlendirmek daha do¤ru olacak-t›r. Bunun için de daha çok vaka içeren genifl çal›flma-lara gereksinim oldu¤u bir hakikattir.
Dr.‹stemi Nalbantgil
Ege Üniversitesi T›p Fak.
Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Kaynaklar
1. Le Heuzey JY, Guise L. Cardiac prognosis in hypertensi-ve patients. Am J Med. 1988; 84 (Suppl 1B) : 65 – 8. 2. Levy D, Anderson K, Savage D, Balkus SA, Kannel WB,
Kastelli WB. Risk of ventricular arrhythmias in left ven-tricular hypertrophy: the Framingham study. Am J Car-diol 1987; 60: 560 –5.
3. Mc Lenachan JM, Henderson E, Morris KL, Dargie HJ.
Ventricular arrhythmias in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy. N Eng J Med 1987; 317: 787–92.
4. Frimm C, Trezza B, Gruppi C, Medeiros C, Curi M, Kri-eger E. Left ventricular hypertrophy predicts outcome of hypertension regardless of the type of ventricular arrhythmia present. J Hum Hypertens 1999; 13: 617-23. 5. Andren B, Lind L, Hedenstierna G, Lithell H. Impaired systolic and diastolic function and ventricular arrhyth-mia are common in normotensive healthy elderly men with left ventricular hypertrophy. Coron Artery Dis 1999; 10: 111 – 7.
6. Akdeniz B, Güneri S, Badak Ö, Aslan A, Tamc› B. Hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisinde vent-riküler aritmi riski ve noninvaziv artimi göstergeleri ile iliflkisi. Ana Kar Der 2002; 2: 121-9.
7. Gürgün C, Nalbantgil S, Nalbantgil ‹, Zoghi M, Y›lmaz H, Boydak B, Önder R. Effect of antihypertensive treat-ment on the prevalance of ventricular arrhythmias among patients with isolated systolic hypertension without left ventricular hypertrophy. Curr Ther Res Clin Exp 2002; 63: 27-32.
8. Franchi F, Lazzeri C, La Villa G, Barletta G, Del Bene R,Buzzelli G. Cardiac autonomic modulation and in-cidence of late potentials in essential hypertension: role of age, sex, ventricular mass and remodelling. J Hum Hypertens 1998; 12: 13– 20.
9. Saadeh A, Evans S, James M, Jones J. QTc dispersion and complex ventricular arrhythmias in untreated newly presenting hypertensive patients. J Hum Hyper-tens 1999; 13: 665 – 9.
10. Mayet J, Shahi M, Poulter NR, Sever PS, Thom SA, Foale RA. Ventricular arrhythmias in hypertension: in which patients do they occur? J Hypertens 1995; 13: 269 – 76.
131
‹stemi Nalbantgil Hipertansion ve Ventriküler Aritmiler Ana Kar Der
