Abdominal Aort Anevrizmasi: Yeni Bilgilerin Ifl›¤›nda
Ne Zaman ve Nas›l Tedavi Etmeli?
Anadolu Kardiyoloji Dergisi’nin bu say›s›nda Ar-batl› ve arkadafllar› (1), 8 hastadaki endovasküler ab-dominal aort anevrizma tamiri (EVAT) tecrübelerini bildirmektedirler. Yazarlar›n, tecrübelerinin bafllar›n-da olmalar›na ra¤men baflar›l› erken sonuçlar alm›fl olmalar› takdire flayand›r.
Abdominal aort anevrizmas› (AAA) s›kl›¤› yas ve ateroskleroz ile artar ve bilindi¤i gibi rüptür en korku-lan komplikasyonudur. Anevrizma geniflledikçe rüp-tür riski artar (2). Fakat anevrizma 5.5 cm veya daha küçük kald›¤› surece rüptür tehlikesi müdahale ge-rektirecek seviyede de¤ildir (3, 4). Bu hastalar medi-kal tedaviyle takip edilmelidir. Medimedi-kal tedavide ate-rosklerotik risk faktör modifikasyonu ve hipertansi-yon kontrolü önemli bir yer tutar. Matriks metallop-roteinazlar’›n farmakolojik manipülasyonu ileride bir tedavi yöntemi olabilir (5).
Geniflleyen ya da rüptür belirtileri gösteren abdo-minal aort anevrizmas›n›n standart tedavisi transperi-ton ya da retroperitransperi-ton yolla cerrahidir (6, 7). Fakat, stent-greftler ile EVAT 10 y›ldan fazla bir zamand›r klinikte kullan›lmakta ve genifl bir teknik literatür ta-ban› bulunmaktad›r. Dolay›s›yla, burada, endovaskü-ler stent-greftendovaskü-lerin teknik taraflar›ndan ziyade, AAA’l› bir hastan›n tedavisindeki yerinin, kardiyolog veya dahiliyeci ac›s›ndan, tart›fl›lmas› daha uygun olur.
Son 20 y›l içerisinde medikal alanda yeni tedavi yöntemlerinin etkinliklerini ispatlaman›n, ancak ran-domize çal›flmalarla mümkün olaca¤› defalarca gös-terilmifltir. Abdominal aort anevrizmas› tedavisinde endovasküler tedavi ile cerrahiyi k›yaslayan gerçek-ten randomize bir çal›flma ise halen yay›nlanmam›fl-t›r. Dolay›s›yla bu tekni¤in AAA tedavisindeki yeri ha-len tart›flmal›d›r. Endovasküler abdominal aort anev-rizma tamirinin baflar›s›zl›kla sonuçlanm›fl bir deney oldu¤u bile iddia edilmifltir (8). Öbür yandan, mevcut yay›nlara bak›l›rsa, EVAT’nin birkaç özelli¤i tebarüz etmektedir:
1) EVAT’nin cerrahiye üstünlü¤ü ifllem sonras›nda-ki komplikasyonlar›n ve transfüzyon ihtiyac›n›n azalt›l-mas› ve hastanede yat›fl suresinin k›salt›lazalt›l-mas›d›r (9).
2) Erken (30-gün) mortalite 10 karfl›laflt›rmal› ça-l›flman›n meta-analizinde (9) EVAT lehine ise de, has-ta secimi faktörlerinin kontrol edildi¤i daha yeni bir çok-merkezli çal›flmada erken mortalite fark› bulun-mam›flt›r (10).
3) Endovasküler tedavi ameliyattan daha ucuz de-¤ildir (11).
4) Uzun vadede (2-3 sene) ise yaflam beklentisi bak›m›ndan EVAT ile cerrahi aras›nda bir fark bulun-mad›¤› genellikle bildirilmekteyse de hasta seçiminin bu sonuçlar› etkileyebilece¤i hat›rlanmal›d›r (10).
5) Halihaz›rdaki EVAT uygulamas› ile AAA rüptü-rü riski s›f›ra indirilemez. Endovasküler tedavi gören her 5-6 hastan›n birinde, anevrizma içine kan ak›m›-n›n devam etmesi (leak) veya di¤er problemler sonu-cu mükerrer prosedürler, ve geç operasyonlar (yük-sek mortalite!) ile ölümle sonuçlanan geç rüptürler, ilk aflamada görülen faydaki zaman içinde eritmekte-dir. Endovasküler abdominal aort anevrizma tamiri sonras›nda hastalar›n yak›n takibi gerekmektedir. Türkiye’deki sa¤l›k sistemi içerisinde mükerrer to-mografilerin ve invazif giriflimlerin tatmin edici sevi-yede yap›l›p yap›lamayaca¤› araflt›r›lmal›d›r. Bu müm-kün de¤ilse, bati literatüründeki sonuçlar› beklemek gerçekçi olmaz.
E¤er bir abdominal anevrizmaya elektif olarak müdahale etme zaman› gelmifl ise hangi yöntem ter-cih edilmeli?
Abdominal aort anevrizmas› cerrahisinin yüksek risk tafl›d›¤› gruplar önceden belirtilebilir/belirlenebi-lir. Bunlar ya cerrahiye uygun olmayan hastalar (inf-lamasyonlu anevrizmalar ya da daha önceki operas-yonlar dolay›s›yla kar›n anatomisi uygunsuz hale gel-mifl hastalar gibi), ya da anestezinin yüksek risk tafl›-d›¤› hastalard›r (fliddetli kardiyopulmoner-renal prob-lemler gibi). Bu grup hastalarda EVAT, medikal teda-viye nazaran yararl›d›r. Ne yaz›k ki, bu hastalar›n ana-tomisi genellikle EVAT’e uygun olmay›p (12) k›sa ve
Yaz›flma Adresi: Prof. Dr. Ubeydullah Deligönül St. Louis, Missouri, ABD
ED‹TÖRYEL YORUM
uzun dönemdeki mortalite, “cerrahiye uygun” hasta-lardan daha fazla olmaya devam eder (13).
Anatomisi EVAT’ne uygun olmayan hastalar›n ameliyattan baflka flans› olmad›¤› aç›kt›r. E¤er hasta-n›n anatomisi uygun ise EVAT ya da cerrahi karar›n› vermek için yukar›da arz etti¤imiz faktörlerin her has-ta için ayr›ca yorumu gerekir. Hashas-talar›n EVAT’nin geç devredeki sonuçlar› bak›m›ndan ayd›nlat›lmas› flartt›r.
Altm›fl-altm›fl befl yafl veya daha genç hastalarda cerrahi daha uygundur (14). Çünkü bu hastalar›n er-ken morbidite ve mortalite yönünden EVAT ile fazla bir kazanc› olmayacak, fakat cerrahi tedaviden sonra-ki yaflam süresinde AAA komplikasyonlar›ndan ölme-leri ihtimali minimale indirilecektir. Öbür taraftan, da-ha yafll› ve da-hastal›kl› vakalarda EVAT dada-ha uygun olur. Çünkü bu hastalar›n erken devredeki mortalite ve morbiditeden kazanc› geç devredeki kay›plar› kompanse edecek kadar fazlad›r.
Önümüzdeki y›llarda stent-greft teknolojisindeki ilerlemeler uzun vadeli sonuçlar› daha tatminkar hale getirebilir, fakat bunu zaman gösterecektir. fiimdilik, elimizdeki bilgilere göre EVAT, ancak cerrahiye uy-gun olmayan, iyi seçilmifl vakalara k›s›tlanmal›d›r.
Dr. Ubeydullah Deligönül
St. Louis, Missouri, USA
Kaynaklar
1. Arbatl› H, Ya¤an N, Ünal M, ve ark. Abdominal aort anevrizmalar›n›n endovasküler tedavisi. Anadolu Kar-diyol Derg 2003; 3: 115-121.
2. Lederle FA, Johnson GR, Williams SE, al. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refu-sing or unfit for elective repair. JAMA 2002; 287: 2968-72.
3. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Eng J Med 2002; 346: 1437-44. 4. The United Kingdom Small Aneurysm Trial
Partici-pants. Long-term outcome of immediate repair com-pared with surveillance of small abdominal aortic ane-urysms. N Engl J Med 2002; 346: 1445-52.
5. Baxter BT, Pearce WH, Waltke EA, et al. Prolonged ad-ministration of doxycycline in patients with small abdo-minal aortic aneurysms : report of a prospective (pha-se II) multicenter study. J Vasc Surg 2002; 36: 1-12. 6. Shames ML, Thompson RW. Abdominal aortic
ane-ursyms. Surgical treatment. Cardiol Clin 2002; 20: 563-78.
7. Collin J, Murie JA. Endovascular treatment of abdomi-nal aortic aneurysm: a failed experiment. Br J Surg 2001; 88: 1281-2.
8. Adriaensen ME, Bosch JL, Halpern EF, Hunink MG, Ga-zelle GS. Elective endovascular versus open surgical re-pair of abdominal aortic aneurysms: systematic review of short-term results. Radiology 2002; 224: 739-47. 9. Teufelsbauer H, Prusa AM, Wolf K, et al. Endovascular
stent grafting versus open surgical operation in patients with infrarenal aortic aneurysms. A propen-sity score-adjusted analysis. Circulation 2002; 106: 782-7.
10. Matsumura JS, Brewster DC, Makaroun MS, Naftel DC. A multicenter controlled clinical trial of open ver-sus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm J Vasc Surg 2003; 37: 262-71.
11. Sternbergh WC 3rd, Money SR. Hospital cost of en-dovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysms: a multicenter study. J Vasc Surg 2000; 31: 237-44.
12. Carpenter JP, Baum RA, Barker CF, et al. Impact of exclusion criteria on patient selection for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2001; 34: 1050-4.
13. Buth J, van Marrewijk CJ, Harris PL, Hop WC, Riambau V, Laheij RJ. Outcome of endovascular abdominal aor-tic aneurysm repair in patients with conditions con-sidered unfit for an open procedure: a report on the EUROSTAR experience. J Vasc Surg 2002; 35: 211-21. 14. Schermerhorn ML, Finlayson SR, Fillinger MF, Buth J, van Marrewijk C, Cronenwett JL. Life expectancy after en-dovascular versus open abdominal aortic aneurysm repair: results of a decision analysis model on the basis of data from EUROSTAR. J Vasc Surg 2002; 36: 1112-20.
123
Ubeydullah Deligönül Aort Anevrizmas›nda Tedavi Yaklafl›mlar› Anadolu Kardiyol Derg
