ÖZET
Steril pyürili hastalarda etken olarak akla gelebilecek mikroorganizmalardan Mycoplasma hominis ve Ureaplasma ure- alyticum’un prevalans›n› ve antibiyotik duyarl›l›¤›n› saptamak amaçlanm›flt›r. Ocak 2003 - Ekim 2006 aras›nda mikrobiyo- lojik analize gönderilen ve steril lökositüri saptanan hastalara ait idrar örnekleri toplanm›flt›r. Bu kriteri karfl›layan 461 has- taya ait örneklerde (384 kad›n, 77 erkek, ortalama yafl: 48) Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum araflt›r›l›p, dok- sisiklin, roksitromisin ve ofloksasin duyarl›l›¤›na bak›lm›flt›r. Toplam 461 hasta idrar›n›n 13’ünde (% 2.8) yaln›z M.hominis, 105’inde (% 22.8) yaln›z U.urealyticum, 32’sinde (% 6.9) iki mikroorganizma da olmak üzere 150’sinde (% 32.5) toplam 45 (% 9.8) M.hominis ve 137 (% 29.7) U.urealyticum saptanm›flt›r. Doksisiklin, ofloksasin ve roksitromisine s›ras›yla 7 (% 4.7), 28 (% 18.7) ve 35 (% 23.3) örnekte direnç belirlenmifltir.
Anahtar sözcükler: Mycoplasma hominis, steril pyüri, Ureaplasma urealyticum SUMMARY
The Prevalence and Antibiotic Susceptibility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in Patients with Sterile Pyuria
This study aimed to assess the colonization prevalence and antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Ure- aplasma urealyticum which migth be considered as potential pathogens in patients with sterile pyuria. From January 2003 to October 2006 all urine samples sent for microbiological diagnosis and yielded sterile leucocyturia were collected. Samples be- longing to 461 patients (female: 384, male: 77; median age: 48 years, range: 8-88 years) met this criterium and were subjec- ted to M.hominis and U.urealyticum identification and antimicrobial susceptibility to doxycycline, roxithromycin, and oflo- xacin. Overall, urogenital mycoplasmas were detected in the urine of 150 patients (32.5 %). M.hominis and U.urealyticum were detected in 45 (9.8 %) and 137 (29.8 %) samples, respectively. Thirty-two (6.9 %) samples were positive for both spe- cies. In 150 positive urines, resistance to doxycycline, ofloxacin and roxithromycin were found in 7 (4.7 %), 28 (18.7 %), and 35 (23.3 %) samples, respectively.
Keywords: Mycoplasma hominis, sterile pyuria, Ureaplasma urealyticum
STER‹L PYÜR‹L‹ HASTALARDA MYCOPLASMA HOMINIS VE UREAPLASMA UREALYTICUM PREVALANSI VE ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILI⁄I
Gökhan AFACAN*, Zeki YUMUK**, Nisel ÖZKALAY YILMAZ***, Erdener BALIKÇI**, Fahri MERCAN*
*Bölge H›fz›ss›ha Enstitüsü, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›, ‹ZM‹R
**Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, KOCAEL‹
***Tepecik Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, Merkez Mikrobiyoloji Laboratuar›, ‹ZM‹R
Yaz›flma adresi: Gökhan Afacan. Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Merkez Mikrobiyoloji Laboratuar›, Tepecik, ‹ZM‹R Tel: (0232) 469 69 69, GSM: (0505) 648 48 20
e-posta: gokaf@yahoo.com
Al›nd›¤› tarih: 10.10.2007, revizyon kabulü: 05.12.2007
G‹R‹fi
Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyti- cum rutin mikrobiyolojik incelemelerle saptana- mamakla beraber ürogenital sistemin pek çok hastal›¤› ile iliflkilidir. ‹drarda artm›fl lökosit sa- y›s› ile ürogenital mikoplasma-üreaplasma ko-
lonizasyonu iliflkisine dair veriler oldukça na- dirdir(3).
Ürogenital infeksiyonlara neden olabilen mikoplasma ve üreaplasmalar aras›nda da di-
¤er bakteri türlerinde oldu¤u gibi gen mutas- yonlar› ya da yeni genetik materyallerin kaza- n›lmas› ile antibiyotik direnci artabilece¤inden,
bu izolatlar›n eskiden kullan›lan ve yeni kulla- n›ma giren ilaçlara in-vitro yan›t›n›n test edil- mesi günümüzde oldukça büyük önem kazan- maktad›r(4).
Mycoplasma’lar için standardize edilmifl antibiyotik duyarl›l›k testi bulunmamaktad›r.
Bu gruplar için prototip olarak kabul edilebile- cek olan M.hominis ve U.urealyticum çok yavafl ürediklerinden, plak yüzeyindeki antibiyotik konsantrasyonu yavafl üreyen koloniler taraf›n- dan dengelenemedi¤i için, disk difüzyon yönte- mi söz konusu bakterilerin duyarl›l›k testleri için uygun bir yöntem olmayabilir.
Bu çal›flman›n amac› steril pyürili hastalar- dan üriner sistem patojeni olarak akla getirilme- si gereken M.hominis ve U.urealyticum izolatlar›- n›n ticari biyokimyasal bazl› h›zl› bir metodla kültürünün, identifikasyonunun ve antibiyotik- lere duyarl›l›¤›n›n saptanmas›d›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2003 ve Ekim 2006 aras›nda ‹zmir Bölge H›fz›ss›hha Enstitüsü Klinik Mikrobiyolo- ji Laboratuar›na gelen idrar örnekleri toplan- m›flt›r. Rutin olarak laboratuvara baflvuran has- talardan steril lökositürisi olan (mikroskobik in- celemede her küçük büyütme alan›nda ≥8 löko- sit olan ve % 5 koyun kanl› agarda üremesi ol- mayan) tüm idrar örnekleri toplanm›flt›r. M.ho- minis ve U.urealyticum identifkasyonu ve doksi- siklin (8 µg/ml), ofloksasin (4 µg/ml) ve roksit- romisin (4 µg/ml) duyarl›l›k testi için biyokim- yasal temelli bir kültür ve identifikasyon sistemi (MYCOFAST Evolution 2, Signes, Fransa) kulla- n›lm›flt›r. Böylece ayaktan baflvuran ve steril lö- kositürisi olan 461 hastaya ait örnek çal›flmaya al›nm›flt›r. Hastalar›n 384’ü kad›n, 77’si erkekti ve ortalama yafl 48 (8-88 yafl aral›¤›nda) olarak bulunmufltur.
Örnekler kitin üreticisinin çal›flma talima- t›na göre incelenmifltir. Steril idrar kab›na al›- nan idrar homojenizasyonun ard›ndan 200 µL b-laktam ve sulfonamid içeren transport besiye- rine (UMMt) al›nm›flt›r. ‹noküle edilmifl bu transport besiyerinin tamam›; at serumu, maya ekstresi, b-laktam, sulfonamid, üre, arginin ve
fenol k›rm›z›s› içeren liyofilize üretme besiyeri- ne (UMMLyo) aktar›lm›flt›r. Liyofilize haldeki UMMLyo suland›r›ld›ktan sonra 100’er µL al›- narak kit üzerindeki 1.-10. kuyucuklara (godele- re) konmufl, sonra büyüme aktivatöründen 2’fler damla 2.-9. kuyucuklara eklenmifl ve steril mineral ya¤ ile tüm kuyucuklar›n üzeri kapat›l- m›flt›r. Test stripleri 35°C’de 72 saat inkübe edil- mifltir.
Spesifik kuyucuklarda meydana gelen renk de¤iflmelerine göre identifikasyon, germ say›m› ve antibiyotik duyarl›l›¤› testi yap›lm›fl- t›r. Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyti- cum ayr›m›, test stribi üzerinde herbiri için ayr›
olarak bulunan identifikasyon kuyucuklar›nda- ki renk de¤iflimine göre yap›lm›flt›r. Etkenin du- yarl› oldu¤u antibiyoti¤i içeren kuyucuklarda üremenin olmamas› neticesinde renk de¤iflimi olmamas› ve ilk ekim alan›ndaki sar› rengin de- vam etmesi duyarl›l›k iflareti olarak de¤erlendi- rilmifltir. Rengin parlak pembeye döndü¤ü ku- yucuklarda üreme oldu¤undan etkenin söz ko- nusu kuyucukta bulunan antibiyoti¤e dirençli oldu¤u kabul edilmifltir. Söz konusu testlerde etkenin say›s›n›n belirlenmesinde örnekte bulu- nan mikroorganizma say›s› ile orant›l› olan üre ve/veya arginin hidrolizi derecesi üzerinden hesaplama yap›lm›fl, M.hominis ve U.urealyticum için s›ras› ile 104Mycofast CCU/ml ve 103-≥105 Mycofast CCU/ml gibi de¤erler belirlenmifltir.
Direnç oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas› için is- tatistiksel analiz ‘’Wilcoxon Signed Ranks Test’’
kullan›larak gerçeklefltirilmifl, p<0.05 de¤erler anlaml› olarak de¤erlendirilmifltir. Bakteri say›- s› ile antimikrobiyal maddeye duyarl›l›k duru- mu aras›ndaki iliflki ‘’Pearson Correlation Test’’
kullan›larak analiz edilmifltir.
BULGULAR
Toplam 461 idrar örne¤inin 150’sinde (%
32.5) mikoplasma-üreaplasma üremesi saptan- m›flt›r. Örneklerin 13’ünde (% 2.8) yaln›z M.ho- minis, 105’inde (% 22.8) yaln›z U.urealyticum, 32’sinde (% 6.9) iki mikroorganizma birlikte üremifltir. Bu flekilde 45 örnekte (% 9.8) M.homi- nis, 137 örnekte (% 29.7) U.urealyticum varl›¤›
saptanm›flt›r.
Pozitif sonuç veren (M.hominis ve/veya U.urealyticum üreyen) 150 örne¤in 7’sinde (% 4.7) doksisikline, 28’inde (% 18.7) ofloksasine, 35’in- de (% 23.3) roksitromisine direnç saptanm›flt›r (Tablo).
150 pozitif örnekten 80’inde (% 53.3) 105 Mycofast CCU/ml’den fazla bakteri bulunmufl- tur. Ofloksasin direnci ile örnekteki bakteri say›- s› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki oldu¤u görülmüfltür (i=0.183, p<0.05). Ayn› za- manda doksisiklin ve ofloksasine direnç aras›n- da korelasyon oldu¤u saptanm›flt›r (i=0.218, p<0.05).
TARTIfiMA
M.hominis ve U.urealyticum sa¤l›kl› erifl- kinlerde ürogenital sistemin s›k rastlanan flora bakterilerindendir. Bu bakteriler kad›nlarda bafll›ca alt ve üst genital sistemde kolonizasyon ve infeksiyon, nadiren erkeklerde üst genital sistem infeksiyonu ve prostatit yapmaktad›rlar.
Bu bakterilerin prevalans›na yönelik ülkemizde ve dünyada pek çok çal›flma bulunmaktad›r.
Ard›ç ve ark.(1)steril lökositürisi olan 73 örnek incelemifl, 28’inde (% 38) U.urealyticum, birinde M.hominis saptam›fllard›r. K›l›ç ve Ak›n(9) 500 hastan›n % 63.2’sinde U.urealyticum tespit et- mifllerdir. Takahashi ve ark.(15) asemptomatik genç erkeklerin idrarlar›nda % 4 M.hominis, % 12 U.urealyticum bulmufllard›r. Lilla ve ark.(10)’n›n ayn› kiti kullanarak çocuk hastalarda yapt›klar›
çal›flmada 95 hastan›n 22’sinde U.urealyticum, 14’ünde M.hominis, 10 hastada iki tür birden
saptanm›flt›r. Çal›flmam›zda steril pyürili hasta- larda ürogenital mikoplasma-üreaplasma pre- valans› % 32.5 olarak saptanm›flt›r. Bu veriler genel popülasyondaki bulgularla uyumlu ç›k- m›flt›r.
M.hominis ve U.urealyticum ürogenital sis- temin alt kesimlerini ve hatta bazen daha yuka- r› seviyelerini kolonize eden s›k rastlanan f›rsat- ç› patojenler olarak karfl›m›za ç›kmakta ve anti- biyotiklere duyarl›l›k paternleri aç›s›ndan dik- kati çekmektedirler(12-14).
Bu çal›flmada doksisiklin, ofloksasin ve roksitromisine direnç pozitif olgularda s›ras›yla 7 (% 4.7), 28 (% 18.7) ve 35 (% 23.3) olguda sap- tanm›flt›r. Her iki türün de tetrasiklinlere duyar- l› oldu¤u kabul edilmektedir; ancak yüksek dü- zey tetrasiklin direncine neden olan TetM geni- ne sahip artan say›da izolata rastlan›ld›¤› bildi- rilmektedir(1).
U.urealyticum genellikle makrolid grubu antibiyotiklere duyarl›yken, M.hominis genellik- le bu gruba karfl› dirençlidir(8). Çal›flmam›zda roksitromisine direnç M.hominis’de U.urealyti- cum’a oranla daha yüksek oranda bulunmufltur.
Tabloda da görüldü¤ü üzere en yüksek oranda direnç roksitromisine karfl› bulunmufltur (%
23.3). Pozitif örneklerde doksisiklin-roksitromi- sin ve doksisiklin-ofloksasin (p<0.05) aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml› fark olsa da roksitro- misine ve ofloksasine dirençli bakteri oranlar›
benzer bulunmufltur (p>0.05).
Ürogenital mikoplasma-üreaplasma infek- siyonlar›nda artan oranlarda saptanan antibiyo- tik direncine paralel olarak alternatif tedavi stratejileri de geliflmektedir(2,6,7). Güncel bir ça- l›flmada M.hominis ve U.urealyticum infeksiyon- lar›n›n tedavisinde standart bir haftal›k doksi- siklin tedavisi ile tek doz azitromisin tedavisi aras›nda belirgin bir fark olmad›¤› gösterilmifl- tir(7). Bir baflka çal›flmada da mikoplasmalara karfl› en etkili florokinolon olarak travofloksasin bulunmufl, ancak bu antibiyotik kullan›mdan kald›r›lm›flt›r.
Antibiyotik tedavisi ideal olarak izole edi- len organizmay› hedef almal›d›r. Ancak ço¤u zaman kültür al›nmas› mümkün olamamakta- d›r. Pek çok olguda klinisyenler etken organiz- man›n identifikasyonundan önce erken antibi-
Tablo 1: 461 idrar örne¤inden üreyen M.hominis ve U.urealy- ticum sufllar› ve çeflitli antibiyotiklere direnç oranlar›.
‹zolat M.hominis U.urealyticum M.hominis + U.urealyticum Toplam
Doksisiklin 2/13 (15.4) 5/105 (4.8) 0/32 (0) 7/150 (4.7)
Ofloksasin 1/13 (7.7) 17/105 (16.2)
10/32 (31.3) 28/150 (18.7)
Roksitromisin 5/13 (38.5) 8/105 (7.6) 22/32 (68.8) 35/150 (23.3) Dirençli/üreyen sufl say›s› (Dirençli %’si)
yotik tedavisine bafllamak durumunda kalmak- tad›rlar. Klinik olarak önemli olan mikoplasma- üreaplasma infeksiyonlar›nda duyarl›l›k testleri yap›lmas›na olanak sa¤layan ticari kitler, s›n›r de¤er saptanmas› temeline dayanmaktad›r. Bu kitlerde de¤erlendirme kolayl›¤› sa¤lanmas›
aç›s›ndan ilgili antibiyotiklerin sadece bir ya da iki konsantrasyonu kullan›lmaktad›r. Bununla beraber alternatif bir yöntem olarak E test bafla- r›yla uygulanabilmektedir(1).
Bu çal›flman›n önemli bir s›n›rlamas› has- talara ait klinik verilerin bulunmamas›d›r. Ayr›- ca M.hominis ve U.urealyticum d›fl›nda idrardan izole edilen ürogenital mikoplasma-üreaplas- malar (örne¤in M.genitalium) araflt›r›lamam›flt›r.
Buna karfl›l›k ofloksasin direnci ile üreyen bak- teri say›s› aras›nda bir iliflki saptanm›flt›r.
Ürogenital mikoplasma-üreaplasma infek- siyonlar›nda artan antibiyotik direncinin ciddi klinik sonuçlar do¤urabilece¤i düflünülmekte- dir. Bu bulgular›n ›fl›¤› alt›nda kültür ve in-vitro duyarl›l›k testlerinin yayg›n olarak yap›lmad›¤›
ve söz konusu etkenlerin meydana getirdi¤i in- feksiyonlarda tan›n›n flüpheli kald›¤› düflünüle- bilinir. Çal›flmam›zda steril pyürisi olan ve rutin kültürlerde üremesi saptanmayan hastalarda et- ken olarak ürogenital mikoplasma-üreaplasma türlerinin akla getirilmesi gerekti¤i ve bu nokta- dan hareketle izolasyon, identifikasyon ve du- yarl›l›k testlerine yönelik basit bir yöntemin kullan›labilece¤i vurgulanmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Ard›ç N, Özyurt M, Erdemo¤lu A, Kurukuyu T:
Üriner sistem infeksiyonlar›nda Mycoplasma ho- minis ve Ureaplasma urealyticum araflt›r›lmas› ve antibiyotik duyarl›l›klar›n›n belirlenmesi, ‹nfeksi- yon Derg 2004;18(1):31-3.
2. Bebear CM, Renaudin H, Charron A, Gruson D, Lefrancois M, Bebear C: In vitro activity of trova- floxacin compared to those of five antimicrobials against mycoplasmas including Mycoplasma ho- minis and Ureaplasma urealyticum fluoroquino- lone-resistant isolates that have been genetically characterized, Antimicrob Agents Chemother 2000;44(9):2557-60.
3. Daxboeck F, Zitta S, Stadler M, Iro E, Krause R:
Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyti-
cum in patients with sterile pyuria, J Infect 2005;51(1):54-8.
4. Dosa E, Nagy E, Falk W, Szöke I, Ballies U: Eva- luation of the Etest for susceptibility testing of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyti- cum, J Antimicrob Chemother 1999;43(4):575-8.
5. Foy H, Kenny G, Bor E, Hammar S, Hickman R:
Prevalence of Mycoplasma hominis and Urea- plasma urealyticum (T strains) in urine of adoles- cents, J Clin Microbiol 1975;2(3):226-30.
6. Grassi C, De Benedetto F: Recent clinical evidence of the efficacy and safety of thiamphenicol glyci- nate acetylcysteinate and thiamphenicol glycina- te, J Chemother 2002;14(3):279-84.
7. Guven MA, Gunyeli I, Dogan M, Ciragil P, Baka- ris S, Gul M: The demographic and behavioural profile of women with cervicitis infected with Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum and the comparison of two medical regimens, Arch Gynecol Obstet 2005;272(3):197-200.
8. Kenny GE, Cartwright FD: Susceptibilities of Mycoplasma hominis, M.pneumoniae, and Ure- aplasma urealyticum to GAR-936, dalfopristin, di- rithromycin, evernimicin, gatifloxacin, linezolid, moxifloxacin, quinupristin-dalfopristin, and te- lithromycin compared to their susceptibilities to reference macrolides, tetracyclines, and quinolo- nes, Antimicrob Agents Chemother 2001;
45(9):2604-8.
9. K›l›ç H, Ak›n A: Ürogenital sistem enfeksiyonla- r›nda Üreaplasma urealyticum araflt›r›lmas›, Mik- robiyol Bült 1996;30(3):215-25.
10. Lilla L, Edit S, Eva K: Detection of Mycoplasma species in urinary tract infections in children, Bac- teriol Virusol Parazitol Epidemiol 2004;49(1-2):33- 6.
11. Roberts MC, Koutsky LA, Holmes KK, LeBlanc DJ, Kenny GE: Tetracycline-resistant Mycoplasma hominis strains contain streptococcal tetM sequ- ences, Antimicrob Agents Chemother 1985;
28(1):141-3.
12. Samra Z, Rosenberg S, Soffer Y: In vitro suscepti- bility of Mycoplasma hominis clinical isolates to tetracyclines, quinolones and macrolides, Diagn Microbiol Infect Dis 2002;44(4):359-61.
13. Skerk V, Barsic B, Car V, Schönwald S, Klinar I:
Comparative analysis of azithromycin and doxy- cycline efficacy in the treatment of female patients with acute urethral syndrome caused by Urea- plasma urealyticum, J Chemother 2000;12(2):186- 8.
14. Skerk V, Schonwald S, Strapac Z et al: Duration of
clinical symptoms in female patients with acute urethral syndrome caused by Ureaplasma urealy- ticum treated with azithromycin or doxycycline, J Chemother 2000;12(6):533-5.
15. Takahashi S, Takeyama K, Miyamoto S et al: De-
tection of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Ureaplas- ma parvum DNAs in urine from asymptomatic healty Japanese men, J Infect Chemother 2006;
12(5):269-71.
