‹NTRAVASKÜLER KATETER ‹L‹ﬁK‹L‹ KAN DOLAﬁIMI ‹NFEKS‹YONLARININ ‹NCELENMES‹*

(1)

ÖZET

Ocak 2005 - A¤ustos 2007 tarihleri aras›nda hastanemizde takip ve tedavi edilen kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonlar› retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir. Kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonlar›; sistemik infeksiyon bulgular› olan ve baflka bir infeksiyon oda¤› olmayan kateterli bir hastada, semikantitatif kateter kültürü pozitifli¤i ve efl zamanl› kateterden ve periferden al›nan kan kültürlerinde ayn› mikroorganizman›n üremesi ile tan›mlanm›flt›r. Kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonu tan›s› alan 37 hastan›n 20’sinde (% 54) femoral kateter, 14’ünde (% 38) juguler kateter ve üçünde (% 8) subklavian kateter mevcuttu. Hastalar›n 18’inden stafilokoklar, 10’undan Enterobacteriaceae sufllar›, 4’ünden nonfermentatif Gram negatif çomaklar, birinden enterokok, birinden alfa-hemolitik streptokok ve 3’ünden Candida spp. izole edilmifltir. Stafilokok- larda metisilin direnci % 56 iken glikopeptid direncine rastlanmam›flt›r. Enterobacteriaceae ailesi sufllarda sefalosporin grubu antibiyotiklere yüksek oranda direnç belirlenmifl, karbapenemlere direnç saptanmam›flt›r.

Anahtar sözcükler: antibiyotik direnci, kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonlar›, kateter infeksiyonlar›nda etkenler SUMMARY

The Investigation of Intravascular Catheter-related Bloodstream Infections

Catheter-related bloodstream infections diagnosed and treated in our hospital between January 2005-August 2007 were evaluated retrospectively. Catheter-related bloodstream infection was defined as a positive blood culture obtained from a peripheral vein and a positive catheter culture of the same microorganism in a patient with signs of systemic infection with- out any apparent source of infection. Catheter-related bloodstream infection was identified in 37 patients. The catheter site of the patients was as follows: 20 (54 %) femoral, 14 (38 %) jugular, three (8 %) subclavian. The most commonly isolated microorganisms were staphylococci in 18, Enterobacteriaceae strains in 10, nonfermentatif Gram negative rods in 4, Enterococcus and alpha-haemolytic Streptococcus each in 1, Candida spp. in 3 patients. Glycopeptide resistance was not observed in Staphylococcus spp. while 56 % of the strains were resistant to methicillin. Isolates of Enterobacteriaceae had high resistance rates against cephalosporins but no resistance to carbapenems. In conclusion; for the appropriate treatment of catheter-related bloodstream infections, every hospital should determine its own pathogen spectrum and resistance patterns.

Keywords: antibiotic resistance, catheter-related bloodstream infections, causative agents in catheter infections G‹R‹fi

Günümüzde klinik uygulamalarda tan› ve tedavi amaçl› çok farkl› kateterler yayg›n olarak

kullan›lmaktad›r. Sa¤lad›klar› yarar yan›nda kateter uygulamalar› ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedir. ‹ntravasküler kateterlerin kullan›m›na ba¤l› oluflan en önemli

‹NTRAVASKÜLER KATETER ‹L‹fiK‹L‹ KAN DOLAfiIMI

‹NFEKS‹YONLARININ ‹NCELENMES‹*

Nihal P‹fiK‹N*, Hande AYDEM‹R*, Deniz AKDUMAN*, Güven ÇELEB‹*, Nefise ÖZTOPRAK*, Yasemin AKKOYUNLU*, Canan KÜLAH**

*Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ZONGULDAK

**Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ZONGULDAK

Yaz›flma adresi: Nihal Piflkin. Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kozlu, ZONGULDAK

Tel.: (0505) 292 83 54 e-posta: [email protected]

Al›nd›¤› tarih: 19.11.2007, revizyon kabulü: 09.01.2008

*EKMUD Kongresi 2007’de sunulmufltur. Poster No.137 (24-28 Ekim 2007, Ankara) ANKEM Derg 2008;22(1):10-13

10

(2)

komplikasyon infeksiyonlard›r. Kateterin deri- ye girifl bölgesinde görülebilen lokal infeksiyonlardan, tromboflebit, bakteriyemi, septisemi gibi sistemik infeksiyonlara kadar de¤iflik infeksiyonlar görülebilmektedir⁽²⁾.

Kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonlar›- n›n tedavilerine çok defa ampirik olarak bafllan- d›¤›ndan mikroorganizma türlerinin da¤›l›m›

ve antibiyotik direnç paternlerinin takibi önem tafl›maktad›r⁽⁷⁾.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çal›flmam›zda Ocak 2005 - A¤ustos 2007 aras›nda Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde çeflitli servislerde yatan ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyo- loji Klini¤i’ne konsülte edilerek, takip ve tedavi edilen kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonu olan hastalar retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir. ‹ntravasküler kateter iliflkili kan dolafl›m›

infeksiyonlar›; atefl, üflüme, titreme, hipotansi- yon, lökositoz gibi sistemik infeksiyon bulgula- r› olan ve baflka bir infeksiyon oda¤› olmayan kateterli bir hastada, semikantitatif kateter kül- türü pozitifli¤i ve efl zamanl› kateterden ve periferden al›nan kan kültürlerinde ayn› mikroorganizman›n üremesi ile tan›mlanm›flt›r. Tek ba- fl›na kateter ucundaki üreme kolonizasyon olarak de¤erlendirilmifltir. Yaln›z kateter kültürün- de üreme olan iki hasta, kan dolafl›m› infeksiyonu bulgular›n›n olmas› ve kateterin ç›kar›lmas›- n› takiben klinik bulgular›n düzelmesi nedeniyle çal›flma kapsam›na al›nm›flt›r.

Kateter örneklerinin ekimleri Maki ve ark.⁽⁹⁾taraf›ndan tan›mlanan semikantitatif kül- tür tekni¤ine uygun olarak yap›lm›fl, 15 CFU ve üzerindeki üremeler anlaml› kabul edilmifltir.

Ekim yap›lan besiyerleri aerop ortamda 37°C’de 24 saat inkübe edilmifltir. Kan kültürleri hem kateterden hem de periferik venöz kandan efl zamanl› al›nm›fl ve BACTEC otamatik kan kül- türü cihaz›nda de¤erlendirilmifltir. ‹dentifikas- yonda konvansiyonel yöntemler kullan›lm›flt›r.

Antibiyotik duyarl›l›k testleri Clinical Labora- tory Standards Institute (CLSI) kriterlerine göre disk difüzyon yöntemi kullan›larak yap›lm›flt›r.

BULGULAR

Kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonu tan›s› alan toplam 37 hastan›n 21’i (% 57) erkek, 16’s› (% 43) kad›nd›. Yafl ortalamas› 56.4’tü.

Hastalar›n % 35’i böbrek yetmezli¤i nedeniyle hemodiyaliz deste¤i için, % 24’ü travma veya cerrahi giriflim, % 19’u malignite, % 22’si di¤er nedenlerle hospitalize edilmiflti. Hastalar›n 20’sinde (% 54) femoral kateter, 14’ünde (% 39) juguler kateter ve üçünde (% 8) subklavian kateter mevcuttu. Etken patojenler, 37 hastan›n 35’inde hem kateter, hem de efl zamanl› perifer kan kültürlerinden izole edilirken, iki hastada yaln›z kateter kültüründe üreme olmufltur. An- cak bu iki hastada kan dolafl›m› infeksiyonu bulgular›n›n olmas› ve kateterin ç›kar›lmas›n›

takiben klinik bulgular›n düzelmesi nedeniyle çal›flma kapsam›na al›nm›flt›r.

Hastalar›n kateter ve kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar›n 18’i (% 49) stafilokok, 10’u (% 27) Enterobacteriaceae ailesin- den bakteriler, 4’ü (% 11) nonfermentatif Gram negatif çomak, biri (% 3) enterokok, biri (% 3) alfa-hemolitik streptokok, 3’ü (% 8) Candida spp.

olarak identifiye edilmifltir.

Üreyen en s›k mikroorganizma olan stafi- lokoklarda metisilin direnci % 56 iken glikopeptid direncine rastlanmam›flt›r. Enterobacteriaceae ailesi sufllarda sefalosporin grubu antibiyotiklere yüksek oranda direnç belirlenmifl, karbapenemlere direnç saptanmam›flt›r. Otuzdört bak- teri suflunda denenen antibiyotiklere dirençli sufl say›lar› tablo 1 ve 2’de gösterilmifltir.

TARTIfiMA

Kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonlar›, intravasküler kateterlerin yayg›n olarak kulla- n›lmas›yla giderek artan s›kl›kta görülmektedir.

Kateter iliflkili infeksiyonlardan sorumlu olan etkenler iyi tan›mlanm›flt›r ve kateter iliflkili infeksiyonlar›n tedavileri ile ilgili k›lavuzlarda bafllang›ç antibiyotik tedavilerinin, hastal›¤›n ciddiyetine, infeksiyon risk faktörlerinin varl›¤›- na ve olas› etken spektrumu ve direnç durumu- na göre yap›lmas› önerilmektedir. Bu k›lavuz-

11

‹ntravasküler kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonlar›n›n incelenmesi

(3)

larda Gram pozitif antibakteriyel etkinli¤in mutlaka ampirik tedavide yer almas› önerilir- ken, immunsuprese ve ciddi hastal›¤› olanlarda Gram negatif bakterilerin de kapsanmas› gerek- ti¤i bildirilmektedir^(5,10,11).

Avrupa’da 26 ülkeden 151 hastanenin ka- t›ld›¤› bir nokta prevelans çal›flmas›nda KNS

% 49.1, S.aureus % 11.9, Candida spp. % 7.2, En- terococcus spp. % 5.9, Pseudomonas spp. % 4.9 s›k- l›kla en s›k etkenler olarak saptanm›flt›r⁽³⁾. Ayn›

çal›flmada MRSA oran› % 40, MRKNS oran› ise

% 63.4 iken, Gram negatif izolatlarda sefotaksim direnci % 35, siprofloksasin direnci % 27 olarak bildirilmifltir. Lorente ve ark.⁽⁸⁾’n›n çal›flmas›n- da da 88 kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyo- nundan % 71.59’unda Gram pozitif bakteriler,

% 20.45’inde Gram negatif bakteriler, % 7.95’inde C.albicans izole edilmifltir. 110 hastada 126 kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonu epizodunun de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada ise; S.aureus % 30, K.pneumoniae % 10, Candida spp. % 8 oran›nda en s›k karfl›lafl›lan etkenler olarak bildirilmifltir⁽¹³⁾.

Ülkemizde de kateter iliflkili infeksiyonlar- la ilgili çeflitli çal›flmalar yap›lm›flt›r. Bayraktar ve ark.⁽¹⁾kateter kültürlerinden en s›k izole edilen etkenleri stafilokok türleri (% 56), Pseudomo-

nas spp. (% 10), Acinetobacter spp. (% 8) olarak bildirmifltir. Ayn› çal›flmada MRSA % 11, MRKNS % 20 olarak bulunmufltur. Baflka bir ça- l›flmada kateter kültürlerinden izole edilen 243 patojende en s›k rastlananlar MRKNS % 25.5, MSKNS % 11.9, MRSA % 8.2, MSSA % 8.2, Pseu- domonas spp. % 11.9 ve Acinetobacter spp. % 6.17 olarak saptanm›flt›r⁽⁴⁾. Gazi ve ark.⁽⁷⁾ise kateter ucu kültürlerinde en s›k KNS (% 22.8), P.aeruginosa (% 18.3) ve Acinetobacter baumannii (% 17.3) izole etmifllerdir. Gram pozitif izolatlarda MRKNS % 63, MRSA % 50 olarak bulunmufl, Gram negatif bakterilerde de aminoglikozit ve kinolon grubu antibiyotiklere yüksek oranda direnç bildirilmifltir.

Ülkemizde yap›lm›fl çal›flmalar›n ço¤unda infeksiyon ve kolonizasyon ayr›m› yap›lmam›fl- t›r. Öncü ve ark.⁽¹²⁾santral venöz kateteri olan 300 hastay› de¤erlendirmifl ve % 53.4’ü Gram pozitif kok, % 44.5’i Gram negatif çomak, % 2.1’i maya olmak üzere 148 mikroorganizma izole etmifllerdir. Ayn› çal›flmada kolonizasyon d›fl› kateter iliflkili infeksiyon etkenleri de¤erlendirildi¤inde 50 olgu saptanm›fl ve S.aureus % 64, S.epidermidis % 12, P.aeruginosa % 6, Acinetobac- ter spp. % 4 s›kl›kla en s›k etkenler olarak bildirilmifltir. Bu çal›flmada tüm stafilokok izolatlar›

12 N. Piflkin ve ark.

Tablo 2: ‹zole edilen Gram negatif bakterilerin antimikrobik maddelere dirençleri.

Etkenler (say›) Enterobacter spp. (3) K.pneumoniae (3) E.coli (2)

Pseudomonas spp. (2) Acinetobacter spp. (2) Proteus spp. (1) S.marcescens (1)

AMP 33 22 2- 1

AMC 31 22 21 1

CZ 2- 22 21 1

CXM 12 22 21 1

CRO 02 22 21 0

CPM 02 11 21 0

SCF 0- 1- 21 -

TZP -- 0- 20 -

IPM 00 00 20 0

CIP 02 11 20 0

SXT 02 2- 2- 0

AK 00 00 20 -

CN 00 01 2- 0

TO -- 0- 0- - AMP: Ampisilin, AMC: Amoksisilin-klavulanik asit, CZ: Sefazolin, CXM: Sefuroksim, CRO: Seftriakson, CPM: Sefepim,

SCF: Sefoperazon-sulbaktam, TZP: Piperasilin-tazobaktam, IPM: ‹mipenem, CIP: Siprofloksasin, SXT:Trimetoprim-sulfametoksazol, AK: Amikasin, CN: Gentamisin, TO: Tobramisin.

Tablo 1: ‹zole edilen Gram pozitif bakterilerin antimikrobik maddelere dirençleri.

Etken (say›) MRSA (7) MSSA (4) MRKNS (3) MSKNS (4)

Enterococcus spp. (1) Alfa-hemolitik streptokok (1)

VA 00 00 0-

TEC 00 00 0-

PEN 73 34 11

OX 70 30 --

DA 50 21 01

SXT 00 32 1-

ERY 60 22 11

VA:Vankomisin, TEC:Teikoplanin, PEN: Penisilin, OX: Oksasilin, DA: Klindamisin, SXT:Trimetoprim-sulfametoksazol, ERY:Eritromisin.

(4)

metisiline dirençli bulunmufltur. Benzer flekilde Ergin ve ark.⁽⁶⁾100 hastada 35 kateter kültür pozitifli¤i saptam›fl, bunlar›n 12’si kateter iliflkili infeksiyon olarak de¤erlendirilmifl ve en s›k infeksiyon etkenleri MRSA, KNS, Acinetobacter spp. olarak bildirilmifltir.

Çal›flmam›zda sadece kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonlar›ndaki etkenler de¤erlendirilmifl, kolonizasyon olarak de¤erlendirilen kültürler çal›flmaya dahil edilmemifltir. Di¤er çal›flmalarda oldu¤u gibi çal›flmam›zda da Gram pozitif bakterilerin infeksiyona yol açma oran› Gram negatif bakterilere göre daha fazla bulunmufltur. Stafilokokal izolatlar›n en s›k etken patojen olmas›, infeksiyonun hastan›n en- dojen cilt floras›ndan veya sa¤l›k personelinden veya hub kolonizasyonundan kaynakland›¤›n›

desteklemektedir⁽¹²⁾. Çal›flmam›zdaki stafilokok izolatlar›ndaki metisilin direnci de özellikle ülkemizde yap›lm›fl çal›flmalarla k›yasland›¤›n- da benzer flekilde % 56 gibi yüksek bulunmufltur. Çal›flmam›zda izole edilen Gram negatif bakterilerin say›s› az oldu¤u için mevcut direnç durumlar› ile ilgili karfl›laflt›rma yapmak do¤ru olmayabilir, ancak direnç oranlar›n›n genel olarak yüksek oldu¤u, özellikle non-fermenter izolatlarda çok ilaca dirençli sufllar›n etken oldu¤u söylenebilir.

Sonuç olarak; kateter iliflkili infeksiyonlarda KNS’ler, S.aureus, aerobik Gram negatif ço- maklar ve C.albicans en s›k üretilen etkenlerdir.

Etkenlerin da¤›l›m› iyi bilinmekle birlikte özel- likle ampirik tedavide antibiyotik direnç paternlerinin belirlenmesi de önem tafl›maktad›r.

Ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilen kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonlar›n›n te- davisinde her hastane kendi etken da¤›l›mlar›n›

ve direnç oranlar›n› de¤erlendirmeli ve çal›flma- m›zda oldu¤u gibi yüksek direnç oranlar›na sa- hip merkezlerde ampirik tedavi bu direnç profi- line göre planlanmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Bayraktar B, Borsa BA, Bulut E: Kateter ile iliflkili infeksiyonlarda kateter uçlar›ndan izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotiklere dirençleri, ANKEM Derg 2007;21(1):46-9.

2. Beekman ES, Henderson KD: Infections caused by percutaneous intravascular devices, “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds.): Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed.” kitab›nda s.3347-62, Elsevier Churchill Livingstone, Phila- delphia (2005).

3. Bouza E, San Juan R, Munoz P et al: A European perspective on intravascular catheter-related infections: report on the microbiology workload, aetiology and antimicrobial susceptibility (ESG- NI-005 Study), Clin Microbiol Infect 2004;10(9):838-42.

4. Can B, Ayd›n S, Öngen B, Gürler N: Kateter ör- neklerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antimikrobik maddelere direnç durumlar›, AN- KEM Derg 2005;19(1):22-4.

5. Elliot TS, Tebbs SE: Prevention of central venous catheter-related infection, J Hosp Infect 1998;40(3):193-201.

6. Ergin ÖY, Afflar ‹, Karaayak Uzun B, Kurultay N, Yurtsever SG, Türker M: Yo¤un bak›m ünitelerin- deki hastalarda intravasküler kateter kültürleri- nin de¤erlendirilmesi, ANKEM Derg 2006;20(2):94-7.

7. Gazi H, Teker A, Sürücüo¤lu S, Kurutepe S, Öz- bakkalo¤lu B: Hastanede yatan hastalara ait kateter ucu kültürlerinden izole edilen bakterilerde antibiyotik direnci, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2006;36(3):150-4.

8. Lorente L, Jimenez A, Santana M et al: Microorga- nisms responsible for intravascular catheter-related bloodstream infection according to the catheter site, Crit Care Med 2007;35(10):2424-7.

9. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW: A semiquantita- tive culture method for identifying intravenous catheter related infection, N Engl J Med 1977;296(23):1305-9.

10. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al: Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections, Clin Infect Dis 2001;32(9):1249-72.

11. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP et al: Gu- idelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, Centers for Disease Control and Prevention, MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10):1-29.

12. Öncü S, Özsüt H, Y›ld›r›m A et al: Central venous catheter related infections: Risk factors and the ef- fect of glycopeptide antibiotics, Ann Clin Micro- biol Antimicrob 2003;2(1):3.

13. Siegman-Igra Y, Golan H, Schwartz D, Cahaner Y, De-Mayo G, Orni-Wasserlauf R: Epidemiology of vascular catheter-related bloodstream infections in a large university hospital in Israel, Scand J In- fect Dis 2000;32(4):411-5.

‹ntravasküler kateter iliflkili kan dolafl›m› infeksiyonlar›n›n incelenmesi

13