Koroner Arter Hastal›¤›nda Kollateral
Dolafl›m ve Sol Ventrikül Fonksiyonlar›
Koroner kollaterallerin (KK) normal kalplerde gerçek ve potansiyel kan damarlar› olarak bulundu¤u kabul edil-mektedir (1). Daha sonra koroner arterin t›kanmas› veya ciddi iskemiye neden olmas› sonras› koroner ak›m gradi-yenti ve iskemi, bu potansiyel alternatif damarsal yap›la-r›n ortaya ç›kmas›na zemin haz›rlamaktad›r (2). Bu ne-denle KK’leri; yeni damarlar yerine, ihtiyaç duyulana ka-dar görünürde olmayan nonfonksiyonel damarlar olarak tan›mlamak daha do¤ru olacakt›r (3). Ayr›ca koroner kollateraller normal koroner arterler gibi vasoaktif amin-lere hemodinamik cevap vermektedir (4). Diyabetik has-talarda endotelyal disfonksiyon geliflti¤i, sitokinlere en-dotelyal vazodilatatör cevab›n bozuldu¤u ve iskemiye ya-n›t olarak neovaskülarizasyon ve koroner kollateral geli-flimi cevab›n›n yetersiz oldu¤u gösterilmifltir (5,6). Koles-terol metabolizmas›n›n anjiyogenezisi yavafllatt›¤›, fakat hipertansiyon varl›¤›n›n koroner kollateral geliflimini olumlu etkileyebilece¤i gösterilmifltir (7,8)
Önemli mekanizmalar ileri sürülmesine ra¤men, ko-roner kollateral dolafl›m›n oluflum mekanizmalar› ile ilgili tart›flmalar hala devam etmektedir. Çünkü bu mekaniz-malar kötüleflen miyokard› tekrar canland›rma konusun-da yap›lagelen yeni tekonusun-davi seçeneklerine ›fl›k tutmakta-d›r. Halen canl›l›¤›n› yitirmekte olan miyokardiyal bölge-lerde gen terapisi ve büyüme faktörleri (VEGF, Fibroblast Büyüme Faktörü, Onkostatin) ile yap›lan yeni çal›flmalar koroner kollateral dolafl›m› ve dolay›s› ile neovaskülari-zasyonu art›rmaya yöneliktir. Bu tedavi yaklafl›mlar› ilk olarak periferik arter hastalar›nda denenmifl ve daha sonra olumlu etkileri görüldü¤ünde iskemik kardiyoyopati hastalar›nda çal›fl›lm›flt›r. Elde edilen sonuçlar mi-yokardiyal perfüzyonun artt›¤›n› ve klinik rahatlama sa¤-land›¤›n› göstermifl ve bu olumlu etkiler miyokardiyal ne-ovaskülarizasyonla iliflkilendirilmifltir (9,10).
Koroner kollateral dolafl›m›n fizyopatolojisini incele-yen çal›flmalar hala devam etmektedir. Ancak koroner kollateral dolafl›m varl›¤›n›n veya artan kollateral
derece-sinin sol ventrikül fonksiyonlar› veya iyileflmesi ile olan olumlu korelasyonu flu anda iyi bilinmektedir. Yap›lan ça-l›flmalar kollateral dolafl›m›n myokardiyal iskemiyi azaltt›-¤›n›, myokard infarktüsü geçiren hastalarda distal yata-¤›n tek kanlanma kayna¤› oldu¤unu, infark alan›n› azalt-t›¤›n›, sol ventrikül fonksiyonlar›n› olumlu yönde art›rd›¤›-n›, ventriküler anevrizma formasyonunu azaltt›¤›n› ve hepsinden önemlisi sürviyi artt›rd›¤›n› göstermifltir (11,12). Koroner iskemi s›ras›nda haz›r durumda bulu-nan ve ak›m stresi etkisi ile ve vasoaktif aminler sayesin-de ilk planda oluflan kollateraller daha zay›f olup subepi-kardiyal sahay› beslemektedir, ancak iskemik cevab›n art-mas› kronik dönemde ve neovaskülarizasyon sürecinden geçerek geliflen subendokardiyal kollaterallerin geliflimi-ne zemin haz›rlamaktad›r. Distal korogeliflimi-ner kollateral ak›m, normal koroner ak›m›n %28 ini sa¤lad›¤› koflullarda lez-yonlu myokardiyal segmentte iskeminin oluflmad›¤› gös-terilmifltir. Son zamanlarda yap›lan çal›flmalarda Rentrop s›n›flamas› ile birlikte iyi korelasyon gösteren, fakat daha kantitatif veriler içeren ve miyokard perfüzyonu hakk›n-da fikir veren yeni ölçüm parametreleri gelifltirilmifltir (13-15). Bunlardan en önemlisi balon oklüzyonu veya to-tal oklüzyon s›ras›nda aortik ak›m ile disto-tal koroner ak›-m›n sistemik venöz bas›nç ile farklar›n› oranlayan bas›nç-l› fraksiyonel kollateral ak›md›r (Pressure-derived fracti-onal collateral blood flow). Bu yöntem kullan›larak yap›-lan detayl› çal›flmalarda bu oran›n > %24 olmas› duru-munda anlaml› olarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu-nun daha yüksek oldu¤u, sol ventrikül sistol ve diastol so-nu volümünün daha az oldu¤u gösterilmifltir. Ayr›ca eko-kardiyografik olarak kaydedilen duvar iyileflme skor in-deksi ve kollateral ak›m aras›nda olumlu yönde ve iyi de-recede korelasyon oldu¤u ( r=0.61, p<0.01) gösterilmifl-tir (15).
“Koroner Arter Hastal›¤›nda Kollateral Dolafl›m Varl›-¤›n›n Sol Ventrikül Fonksiyonlar› Üzerine Etkisi Olabilir mi?” bafll›kl› makale (16) esasen önemli bir konuyu ele al-maktad›r. Çal›flman›n sonucunda beklenenin tam aksine koroner kollateral dolafl›m›n sol ventrikül fonksiyonlar›n› etkilemedi¤i hatta olumsuz etkileme e¤iliminde oldu¤u kanaati oldukça ilginçtir. Bu sonucun yüksek prediktif
de-Yaz›flma Adresi: Dr. Sinan Da¤delen
Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i- ‹stanbul
ED‹TÖRYEL YORUM
97
Sinan Da¤delen Koroner Arter Hastal›¤›nda Kollateral Dolafl›m Ana Kar Der
2002;2: 96-97
¤erle ele al›nmas› do¤rusu bir çok bilinenin tekrar gözden geçirilmesi anlam›na gelmektedir. Bu sonuç koroner kol-lateral gelifliminin çekinilmesi gereken bir vasküler yap›-lanma fikrini uyand›rmaktad›r. Oysa bu vasküler yap›lan-man›n “preconditioning” i art›rd›¤› iskemik hasar› azaltt›-¤›, sol ventrikül fonksiyonlar›n› korudu¤u ve surveyi art›r-d›¤› iyi bilinmektedir. Bu tart›flmal› sonuca var›lmas›nda çal›flman›n vaka grubu, metodolojisi ve istatistiksel analizi ile ilgili faktörler rol oynam›fl olabilir. Kanaatimce çal›flma-da bu parametreler bak›m›nçal›flma-dan baz› çekinceler bulun-maktad›r. Bunlar›n baz›lar›n› flu flekilde s›ralamak müm-kündür; birincisi çal›flmada olgular›n sistemik hastal›klar› olmad›¤› belirtildi¤i halde önemli bir k›sm› sigara içmekte olup, diabetik ve hipertansiftir. Bu sistemik hastal›klar hem koroner kollateral geliflimini anlaml› olarak mekte, hem de direkt sol ventrikül fonksiyonlar›n› etkile-mektedir. Bu nedenle bu çal›flma grubunda hastalar›n ko-roner kollateral geliflimlerini sadece koko-roner darl›k ile ilifl-kilendirmek ve sol ventrikül fonksiyonlar›n› da sadece kol-lateral varl›¤› ile aç›klamak yanl›fl de¤erlendirmelere ne-den olabilir. Bu klinik durumlar›n varyans analizi ile ba¤›m-s›z faktörler olup olmad›klar›n›n çal›flma içerisinde göste-rilmesi ve daha sonra istatistiksel olarak anlaml› ise subg-rup olarak analiz edilmeleri daha do¤ru olabilirdi. Çal›flma içerisinde bahsedilen diabetik hastalarda koroner kollate-rallerin daha az olmas› ve çal›flma sonuçlar›na etki etme-mesi ifadesi hiçbir veri ve istatistiksel ifade içermemekte-dir. Di¤er bir konu 1 aydan daha eski miyokard infarktü-sü geçirmifl olan hastalar›n oranlar›n›n koroner kollateral-larine ay›rt edilmemifl olmalar›d›r. Çünkü eski miyokard in-farktüsü geçirmifl olan ve olmayan hastalar›n koroner kol-lateral dolafl›mlar› ne olursa olsun sol ventrikül fonksiyon-lar› birbirinden farkl› olacakt›r. Bu alt grubunda çal›flma is-tatisti¤ine kat›lmas› çal›flman›n duyarl›l›¤›n› artt›rabilirdi. Di¤er bir konu kategorik devaml› de¤iflkenlik gösteren parametrelerin t testi ile karfl›laflt›r›lmas›d›r. Oysa kendi içerisinde 4 gruba ayr›lan kollateral derecelendirme içinde yer alan de¤iflkenlerin ANOVA çoklu varyans analizi ile karfl›laflt›r›lmas› çal›flman›n sonuçlar› bak›m›ndan daha do¤ru bilgi verebilir. Ayr›ca çal›flma içerisinde bahsi geçen 33 (Goldberg HL.Am J Cardiol 1984 ;53:694-9.), 34 (Lee CW.J Am Coll Cardiol 2000;35:949-55.) ve 35 (Hirai T.Cir-culation 1989;79:791-6.) numaral› literatürlere at›fta bu-lunulmufl ve bu çal›flmalarda koroner kollateral yap›lanma derecesinin sol ventrikül fonksiyonlar›n› koruyucu etkisi-nin olmad›¤› savunulmufltur, fakat bu çal›flmalar dikkatle incelenirse bilakis koroner kollateral gelifliminin sol ventri-kül fonksiyonlar›n› anlaml› derecede art›rd›¤›na-korudu¤u-na dair sonuçlar› görülecektir.
Dr. Sinan Da¤delen
Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i- ‹stanbul
Kaynaklar
1. Aleyda M, S. Mathur V, J Hall R, et al. Collateral circulation in coronary artery disease. Am J Cardiol 1985;55:58-60. 2. Cohen MV. The functional value of coronary collaterals in
myocardial ischemia and therapeutic approach to enhance collateral flow. Am Heart J 1978;95:396-404.
3. Levin DC, Kauff M, Beltaxe HA. Coronary collateral circulati-on. Am Roentgenol Rad Nucl Med 1973;119:463-73. 4. Frank MW, Harris KR, Ahlin K, et al. Endothelium-derived
re-laxing factor(nitric oxide) has a tonik vasodilating action on coronary collateral vessels. J Am Coll Cardiol 1996;27:658-61. 5. Hadour G, Ferrera R, Sebbag L,Forrat R, Delaye J, de Lorge-ril M. Improved myocardial tolerance to ischemia in diabetic rabbit. J Mol Cell Cardiol 1998;30:1868-75.
6. Abac› A, O¤uzhan A, Kahraman S, et al. Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessels. Circulati-on 1999;99: 2239-42.
7. Van Belle E., Rivard A. Chen D. et al.Hypercholesterolemia at-tenuates angiogenesis but does not preclude augmentation by angiogenic cytokines. Circulation 1997;96: 2667- 74. 8. Kyriakidis Z., Kremastinos D. and Michelacakis N. et al.
Coro-nary collateral circulation in coroCoro-nary artery disease and systemic hypertension. Am J Cardiol 1991;67: 687-90. 9. Rosengart TK, Zheng PL, Patel SR, et al. Angiogenesis gene
therapy: Phase I assessment of direct intramyocardial admi-nistration of an adenovirus vector expressing VEGF121 cDNA to individials with clinically significant severe coronary artery disease. Circulation 1999;100:468-74.
10. Losordo DW, Vale PR, Symes JF, et al. Gene therapy for myo-cardial angiogenesis initial clinical results with direct myocar-dial injection of phVEGF165 as sole therapy for myocarmyocar-dial ischemia. Circulation 1998;98:2800-4.
11. Vanovershelde JL, Wijns W, Depre C, et al. Mechanism of chronic regional postischemic dysfunction in humans: New insights from the study of noninfarcted collateral dependent myocardium. Circulation 1993;87:1513-23.
12. Charley R, Cohen M. The role of the coronary collateral circu-lation in limiting myocardial ischemia and infarct size. Am He-art J 1993;126:937-45.
13. Sabia PJ, Powers ER, Ragosta M, et al. An association betwe-en collateral blood flow and myocardial viability in patibetwe-ents with recent myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327:1825-31.
14. Pohl T, Seiler C, Billinger M, et al. Frequency distribution of collateral flow and factors influencing collateral channel de-velopment: functional collateral channel measurement in 450 patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2001;38:1872-8.
15. Lee CW, Park SW, Cho GY, et al. Pressure-derived fractional collateral blood flow: a primary determinant of left ventricu-lar recovery after reperfused acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;35:949-55.
