‹DRAR KÜLTÜRLER‹NDEN ‹ZOLE ED‹LEN GRAM NEGAT‹F BAKTER‹LERDE ANT‹B‹YOT‹KLERE D‹RENÇ

(1)

ÖZET

Ocak 2004-Aral›k 2006 aras›nda Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Bakteriyoloji Laboratuvar›na gön- derilen idrar örneklerinden izole edilen Gram negatif bakterilerin antibiyotik duyarl›l›klar› retrospektif olarak incelenmifltir.

Hem yatan hem de poliklinik hastalar›ndan en s›k izole edilen Gram negatif bakteriler s›ras› ile Escherichia coli ve Klebsiella spp. olmufltur. E.coli sufllar›nda en yüksek direnç oranlar› ampisilin ve trimetoprim/sulfametoksazole karfl› saptanm›flt›r. Ya- tan hastalardan izole edilen E.coli ve Klebsiella spp. sufllar›nda % 17.8 ve % 21.1, poliklinik hastalar›ndan izole edilen sufllarda ise % 9.8 ve % 19 oran›nda genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz varl›¤› saptanm›flt›r. Enterobacteriaceae sufllar›nda imipenem direncine rastlanmam›flt›r. Pseudomonas spp. izolatlar›nda en yüksek direnç oranlar› gentamisin ve siprofloksasine karfl› saptanm›flt›r. Elde edilen sonuçlar›n hastanemizde geliflen idrar yolu infeksiyonlar›n›n ampirik sa¤alt›m›nda yararl›

olaca¤› düflünülmüfltür.

Anahtar sözcükler: antibiyotik direnci, Gram negatif bakteri, idrar yolu infeksiyonu SUMMARY

Antimicrobial Resistance of Gram Negative Bacteria Isolated from Urine Cultures

The aim of this study was to retrospectively analyze the antimicrobial susceptibility of the Gram negative bacteria isolated from urine samples in the Bacteriology Laboratory of the Celal Bayar University Hospital from January 2004 to Decem- ber 2006. Escherichia coli and Klebsiella spp. were the most frequently isolated bacteria from both outpatients and hospitalized patients. Among E.coli isolates, the highest resistance rates were found against ampicilline and trimethoprim/sulphamet- hoxazole. Extended spectrum beta-lactamase activity was detected in 17.8 % and 21.1 % of E.coli and Klebsiella spp. strains isolated from hospitalized patients and in 9.8 % and 19 % of those from outpatients, respectively. No resistance for imipenem was found in Enterobacteriaceae isolates. Pseudomonas spp. isolates showed highest resistance to gentamicin and ciprofloxa- cin. These results were thought to be useful for empirical treatment of urinary system infections in our hospital.

Keywords: antibiotic resistance, Gram negative bacteria, urinary system infections

‹DRAR KÜLTÜRLER‹NDEN ‹ZOLE ED‹LEN GRAM NEGAT‹F BAKTER‹LERDE ANT‹B‹YOT‹KLERE D‹RENÇ

Hörü GAZ‹, Süheyla SÜRÜCÜO⁄LU, Semra KURUTEPE

Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, MAN‹SA

Yaz›flma adresi: Hörü Gazi. Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim, MAN‹SA Tel.: (0236) 233 19 20

e-posta: horugazi@hotmail.com

Al›nd›¤› tarih: 25.01.2007, revizyon kabulü: 22.02.2007

G‹R‹fi

Toplum ve hastane kaynakl› üriner sistem infeksiyonlar› (ÜS‹), s›k karfl›lafl›lan ve yayg›n antibiyotik kullan›m›n› gerektiren infeksiyon hastal›klar› aras›nda yer al›rlar⁽²⁾. ÜS‹’ye neden olan etkenler genellikle gastrointestinal sistem floras›ndan kaynaklanan Gram negatif çomak- lard›r⁽³⁾. Bununla birlikte hastanede uzun süre yatarak tedavi gören hastalarda Pseudomonas

spp. ve Acinetobacter baumannii gibi nozokomi- yal infeksiyon etkenleri de ÜS‹’ye neden olabi- lirler⁽¹⁰⁾.

Günümüzde ÜS‹ etkenlerinde tedavide ilk seçenek olan antimikrobiyallere karfl› giderek artan direnç oranlar›ndan söz edilmektedir^(5,9). Etken mikroorganizmalar›n antibiyotik duyarl›- l›klar› ise merkezden merkeze farkl›l›k göster- mektedir^(3,7,8). Bu nedenle her hastane ÜS‹’ye neden olan mikroorganizmalar›n antibiyotik

ANKEM Derg 2007;21(1):19-22.

19

(2)

duyarl›l›k profillerini düzenli olarak de¤erlen- dirmeli ve elde edilen direnç oranlar›n› göz önünde bulundurarak kendi antibiyotik kulla- n›m politikalar›n› oluflturmal›d›r.

Bu çal›flman›n amac›, Celal Bayar Üniver- sitesi Bakteriyoloji Laboratuvar›na gönderilen idrar örneklerinden izole edilen Gram negatif bakterilerin antimikrobiyal direnç oranlar›n› be- lirlemek ve ampirik tedavi protokollerinin olufl- turulmas›nda klinisyenlere yard›mc› olmakt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Ocak 2004-Aral›k 2006 aras›nda Celal Ba- yar Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde yatarak tedavi gören hastalardan ve poliklinik hastalar›ndan al›nan ve Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal› Bakteriyoloji Labo-

ratuvar›na gönderilen idrar örnekleri retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir. Steril kaba al›nan orta ak›m idrar örnekleri % 5 koyun kanl› agar ve Eosin Metilen Blue agar (Oxoid, UK) besiyer- lerine kantitatif olarak ekilmifltir. Üreyen bakterilerin tan›mlanmas›nda klasik bakteriyolojik yöntemler ve yar› otomatize identifikasyon kit- leri (BBL Crystal E/NF, Becton Dickinson, USA) kullan›lm›flt›r. ‹n-vitro duyarl›l›k testleri Clini- cal Laboratory Standards Institute (CLSI) öneri- leri do¤rultusunda disk difüzyon yöntemiyle araflt›r›lm›flt›r⁽⁴⁾. Escherichia coli ve Klebsiella spp.

sufllar›nda genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) varl›¤›na çift disk sinerji testi ile ba- k›lm›flt›r⁽¹⁾.

Elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS (SPSS incorporated, Chicago) program›nda Fisher’in ki-kare testi kullan›larak yap›lm›flt›r.

Tablo 1: ‹zole edilen Gram negatif bakterilerin hastalara da¤›l›m› [n (%)].

Mikroorganizma

Escherichia coli Klebsiella spp.

Pseudomonas spp.

Proteus spp.

Enterobacter spp Acinetobacter baumannii Serratia marcencens Citrobacter freundii

46690 6323 236 20

(69.2) (13.4) (9.4) (3.4) (3.4) (0.9) (0.3) (0.0) Yatan hasta

n=673

59379 287 274 21

(80.0) (10.7) (0.9) (3.8) (3.6) (0.5) (0.3) (0.1) Poliklinik hastas›

n=741

1059169 7051 5010 41

(74.9) (12.0) (5.0) (3.6) (3.5) (0.7) (0.3) (0.1) Toplam

n=144

Tablo 2: S›k izole edilen Gram negatif bakterilerin antibiyotiklere direnç oranlar› (%).

Yatan hastalar E.coli Klebsiella spp.

Pseudomonas spp.

Proteus spp.

Enterobacter spp Poliklinik hastalar›

E.coli Klebsiella spp.

Pseudomonas spp.

Proteus spp.

Enterobacter spp 46690

6323 23

59379 2827 7

65.2*

-- 56.5-

57.0- 64.3- -

14.611.1 13.0- -

11.120.3 14.3- - n

Ampisilin

Bakteri

Amoksisilin- klavulanat

-- 19.0-

-

-- -- 0.0 Piperasilin- tazobaktam

32.8*

42.2- 21.7-

20.635.4 17.9- -

Sefazolin

23.8*

36.7- 8.7-

15.525.3 14.3- -

Sefuroksim

19.5*

26.7- 30.4*0.0

11.820.3 7.17.4 -

Seftriakson

-- 7.9-

-

-- -- 0.0

Seftazidim

19.1*

24.415.9 26.10.0

11.621.5 7.17.4 14.3

Aztreonam

0.00.0 7.90.0 0.0

0.00.0 0.00.0 0.0

‹mipenem Trimetoprim- sulfametoksazol 38.836.7 30.4- 26.1

37.827.8 60.7*

14.8- 35.2*

13.320.6 13.00.0

26.36.3 14.311.1 28.6

Seftazidim

24.7*

14.4- 13.0-

17.019.0 14.8- -

Nitrofurantoin

25.1*

21.1*

23.88.7 26.1*

18.210.1 28.63.7 14.3

Gentamisin

10.7*

14.44.8 0.0 21.7*

6.27.6 10.70.0 0.0

Netilmisin

17.8*

21.1

19.09.8

GSBL

*Ayaktan ve yatan hasta sufllar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› (p≤0.05).

H. Gazi ve ark.

20

(3)

BULGULAR

Belirlenen süre içerisinde incelenen toplam 8593 idrar örne¤inden, 673’u (% 7.8) yatan hastalardan, 741’i (% 8.6) poliklinik hastalar›n- dan olmak üzere toplam 1414 (% 16.5) Gram negatif mikroorganizma izole edilmifltir. Hem hastanede yatan hastalar›n hem de poliklinik hastalar›n›n idrar örneklerinden en s›k izole edilen etkenler E.coli ve Klebsiella spp. olarak belirlen- mifltir. ‹zole edilen Gram negatif bakteriler Tab- lo 1’de, yeterli say›da izole edilen bakterilerde antimikrobiyal direnç oranlar› ise Tablo 2’de ve- rilmifltir. Yatan hastalardan ve poliklinik hastalar›ndan izole edilen mikroorganizmalar›n antibiyotiklere direnç oranlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, yatan hastalardan izole edilen E.coli sufllar›n›n genel olarak test edilen antibiyotiklere karfl› daha dirençli olduklar› saptanm›flt›r (Tablo 2). Ya- tan hastalardan ve poliklinik hastalar›ndan izole edilen E.coli sufllar›nda s›ras›yla % 17.8 ve % 9.8 (p=0.000), Klebsiella spp. sufllar›nda % 21.1 ve

% 19 (p=0.731) oranlar›nda GSBL pozitifli¤i saptanm›flt›r. ‹zole edilen Gram negatif bakterilerdeki antimikrobiyal direnç oranlar› y›llara göre de¤erlendirildi¤inde E.coli ve Klebsiella spp. sufllar›nda baz› antibiyotikler için direnç art›fl› saptanm›flt›r. 2004 ve 2006 y›llar›nda izole edilen sufllar›n direnç oranlar›nda anlaml› fark bulu- nanlar Tablo 3’de gösterilmifltir.

TARTIfiMA

Üriner sistem infeksiyonlar›ndan en s›k soyutlanan bakteri E.coli’dir⁽⁷⁾. Di¤er etkenler

ise, farkl› merkezlerde izole edilme s›kl›¤› de¤ifl- kenlik göstermekle birlikte, genellikle Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Pseudomo- nas spp. ve Acinetobacter spp.’dir⁽¹³⁾. Bu çal›flmada hem ayaktan hem de yatarak tedavi gören hastalar›n idrar örneklerinden en s›k izole edilen bakteriler E.coli ve Klebsiella spp. olmufltur.

Ülkemizin farkl› merkezlerinde yap›lan çal›flmalarda, Gram negatif çomaklar›n etken oldu¤u ÜS‹’lerin tedavisinde kullan›lan antibiyotiklere giderek artan direnç geliflimi bildirilmek- tedir^(3,6,11). Genel olarak, hastanemizde izole edilen enterik Gram negatif bakterilerdeki di- renç oranlar› di¤er merkezlerden bildirilen di- renç oranlar›na benzerlik göstermektedir^(11,12). Çal›flmam›zda E.coli sufllar›nda en yüksek di- renç oranlar› ampisilin ve TMP/SMX’e karfl›

saptanm›flt›r. Bu nedenle hastanemizde bu antibiyotiklerin duyarl›l›k test sonuçlar›na göre kullan›lmalar›n›n daha uygun olaca¤› düflünül- müfltür. Bununla birlikte, hastanemizde ÜS‹ etkeni olarak saptanan enterik Gram negatif bakterilerde amoksisilin-klavulanat ve siprofloksa- sinin en etkili oral antibiyotikler oldu¤u ve bu nedenle ampirik tedavide ilk seçenek olarak dü- flünülmelerinin tedaviye yan›t flans›n› art›raca¤›

sonucuna var›lm›flt›r.

Çal›flmam›zda hastanede yatan hastalardan soyutlanan E.coli ve Klebsiella spp. sufllar›n- da % 17.8 ve 21.1, poliklinik hastalar›ndan izole edilen sufllarda ise % 9.8 ve % 19 oran›nda GSBL üretimi saptanm›flt›r. Benzer olarak 2006 y›l›nda Pullukçu ve ark.⁽¹¹⁾taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada bu iki hasta grubundan izole edilen E.coli ve Klebsiella spp. sufllar›nda % 24.8-31.4 ve % 17.7-16.3 oran›nda GSBL üretimi bildirilmifltir.

Ayn› çal›flmada E.coli kökenlerinde beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörlü kombinasyonlara ve 2.-3. kuflak sefalosporinlere karfl› direnç oranlar› yatan hastalarda % 21-26.5, poliklinik hastalar›nda ise % 16-18 aras›nda bildirilmifltir.

Ayn› bölgede yap›lan çal›flmam›zda ise E.coli kökenlerinde beta-laktam/beta-laktamaz inhi- bitörlü kombinasyonlara ve 2.-3. kuflak sefalosporinlere karfl› direnç oranlar› yatan hastalarda

% 14.6-21.7, poliklinik hastalar›nda ise % 11.1- 13.7 olarak saptanm›flt›r. Hastanemizde E.coli ve Klebsiella spp. sufllar›nda özellikle 3. kuflak sefa-

Tablo 3: E.coli ve Klebsiella spp. sufllar›nda 2004 ve 2006 y›llar›nda direnç oranlar› (%).

E.coli Seftriakson Aztreonam TMP/SXT Siprofloksasin Gentamisin Klebsiella spp.

Sefazolin Sefuroksim Seftriakson Aztreonam TMP/SXT

2004 n=329

7.97.6 25.224.3 n=4514.3 37.828.9 15.615.6 24.4

2006 n=462

19.319.3 44.233.3 n=8025.8

51.341.3 38.838.8 43.8

p

0.000 0.000 0.000 0.008 0.000 0.001 0.013 0.001 0.000 0.012

‹drar kültürlerinden izole edilen Gram negatif bakterilerde antibiyotiklere direnç

21

(4)

losporinlere karfl› giderek artan oranlarda di- renç saptanmas›, bu antibiyotiklerin seçiminde dikkatli olunmas›n› gerektirmektedir.

Bu çal›flmada yatan hasta grubunda en s›k izole edilen üçüncü etken Pseudomonas spp. olmufltur. Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda yatan hastalardan izole edilen P.aeruginosa sufllar›nda tazobaktam-piperasiline % 24-26.0, seftazidime

% 28-29.2, imipeneme % 9-21.9, siprofloksasine

% 11-32.6, netilmisine % 10-35.6 aras›nda de¤i- flen direnç oranlar› bildirilmifltir^(3,11). Hastane- mizde izole edilen sufllarda en yüksek direnç oranlar› gentamisine ve siprofloksasine karfl›

saptanm›flt›r (Tablo 2). Yatan hasta grubunda netilmisin, seftazidim ve imipenem bu bakteriler ile oluflan infeksiyonlarda ilk tercih edilmesi gereken antibiyotikler olarak görülmektedir. Bu sonuçlar, antibiyotik direnç profillerinin co¤rafi bölgelere göre de¤iflti¤ini, ampirik tedavinin baflar›s› için sürveyans›n önemini ortaya ç›kar- maktad›r.

Sonuç olarak elde edilen direnç oranlar›, ÜS‹ geliflen hastalar›n tedavilerinin mümkün oldu¤unca duyarl›l›k test sonuçlar›na göre düzen- lenmesi ve hastanemizde aktif sürveyans›n ve önleyici tedbirlerin artt›r›lmas› gerekti¤ini gös- termektedir.

KAYNAKLAR

1. Bal Ç: Beta-laktamaz testleri ve rutinde kullan›mlar›,

“Gür D, Söyletir G, Bal Ç, Dündar V, Sümerkan B, Kök- sa ‹, Çiftçi U (eds): Antibiyotik Duyarl›l›k Testlerinin Standardizasyonu Toplant›s›” kitab›nda s.101-12, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›n› No.33, ‹stanbul (1997).

2. Barisic Z, Babic-Erceg A, Borzic E, Zoranic V, Kaliterna V, Carev M: Urinary tract infections in South Croatia:

aetiology and antimicrobial resistance, Int J Antimicrob Agents 2003;22 (Suppl 2):61-4.

3. Bayraktar B, Özcan N, Borahan S, Baflar› F, Bulut E: Ya- tan ve ayaktan hastalardan izole dilen üriner sistem infeksiyonu etkeni Gram negatif çomaklarda antimikrobi-

yal direnç, ANKEM Derg 2004;18(3):137-40.

4. Clinical Laboratory Standards Institute (NCCLS): Per- formance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibi- lity, CLSI Document, sixth ed., Approved Standard M2- A5 (M100-S7), NCCLS, Wayne PA (2002).

5. Das RN, Chandrashekhar TS, Gurung M, Joshi HS, Shrestha N, Shivananda PG: Frequency and susceptibility profile of pathogens causing urinary tract infections at a tertiary care hospital in Western Nepal, Singapore Med J 2006;47(4):281-5.

6. Elald› N, Turan M, Duran B, Bak›r M, Dökmetafl ‹, Bak›- c› MZ, fiahin F: Bir Üniversite hastanesinde nozokomi- yal üriner sistem infeksiyonlar›: etken mikroorganizmalar ve antimikrobiyal direnç, C. Ü. T›p Fak Derg 2003;25(2):63-8.

7. Farrell DJ, Morrissey I, De Rubeis D, Robbins M, Fel- mingham D: A UK multicentre study of the antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens causing urinary tract infection, J Infect 2003;46(2):94-100.

8. Kahlmeter G, ECO.SENS: An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomp- licated urinary tract infections: the ECO.SENS Project, J Antimicrob Chemother 2003;51(1):69-76.

9. Lau SM, Peng MY, Chang FY: Resistance rates to com- monly used antimicrobials among pathogens of both bacteremic and non-bacteremic community-acquired urinary tract infection, J Microbiol Immunol Infect 2004;37(3):185-91.

10. Mathai D, Jones RN, Pfaller MA, SENTRY Participant Group North America: Epidemiology and frequency of resistance among pathogens causing urinary tract infection in 1,510 hospitalized patients: a report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (North America), Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40(3):129-36.

11. Pullukçu H, Ifl›kgöz Taflbakan M, Aydemir fi, Sipahi OR, Turhan A, Özinel MA, Ulusoy S: ‹drar kültürlerinden soyutlanan bakteriler ve çeflitli antibiyotiklere in-vitro duyarl›l›klar›n›n de¤erlendirilmesi, ANKEM Derg 2006;20(1):26-30.

12. Tolun V, Törümküney Akbulut D, Çatal Ç, Turan N, An¤-Küçüker M, An¤ Ö: Yatan ve ayaktan hastalardan izole edilen üriner sistem infeksiyonu etkeni gram negatif çomaklar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›, Türk Mik- robiyol Cem Derg 2002;32(1-2):69-74.

13. Yetkin G, Kuzucu Ç, Güçlüer G: Malatya Üniversite Hastanesi Laboratuvar›nda idrar kültürlerinden izole edilen bakterilerin da¤›l›m› (Editöre mektup), Mikrobi- yol Bült 2006;40(4):445-6.

H. Gazi ve ark.

22