ÖZET
Bu çal›flman›n amac›, kateter ile iliflkili infeksiyon etkenlerinin ve bunlar›n baz› antibiyotiklere direncinin belirlenme- sidir. Aral›k 2003-Haziran 2005 aras›nda hastanemiz klinik mikrobiyoloji laboratuvar›na gönderilen 122 kateter örne¤inden koyun kanl› agara yap›lan ekimler de¤erlendirilmifltir. ‹dentifikasyon için konvansiyonel yöntemler kullan›lm›fl, antibiyotik duyarl›l›k testleri disk diffüzyon yöntemi ile yap›lm›flt›r. Kateter örneklerinin ço¤u nefroloji (n:46) ve cerrahi (n:37) klinikle- rinden gönderilmifltir. 122 kateter ucu kültürünün 68’inde (% 56) üreme saptanm›fl, toplam 76 bakteri ve 7 Candida türü üretilmifltir. Kateterlerden en s›k Staphylococcus türleri (45, % 37) izole edilmifl, bunlar› s›kl›k s›ras›na göre Pseudomonas (12, % 10) ve Acinetobacter (10, % 8) türleri izlemifltir. Metisiline dirençli stafilokoklar, di¤er antibiyotik gruplar›na, meti- siline duyarl› olanlara k›yasla, daha dirençli bulunmufltur. Nonfermentatif Gram negatif bakterilerde aminoglikozit ve kino- lon grubu antibiyotiklere yüksek oranda direnç saptanm›flt›r. 12 Pseudomonas suflunun 5’i karbapenemlere dirençli bulun- mufltur. Acinetobacter türlerinde karbapenem direnci Pseudomonas’lara oranla daha düflük olmas›na ra¤men, aminoglikozit ve kinolon direncinin daha yüksek oldu¤u görülmüfltür.
Anahtar sözcükler: antibiyotik direnci, kateter infeksiyonlar›
SUMMARY
Microorganisms Isolated from Catheter Tips in Catheter Associated Infections and their Resistance to Antibiotics The aim of this study was to determine the pathogens in catheter associated infections and their resistance to some an- tibiotics. 122 catheter tips were delivered to clinical microbiology laboratory between December 2003 and June 2005 included in the study. All of the samples were inoculated on sheep blood agar. Identification were performed by conventional methods.
Antimicrobial susceptibility testings were done by the disk diffusion method. Most of the samples were sent from nefrology (n:46) and surgery (n:37) clinics. 68 (56 %) out of 122 catheter cultures were positive. 76 bacteria and 7 Candida spp. were isolated from these cultures. Staphylococcus species (45, 37 %) were the most frequent isolates and followed by Pseudomonas spp. (12, 10 %) and Acinetobacter spp. (10, 8 %), respectively. Metisillin resistant staphylococci were more resistant to ot- her antibiotic groups than methicillin sensitive staphylococci. The resistance to quinolones and aminoglycosides were high in nonfermentative Gram negative bacteria. Five of 12 Pseudomonas strains were found resistant to carbapenems. Carbapenem resistance in Acinetobacter spp. is lower than the Pseudomonas spp., in adverse aminoglycocide and quinolone resistance were higher in Acinetobacter strains.
Keywords: antibiotic resistance, catheter infections G‹R‹fi
Günümüzde kinik uygulamada tan› ve te- davi amaçl› çok farkl› kateterler yayg›n olarak
kullan›lmaktad›r. Sa¤lad›klar› yarar yan›nda kateter uygulamalar›n›n ciddi mortalite ve mor- bidite nedeni oldu¤u bilinmektedir. Damariçi kateterlerin kullan›m›na ba¤l› oluflan en önemli
KATETER ‹LE ‹L‹fiK‹L‹ ‹NFEKS‹YONLARDA KATATER UÇLARINDAN
‹ZOLE ED‹LEN M‹KROORGAN‹ZMALAR VE ANT‹B‹YOT‹KLERE D‹RENÇLER‹*
Banu BAYRAKTAR, Bar›fl Ata BORSA, Emin BULUT
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü, ‹STANBUL
Yaz›flma adresi: Banu Bayraktar. fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü,
‹STANBUL
Tel.: (0212) 231 22 09/2388-2390 e-posta: banu_bayraktar@yahoo.com Al›nd›¤› tarih: 19.12.2006, revizyon kabulü: 20.03.2007
*
6th Congress of the Internat›onal Federation of Infection Control’de sunulmufltur (13-16 Ekim 2005, ‹stanbul) ANKEM Derg 2007;21(1):46-4946
komplikasyon infeksiyondur. Kateterin deriye girifl bölgesinde görülebilen lokal infeksiyonlar- dan (selülit, abse oluflumu) sistemik infeksiyon- lara (trombofilebit, bakteriyemi, septisemi ve nadiren endokardit) kadar de¤iflik infeksiyonlar geliflebilmektedir(1,2,4,9).
Mevcut kateter infeksiyonu tan› stratejileri yetersiz olup, baflar›l› tedavi uygulamalar› s›k- l›kla infekte kateterin ç›kar›lmas›n› takiben anti- mikrobiyal tedavi verilmesini gerektirmekte- dir(4). Kateter infeksiyonlar›n›n tedavileri ampi- rik olarak baflland›¤›ndan mikroorganizma tür- lerinin da¤›l›m› ve antibiyotik direnç paternleri- nin takibi önem tafl›maktad›r(5).
Bu çal›flman›n amac› fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesinde Aral›k 2003-Haziran 2005 tarihleri aras›nda yatan hastalar›n kateter ucu kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar›
saptamak ve ampirik tedavi seçene¤i olan anti- biyotiklere karfl› direnç oranlar›n› belirlemektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Aral›k 2003-Haziran 2005 aras›nda hasta- nemiz klinik mikrobiyoloji laboratuvar›na gön- derilen 122 kateter ucu örne¤i çal›flmaya dahil edilmifltir. Kateter uçlar› steril bir pensle kanl›
agar besiyeri üzerinde yuvarlanarak ekim yap›l- m›flt›r. Ekim yap›lan besiyerleri aerop ortamda, 37°C’de 24 saat inkübe edilmifltir. Ekim sonuçla- r› semikantitatif olarak de¤erlendirilmifl, 15 CFU ve üzerindeki üremeler anlaml› kabul edil- mifltir(6). ‹dentifikasyonda, konvansiyonel yön- temler kullan›lm›flt›r. Antibiyotik duyarl›l›k testleri, National Committee for Clinical Labo- ratory Standards (NCCLS)’a göre disk difüzyon
yöntemi kullan›larak yap›lm›flt›r(8).
BULGULAR
Laboratuvar›m›za ulaflan 122 kateter ucu örne¤inin ço¤u nefroloji (n:46), cerrahi (n:37) klinikleri ile yo¤un bak›m ünitesinden (n:10) gönderilmifltir. 122 kateter ucu kültürünün 68’inde (% 56) anlaml› üreme saptanm›flt›r. Bu kültürlerden 76 patojen bakteri ve 7 Candida spp. izole edilmifltir. Kültürlerden en s›k (45/122, % 56) stafilokok türleri izole edilmifltir.
Bunlar› s›kl›k s›ras›na göre Pseudomonas (12, % 10) ve Acinetobacter (10, % 8) türleri izlemifltir. Tab- lo 1’de izole edilen Gram pozitif ve Gram nega- tif bakterilerin denenen antibiyotiklere direnç durumu gösterilmifltir. Tablo 2’de izole edilen di¤er mikroorganizmalar›n cins ve tür da¤›l›m- lar› verilmifltir. Stafilokoklarda metisilin direnci
% 58 ve bu sufllarda di¤er antibiyotiklere direnç metisiline duyarl› sufllardan daha yüksek olarak saptanm›flt›r. Tüm stafilokok sufllar› vankomisi- ne duyarl› bulunmufltur.
Tablo 1: Kateter kültürlerinden s›k izole edilen bakterilerin baz› antibiyotiklere direnç durumu.
Bakteri (n) MRSA (n:9) MSSA (n:15) MRKNS (n:17) MSKNS (n:4)
Pseudomonas spp.(n:10) Acinetobacter spp.(n:8)
% 1118 205 1210
CAZ -- -- 48
IMP -- -- 51
MEM -- -- 51
AK -- -- 26
NET -- -- 35
CN 70 60 58
CIP 60 70 47
LEV 50 50 --
E 71 150 --
DA 61 120
--
K›saltmalar: CAZ: seftazidim, IMP: imipenem, MEM: meropenem, AK: amikasin, NET: netilmisin, CN: gentamisin, CIP: siprofloksasin, LEV:
levofloksasin, E: eritromisin, DA: klindamisin, MRSA: metisilin dirençli Staphylococcus aureus, MSSA: metisilin duyarl› Staphylococcus aureus, MRKNS: metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokok, MSKNS: metisilin duyarl› koagülaz negatif stafilokok, (-): denenmedi.
Tablo 2: Kateter kültürlerinden izole edilen di¤er mikroorganiz- malar›n da¤›l›m›.
Mikroorganizmalar Candida spp.
E.coli K.oxytoca S.maltophilia K.pneumoniae Enterobacter spp.
Serratia marcescens
Nonfermentatif Gram negatif çomak A grubu beta-hemolitik streptokok B grubu beta-hemolitik streptokok Enterococcus spp.
Say›
72 22 11 11 11 1 Kateter ile iliflkili infeksiyonlarda kateter uçlar›ndan izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotiklere dirençleri
47
TARTIfiMA
Damariçi kateterlerin yayg›n kullan›m› ka- teter iliflkili infeksiyonlar›n art›fl›na yol açm›flt›r.
Bu infeksiyonlar›n fliddeti lokal tromboflebitten, septisemiye kadar farkl›l›k gösterebilmekte- dir(1,4). Kateter kullan›m›na ba¤l› geliflen en cid- di infeksiyon bakteriyemidir ve oran› 1970’ler- deki % 3’lerden 1990’lar›n bafl›nda % 19’lara ka- dar artm›flt›r(1,7). Hastane infeksiyonu olarak geliflen bakteriyemilerin ço¤unun kateter iliflkili oldu¤u bildirilmifltir(3,4).
Kateter iliflkili infeksiyonlar›n tan›s›nda kateter ucunun semikantitatif veya kantitatif kültürleri kullan›lagelmifltir. Kateter iliflkili bak- teriyemilerin tan›s›nda kullan›labilecek alterna- tif yöntem, biri kateterden di¤eri perkütanöz ol- mak üzere efl zamanl› al›nan 2 kan kültüründe üreme için geçen sürelerin karfl›laflt›r›lmas›d›r.
E¤er ayn› mikroorganizma kateter yoluyla al›n- m›fl örnekte en az iki saat daha önce ürerse bak- teriyemi kayna¤›n›n kateter oldu¤u söylenebil- mektedir(6). Laboratuvar›m›zda kateter iliflkili infeksiyon tan›s›nda semikantitatif kateter ucu kültürü kullan›lmaktad›r. Laboratuvarm›zda kateter iliflkili infeksiyon tan›s›nda yanl›zca ka- teterden kan örne¤i al›narak yap›lan kan kültür- lerinin duyarl›l›¤› ise, baflka baz› çal›flmalarda(6) oldu¤u gibi, kateter ucu kültürlerine göre daha düflük bulunmaktad›r.
Kateter infeksiyonlar›nda izole edilen et- kenlerin bafl›nda stafilokok cinsi bakteriler gel- mektedir. Koagülaz negatif stafilokoklar ve da- ha az olmak üzere Staphylococcus aureus, özellik- le immün sistemi bask›lanm›fl ve uzun süreli ka- teter kullanan hastalarda en s›k izole edilen et- kenler haline gelmifltir(5). Yap›lan son çal›flma- lar koagülaz negatif stafilokoklar›n plastik kata- terlere di¤er bakterilere göre daha fazla tutuna- biliyor olmas›n›n infeksiyon oluflturmada avan- taj sa¤lad›¤›n› düflündürmektedir. Gram negatif bakterilerin neden oldu¤u kateter iliflkili infek- siyonlarda da art›fl bildirilmifltir(5). Fungal pato- jenlerden en s›k izole edilen etken ise Candida al- bicans’t›r ve daha çok immünsüprese, genifl spektrumlu antibiyotik kullanan ve hiperali- mentasyon uygulanan hastalarda etken olarak rastlanmaktad›r(2).
Klinik olarak kateter iliflkili bakteriyemi- den flüphelenildi¤inde s›kl›kla ampirik antibi- yotik tedavisi bafllat›lmaktad›r. S.aureus ve ko- agülaz negatif stafilokoklar kateter iliflkili infek- siyonlar›n en s›k etkeni oldu¤undan metisilin dirençli S.aureus s›kl›¤› yüksek olan hastaneler- de ampirik tedavide vankomisin kullan›lmas›, e¤er metisilin direnç oranlar› düflükse penisili- naza dirençli penisillinlerin kullan›lmas› öneril- mektedir. Ciddi hastal›klar› olan veya immün sistemi zay›f hastalarda Gram negatif enterik çomaklar›, Pseudomonas aerugiosa ve Candida tür- lerini de kapsayacak flekilde ampirik tedaviye 3.
veya 4. kuflak bir sefalosporinin ve bir antifun- gal ajan›n eklenmesi önerilmektedir(4).
Ülkemizde kateter iliflkili infeksiyonlarla ilgili çeflitli çal›flmalar yap›lm›flt›r. Gazi ve ark.(5), kateter ucu kültürlerinde etken olarak en s›k koagülaz negatif stafilokok (% 22.8), P.aeru- ginosa (% 18.3) ve Acinetobacter baumanni (%
17.3) bakterilerini izole etmifllerdir. ‹zole edilen koagülaz negatif stafilokok ve S.aureus sufllar›
s›ras›yla % 63 ve % 50 oranlar›nda metisiline di- rençli bulunmufltur. Can ve ark.(2) kateter kül- türlerinden en s›k koagülaz negatif stafilokokla- r› (% 37.4) izole etmifllerdir. Bunlar› s›kl›k s›ras›- na göre S.aureus ve Pseudomonas cinsi bakteriler izlemifltir. Öncü ve ark.(9)’n›n çal›flmas›nda sta- filokok izolatlar› içinde S.aureus’lar say›ca ko- agülaz negatif stafilokoklardan daha fazlad›r.
Gram negatif etkenler içinde ise P.aeruginosa bi- rinci, Acinetobacter türleri ise ikinci s›rada yer al- m›flt›r. Hastanemizin verileri de¤erlendirildi-
¤inde yap›lan çal›flmalarla uyumlu olarak stafi- lokoklar›n kateter kültürlerinden en s›k izole edilen bakteri cinsi oldu¤u görülmüfltür. Öncü ve ark.(9)’n›n yapt›¤› çal›flmayla uyumlu olarak S.aureus izolatlar›m›z say›ca koagülaz negatif stafilokoklardan daha fazlad›r.
Hastanemizde vankomisine az duyarl› ve- ya dirençli stafilokok izolat›na henüz rastlan- mam›flt›r. Stafilokoklarda metisilin direnci ise % 58 olarak belirlenmifltir. Metisiline dirençli stafi- lokok türleri di¤er antibiyotik gruplar›na, meti- siline duyarl› olanlara k›yasla, daha dirençli bu- lunmufltur. ‹kinci s›kl›kta izole edilen nonfer- mentatif Gram negatif bakterilerde aminogliko- zit ve kinolon grubu antibiyotiklere karfl› yük-
B. Bayraktar ve ark.
48
sek oranlarda direnç gözlenmifltir. Özellikle Pseu- domonas türlerinde görülen karbapenem direnci dikkat çekicidir.
Çal›flmam›zda kateter ucu kültürlerinin sonuçlar› retrospektif olarak de¤erlendirilmifl- tir. Ülkemizde yap›lan di¤er çal›flmalarda kate- ter kültürlerindeki pozitiflik oranlar› % 46-49 aras›nda bildirilmifltir(2,9). Çal›flmam›zda bu oran % 56’d›r. Aradaki fark, merkezler aras›nda kateter ucu kültürü isteme kriterlerinin farkl› ol- mas›na ba¤lanabilece¤i gibi kateter uygulama- lar›ndaki hatalardan da kaynaklan›yor olabilir.
Di¤er merkezlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda kateter kültürü için gelen numune say›s›n›n da daha düflük oldu¤u görülmektedir.
Sonuç olarak, hastanemizde kateter iliflkili infeksiyon etkenleri aras›nda stafilokoklar birin- ci s›rada yer almaktad›r. Mikrobiyolojik incele- meler için laboratuvara örnekler gönderildikten sonra ampirik tedavinin klinik mikrobiyoloji la- boratuvar›n›n geçmiflteki direnç verilerinin ›fl›-
¤›nda düzenlenmesinin ve etkene özel direnç paterni saptand›¤›nda tedavinin tekrar gözden geçirilmesinin yerinde olaca¤› görüflüne var›l- m›flt›r.
KAYNAKLAR
1. Beekmann SE, Henderson DK: Infections caused by per- cutaneous intravascular devices, “Mandell G, Bennett JI,
and Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed.” kitab›ndan s.3347-62, Churchill Li- vingstone, New York (2005).
2. Can B, Ayd›n S, Öngen B, Gürler N: Kateter örneklerin- den izole edilen mikroorganizmalar ve antimikrobik maddelere direnç durumlar›, ANKEM Derg 2005;19(1):22-4.
3. Darouiche RO, Raad II: Prevention of catheter-related infections: the skin, Nutrition 1997;13(4 Suppl):26-9.
4. Elliot TS, Tebbs SE: Prevetion of central venous catheter- related infection, J Hosp Infect 1998;40(3):193-201.
5. Gazi H, Teker A, Sürücüo¤lu S, Kurutepe S, Özbakka- lo¤lu B: Hastanede yatan hastalara ait kateter ucu kül- türlerinden izole edilen bakterilerde antibiyotik diren- ci,Türk Mikrobiyol Cem Derg 2006;36(3):150-4.
6. Henry M, York MK, Thomson RB Jr: Catheter tip cultu- res, “Isenberg HD (ed): Clinical Microbiology Procedu- res Handbook, Vol 1, Second ed.” kitab›nda Section 3:
Aerobic Bacteriology, ASM Press, Washington, DC (2004).
7. Kite P, Dobbins BM, Wilcox MH, McMahon MJ: Rapid diagnosis of central-venous-catheter-related bloodstre- am infection without catheter removal, Lancet 1999;354(9189):1504-7.
8. National Committee for Clinical Laboratory Standards:
Performance Standards for Antimicrobial Disk Suscep- tibility test, Document M100-S15, NCCLS, Wayne, PA (2005).
9. Oncu S, Ozsut H, Yildirim A et al: Central venous cathe- ter related infections: risk factors and the effect of glyco- peptide antibiotics, Ann Clin Microbiol Antimicrob 2003 (Feb);2:3.
10. Schinabeck MK, Ghannoum MA: Catheter-related infec- tions: diagnosis, treatment and prevention, Clin Micro- biol Newslett 2003;25(15):113-8.
Kateter ile iliflkili infeksiyonlarda kateter uçlar›ndan izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotiklere dirençleri
49
