YO⁄UN BAKIM ÜN‹TES‹’NDE HASTANE ‹NFEKS‹YONU ETKENLER‹ VE EN SIK SOYUTLANAN M‹KROORGAN‹ZMALARDA YILLARA GÖRE DE⁄‹ﬁEN ANT‹B‹YOT‹K D‹RENÇ PROF‹L‹

(1)

ÖZET

Hastanemiz Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde 2000-2005 y›llar›nda hastane infeksiyonu etkeni olarak soyutlanan mikroorganizmalar›n saptanmas› ve en s›k soyutlanan etkenlerde 2000-2002 dönemi ile 2003-2005 dö- nemleri antibiyotik direnç oranlar›n›n karfl›laflt›r›larak 2003 Bütçe Uygulama Talimat›’n›n direnç paternleri üzerine etkisi- nin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter türleri en s›k soyutlanan mikroorganizmalar ol- mufltur. Bütçe Uygulama Talimat’›n›n direnç paternlerine olan etkisini incelemek amac›yla 2000-2002 ve 2003-2005 döne- mi karfl›laflt›r›ld›¤›nda, test edilen tüm antibiyotikler içinde P.aeruginosa sufllar›n›n sefepim, seftazidim, amikasin (p<0.001) ve gentamisin (p<0.01) direncinde düflüfl, siprofloksasin (p<0.001) direncinde art›fl; Acinetobacter türlerinde tobramisin (p<0.05) direncinde düflüfl, siprofloksasin (p<0.001) direncinde art›fl oldu¤u bulunmufltur. Yo¤un Bak›m Ünite’lerinde di- rençli bakterilerle infeksiyonlar›n önlenmesi için; etkin infeksiyon kontrol programlar›n›n uygulanmas›, sürveyans sonuçla- r›n›n düzenli olarak de¤erlendirilmesi ve antibiyotik duyarl›l›klar›n›n izlenerek, ak›lc› antibiyotik politikalar›n›n uygulan›l- mas› gerekmektedir.

Anahtar sözcükler:direnç de¤iﬂimi, hastane infeksiyonlar›, nosokomiyal mikroorganizmalar, yo¤un bak›m üniteleri SUMMARY

Nosocomial Infectious Agents in Intensive Care Unit and Yearly Variations of Antibiotic Resistance Profile in the most Frequently Isolated Microorganisms

The aim of this study was to determine the most frequently isolated nosocomial infectious agents in 2000-2005 years in the Anesthesia and Reanimation Intensive Care Unit of Izmir Training and Research Hospital and to establish the effects of the Budgetary Implementation Regulations on resistance patterns through comparing the antibiotic resistance rates of 2000-2002 and 2003-2005 periods. Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species were found to be the most frequently isolated microorganisms. Budgetary Implementation Regulations caused statistically significant decrease in cefepime, cefta- zidime, amikacin (p<0.001) and gentamisin (p<0.01) resistance and significant increase in ciprofloxacin (p<0.001) resistance of P. aeruginosa strains and also statistically significant decrease in tobramycin (p<0.05) resistance and statistically significant increase in ciprofloxacin (p<0.001) resistance of Acinetobacter spp. As for the prevention of resistant bacterial infections in Intensive Care Units; implementation of effective infection control programmes, continual assessment of surveillan- ce results and administration of rational antibiotic policies through monitoring antibiotic sensitivities are required.

Keywords: change in resistance, hospital infections, intensive care units, nosocomial microorganisms

YO⁄UN BAKIM ÜN‹TES‹’NDE HASTANE ‹NFEKS‹YONU ETKENLER‹ VE EN SIK SOYUTLANAN M‹KROORGAN‹ZMALARDA YILLARA GÖRE

DE⁄‹ﬁEN ANT‹B‹YOT‹K D‹RENÇ PROF‹L‹

Meltem AVCI, Onur ÖZGENÇ, Ayten COﬁKUNER, Gülﬂen MERMUT, Alpay ARI

‹zmir E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Birimi, ‹ZM‹R

Yaz›ﬂma adresi: Meltem Avc›. ‹zmir E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Birimi, ‹ZM‹R Tel.: (0232) 250 50 50/2731, (0532) 634 98 18

e-posta: meltema1@hotmail.com

Al›nd›¤› tarih: 17.08.2007, revizyon kabulü: 27.09.2007

G‹R‹ﬁ

Yo¤un bak›m üniteleri (YBÜ) hastanelere ait yataklar›n sadece % 5-10’una sahip olmas›na ra¤men, hastane infeksiyonlar›n›n en s›k görül-

dü¤ü kliniklerdir. Bilindi¤i gibi, hastane infeksiyonu etkenlerinin antibiyotiklere direnç oranla- r›, hastane d›ﬂ› infeksiyon etkenlerine göre daha yüksektir. Bu fark özellikle antibiyotiklerin aﬂ›r›

ve kontrolsuz kullan›ld›¤› yo¤un bak›m ünitele-

(2)

rinde çok belirgin olarak ortaya ç›kmaktad›r.

Dirençli mikroorganizmalar›n etken oldu¤u hastane infeksiyonlar› yüksek morbidite, morta- lite ve yüksek maliyete sebep olmaktad›r. Bu nedenle tüm dünyada antimikrobiyal direnci önlemeye yönelik uygulamalar gelifltirilmekte- dir. Antimikrobiyal ajanlar›n kullan›m›n›n k›s›t- lanmas›, bu uygulamalar›n bafl›nda gelmekte- dir(2,3,20,22). Ülkemizde ulusal ölçekte birtak›m s›n›rlamalar, 2003 y›l› fiubat ay›nda yürürlü¤e giren Bütçe Uygulama Talimat› (BUT) ile baflla- t›lm›flt›r⁽¹⁹⁾.

Bu çal›flmada, hastanemiz Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’nde 1 Ocak 2000-31 Ara- l›k 2005 y›llar› aras›nda hastane infeksiyonu etkeni olarak soyutlanan mikroorganizmalar›n saptanmas› ve en s›k soyutlanan etkenlerde, 2000-2002 dönemi ile 2003-2005 dönemleri ara- s›ndaki antibiyotik direnç oranlar›n›n karfl›laflt›- r›larak, BUT’n›n direnç paternleri üzerine etkisi- nin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

‹zmir E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’nde 2000- 2005 y›llar›nda yatan ve hastane infeksiyonu ta- n›s› alan tüm olgular belirlenmiﬂtir. Bu olgulara ait hastane kay›tlar› retrospektif olarak incelen-

miﬂtir. Hastane infeksiyonu tan›s› “Centers for Diseases Control and Prevention” (CDC) kriter- lerine göre konmuﬂtur⁽⁹⁾. Soyutlanan etkenlerin izolasyon ve identifikasyonunda klasik tan›

yöntemleri ve gerekti¤inde ticari identifikasyon kitleri, antibiyotik direnç durumunu belirlemek için "Clinical and Laboratory Standards Institu- te" (CLSI)’nin önerileri do¤rultusunda disk di- füzyon yöntemi kullan›lm›ﬂt›r⁽⁶⁾. ‹statistiksel anlaml›l›k ki-kare testi yöntemiyle yap›lm›ﬂt›r.

BULGULAR

Tüm y›llarda, Anesteziyoloji ve Reanimas- yon YBÜ’nde en s›k soyutlanan mikroorganizmalar % 70-85 oranlar›yla Gram negatif bakteriler olmuﬂ, ilk iki s›rada Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter türleri yer alm›ﬂt›r (Tablo 1).

Tüm y›llar›n toplam›na bak›ld›¤›nda, mikroorganizmalar›n en s›k olarak trakeal aspirat ör- neklerinden soyutland›¤› görülmüﬂtür (Tablo 2).

BUT’n›n direnç paternlerine olan etkisini incelemek amac›yla 2000-2002 ve 2003-2005 dö- nemi karfl›laflt›r›ld›¤›nda, test edilen tüm antibiyotikler içinde P.aeruginosa sufllar›nda sefepim, seftazidim, gentamisin, amikasin direncinde düflüfl, siprofloksasin direncinde art›fl; Acineto- bacter türlerinde tobramisin direncinde düflüfl, siprofloksasin direncinde art›fl istatistiksel ola-

Tablo 1: Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’nde 2000-2005 y›llar› aras›nda saptanan hastane infeksiyonu etkenlerinin da¤›l›m› [n (%)].

Gram negatif bakteri P.aeruginosa Acinetobacter türleri Proteus mirabilis Klebsiella türleri Escherichia coli Enterobacter türleri

Stenotrophomonas maltophilia Flavobacterium meningosepticum Gram pozitif bakteri

Staphylococcus aureus Enterokok

Koagülaz negatif stafilokok Streptococcus türleri Fungus

Candida türleri Toplam

(80) (28) (25) (7) (14) (3) (1) (3) (13) (7) (3) (4) (7) (7) 61 21 19 5 11 0 2 1 2 10 5 2 0 3 5 5 76

2000

(78) (14) (21) (24) (11) (2) (3) (2) (1) (18) (7) (7) (3) (1) (4) (4) 78 14 21 24 11 2 3 2 1 18 7 7 3 1 4 4 100

2001

(85) (41) (32) (4) (2) (4)

(3) (10) (4) (4) (1)

(5) (5) 62 30 23 3 1 3 0 0 2 7 3 3 1 0 4 4 73

2002

(74) (27) (26) (14) (6) (2)

(18) (3) (14) (2)

(8) (8) 49 18 17 9 4 0 1 0 0 12 2 9 1 0 5 5 66

2003

(71) (25) (11) (18) (5) (7) (4) (1) (18) (6) (7) (6)

(11) (11) 73 26 11 19 5 7 0 4 1 19 6 7 6 0 11 11 103

2004

(67) (22) (14) (17) (7) (4) (1)

(16) (10) (4) (3)

(16) (16) 90 30 19 23 10 6 0 2 0 22 13 5 4 0 22 22 134

2005

(75) (25) (20) (15) (8) (3) (1) (2) (1) (16) (7) (6) (3) (1) (9) (9) 413 139 110 83 42 18 6 9 6 88 36 33 15 4 51 51 552 Toplam Mikroorganizma

(3)

rak anlaml› bulunmuﬂtur (Tablo 3 ve 4).

TARTIﬁMA

Avrupa çap›nda 17 ülkeden 1417 yo¤un bak›m ünitesinin kat›ld›¤› European Prevalence Infection in Intensive Care (EPIC) çal›flmas›nda, etken s›ralamas›, Enterobacteriaeceae (E.coli, Kleb- siella türleri baflta olmak üzere), S.aureus, P.aeruginosa fleklinde gerçekleflmifltir⁽²¹⁾. Ülkemizden yap›lan çeflitli çal›flmalarda, yo¤un bak›m ünite- leri infeksiyonlar›nda etkenlerin da¤›l›m› önem- li farkl›l›k göstermekte; genellikle en s›k olarak Gram negatif çomaklar saptanmaktad›r^(1,11). Çal›flmada; alt› y›ll›k dönem içersinde, hastanemiz Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’nde geliflen hastane infeksiyonlar›nda etken olarak izole edilen mikroorganizmalar›n % 70-85 ora- n›nda Gram negatif bakteriler oldu¤u saptan- m›fl, ilk iki s›rada P.aeruginosa ve Acinetobacter türleri bulunmufltur.

Yurtd›fl›nda ve ülkemizde yap›lan ço¤u çal›flmalarda YBÜ’de en s›k geliflen hastane infeksiyonlar›n›n % 40’lara varan oranla pnömoni

oldu¤u belirtilmektedir(12,14,21,24). Bu çal›ﬂmada da en fazla trakeal aspirat örneklerinden mikroorganizma soyutlanm›ﬂt›r.

Antibiyotik kullan›m›n›n k›s›tlanmas› ve belirli antibiyotiklerin infeksiyon hastal›klar›

konsültan›n›n ya da antibiyotik tedavi kurulla- r›n›n onay› ile kullan›lmas› sonucu, maliyet, di- renç ve yan etki oranlar›nda azalma görülmek- tedir(5,7,8,13,17,23). Örne¤in, Yunanistan’dan ya- k›n zamanda bildirilen bir çal›ﬂmada geniﬂ spektrumlu ve pahal› antibiyotiklerin k›s›tlanmas› ve kullan›m› için infeksiyon hastal›klar›

uzman› onay›n›n gerekli k›l›nmas› ile kullan›m›

k›s›tlanan antibiyotiklerin tüketiminde % 20, maliyette % 16 azalma, buna karﬂ›l›k kullan›m›

k›s›tlanmayan antibiyotiklerin tüketiminde % 36, maliyette % 56 art›fl oldu¤u ve lojistik regresyon analizinde yeni antibiyotik politikas›n›n, E.coli ve A.baumannii izolatlar›n›n duyarl›l›¤›nda fark oluflturmazken, P.aeruginosa sufllar›n›n duyarl›- l›¤›nda ba¤›ms›z pozitif etki oluflturdu¤u belirtilmektedir⁽⁸⁾. Benzer olarak Amerika Birleflik Devletlerinde bir e¤itim hastanesinde yap›lan baflka bir çal›flmada imipenem, siprofloksasin, tikarsilin-klavulanik asit, seftazidim, amikasin

Tablo 2: Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’nde 2000-2005 y›llar› aras›nda saptanan hastane infeksiyonu etkenlerinin örneklere da¤›l›m› (%).

Örnek

Solunum sistemi Üriner sistem Kan/kateter Cerrahi alan Göz

Deri-yumuﬂak doku

2000 (n:76) 74 14 4 - - 8

2001 (n:100)

55 25 9 7 2 2

2002 (n:73)

48 30 8 1 7 6

2003 (n:66)

41 33 8 18

- -

2004 (n:103)

47 26 24 2 - 1

2005 (n:134)

40 17 22 3 13

5

Toplam (n:552)

50 24 14 5 4 3

Tablo 3: Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’nde 2000-2002 ve 2003-2005 dönemlerinde P.aeruginosa suﬂlar›nda direnç oranlar›

(%).

Antibiyotik

Sefepim Seftazidim

‹mipenem Piperasilin

Piperasilin-tazobaktam Siprofloksasin Gentamisin Amikasin

Sefoperazon-sulbaktam

2000-2002 (n:65)

75 89 54 39 27 15 94 76 54

2003-2005 (n:74)

44 28 50 42 31 41 72 45 49

p de¤eri

< 0.001

> 0.05

< 0.001

< 0.01

< 0.001

> 0.05

Tablo 4: Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’nde 2000-2002 ve 2003-2005 dönemlerinde Acinetobacter türlerinde direnç oranlar›

(%).

Antibiyotik

Sefepim Seftazidim

‹mipenem

Piperasilin-tazobaktam Siprofloksasin Gentamisin Amikasin

Sefoperazon-sulbaktam Ampisilin-sulbaktam Tobramisin

2000-2002 (n:63)

43 85 44 86 63 93 92 33 43 79

2003-2005 (n:37)

63 91 41 75 95 95 84 30 33 46

p de¤eri

> 0.05

< 0.001

> 0.05

< 0.05

(4)

gibi antibiyotiklerde onay zorunlulu¤u getiril- mifl ve k›s›tlama sonras› total parenteral antimikrobiyal ajanlar›n harcamalar›nda % 32 azalma ve bunun yan›nda yo¤un bak›m izolatlar›n- dan E.coli, P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter ve Acinetobacter türlerinde hem k›- s›tlama getirilen, hem de k›s›tlama getirilmeyen antibiyotiklerin baz›lar›n›n duyarl›l›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› art›fl tespit edildi¤i bildi- rilmifltir⁽²³⁾.

Ülkemizde 2003 y›l›ndan itibaren yürürlü-

¤e giren BUT ile antibiyotik reçeteleme kuralla- r› belirlenmiﬂtir. Uygulama öncelikle uygun olmayan kullan›m sonucu maliyeti azaltmak, ha- tal› antibiyotik kullan›m›n› önlemek, pahal›

olan antibiyotiklerin daha bilinçli kullan›m›n›

sa¤lamak ve direnç oranlar›n› düﬂürmek amac›

ile haz›rlanm›ﬂt›r. Talimata göre antibiyotikler yaz›labilme özelli¤ine göre dört gruba ayr›lm›ﬂ- t›r: ilk grupta k›s›tlama olmayan antibiyotikler, ikinci grupta sadece uzman doktorun yazd›¤›

antibiyotikler, üçüncü grupta uzman doktorun 72 saat süreyle kullanabilece¤i (A72) fakat deva- m›nda infeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji uzman› onay› gerektiren antibiyotikler ve dördüncü grupta sadece infeksiyon hastal›klar›

ve klinik mikrobiyoloji uzman› taraf›ndan yaz›- labilen antibiyotikler⁽¹⁹⁾. Yap›lan çeflitli çal›flmalarda talimat sonras›, irrasyonel antibiyotik kullan›m›nda, mali yükte ve hastane infeksiyonu oranlar›nda önemli azalma saptand›¤› bildiril- mekte ve ayr›ca, baz› çal›flmalarda talimat›n ba- z› bakterilerde direnç profilleri üzerine olumlu yans›d›¤› vurgulan›lmaktad›r(4,10,15,16,18). Örne-

¤in; Ege Üniversitesi T›p Fakültesi’nden farkl›

zamanlarda yap›lan çal›flmalarda, nozokomiyal bakteremi etkeni K.pneumoniae sufllar›nda amoksisilin-klavulanik asit, siprofloksasin, se- furoksim, sefotaksim, piperasilin-tazobaktam ve genifl spektrumlu beta-laktamaz oranlar›nda;

E.coli ve Acinetobacter sufllar›nda amikasin; P.aeruginosa sufllar›nda amikasin, sefoperazon, sefepim ve meropenem; S.aureus sufllar›nda metisi- lin, gentamisin, levofloksasin, eritromisin ve klindamisin direncinde k›s›tlama sonras› istatistiksel olarak anlaml› düflüfl tespit edildi¤i ve uy- gulaman›n faydas›n›n yaln›zca antibiyotik kullan›m›nda azalma ile s›n›rl› kalmad›¤› belirtil-

mektedir^(4,16,18).

Çal›flmam›zda BUT sonras› P.aeruginosa sufllar›nda sefepim, seftazidim, gentamisin, amikasin ve Acinetobacter türlerinde tobramisin direncinde düflüfl ve her iki türde de siprofloksasin direncinde art›fl gözlenmifltir. Baz› antibiyotiklere dirençte anlaml› oranda düflüfl saptanmas›, 2003 y›l› fiubat ay›nda yürürlü¤e giren bütçe uygulama talimat› uygulamas› ile iliflkili olabilece¤i fleklinde yorumlanm›flt›r. Ayr›ca sip- rofloksasine karfl› anlaml› orandaki yüksek di- rencin, bu antibiyoti¤in hastanemiz YBÜ’de uzun y›llar s›k kullan›m›na ba¤l› olabilece¤i dü- flünülmüfltür.

Sonuç olarak, hastanemiz YBÜ’de hastane infeksiyonlar›n›n büyük ço¤unlu¤undan di- rençli Gram negatif bakterilerin sorumlu oldu-

¤u saptanm›ﬂt›r. Yo¤un Bak›m Üniteleri’nde di- rençli bakterilerle infeksiyonlar›n önlenmesi için etkin infeksiyon kontrol programlar›n›n uygulanmas›, sürveyans sonuçlar›n›n düzenli olarak de¤erlendirilmesi ve antibiyotik duyarl›l›k- lar›n›n izlenerek, ak›lc› antibiyotik politikalar›- n›n uygulan›lmas›n›n gerekli oldu¤u sonucuna var›lm›ﬂt›r.

KAYNAKLAR

1. Akal›n H: Yo¤un bak›m ünitesi infeksiyonlar›:

Risk faktörleri ve epidemiyolojisi, Hastane ‹nfeksiyon Derg 2001;5(1):5-16.

2. Akal›n H: Yo¤un bak›mda antibiyotik direncini önlemede yeni yaklaﬂ›mlar, ANKEM Derg 2003;7(3):138-40.

3. Akal›n HE: Antibiyotik direnci: Önleme önerileri, ANKEM Derg 2003;7(3):141-2.

4. Arda B, Sipahi OR, Yamazhan T et al: Short-term effect of antibiotic control policy on the usage patterns and cost of antimicrobials, mortality, nosocomial infection rates and antibacterial resistance, J Infect 2007;55(1):41-8.

5. Bantar C, Sartori B, Vesco E: A hospitalwide inter- vention program to optimize the quality of antibiotic use: Impact on prescribing practice, antibiotic consumption, cost savings, and bacterial resistance, Clin Infect Dis 2003;37(15):180-6.

6. Clinical and Laboratory Standards Institute: Per- formance Standards for Antimicrobial Susceptibi- lity Testing. Fifteenth informational supplement

(5)

M100-S15, Clinical and Laboratory Standards Ins- titute, Wayne, Penn (2005).

7. Cunha BA: Strategies to control antibiotic resistance, Semin Respir Infect 2002;17(3):250-8.

8. Falagas ME, Bliziotis IA, Michalopoulos A et al:

Effect of a policy for restriction of selected classes of antibiotics on antimicrobial drug cost and resistance, J Chemother 2007;19(2):178-84.

9. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hug- hes JM: CDC definitions for nosocomial infections, Am J Infect Control 1988;16(3):128-40.

10. Hoso¤lu S, Esen S, Ozturk R et al: The effect of a restriction policy on the microbial consumption in Turkey: a country-wide study, Eur J Clin Pharma- col 2005;61(10):727-31.

11. ‹nan D, Saba R, Keskin S ve ark: Akdeniz Üniver- sitesi Hastanesi yo¤un bak›m ünitelerinde hastane infeksiyonlar› sürveyans›: Alet kullan›m ve alet iliﬂkili infeksiyon oranlar›, Hastane ‹nfeksiyon Derg 2004;8(1):50-6.

12. Kadanal› A, K›z›lkaya M, Do¤an N, Çelebi S, Kür- ﬂat H, Parlak M: Reanimasyon ünitemizde 2002 hastane infeksiyonlar›, Hastane ‹nfeksiyon Derg 2004;8(3):252-5.

13. Lemmen SW, Häfner H, Kotterik S, Lütticken R, Töpper R: Influence of an infectious disease servi- ce on antibiotic prescription behavior and selecti- on of multiresistant pathogens, Infection 2000;28(6):384-7.

14. McEachern R, Campbell GD Jr: Hospital-acquired pneumonia: Epidemiology, etiology and treat- ment, Infect Dis Clin North Am 1998;12(3):761-79.

15. Özkurt Z, Erol S, Kadanal› A, Özden K, Taﬂyaran MA: Changes in antibiotic use, cost and consumption after an antibiotic restriction policy applied by infectious disease specialists, Jpn J Infect Dis 2005;58(6):338-43.

16. Pullukçu H, Sipahi OR, Taflbakan MI ve ark: No- zokomiyal bakteremi etkeni Pseudomonas aeruginosa kökenlerinin çeflitli antibiyotiklere direnç durumu: Befl y›ll›k sonuçlar›n de¤erlendirilmesi (Özet), Hastane ‹nfeksiyon Derg 2006;10(Ek 1):68.

17. Sáez-Llorens X, Castrejón de Wong MM, Castaño E, De Suman O, De Morös D, De Atencio I: Impact of an antibiotic restriction policy on hospital ex- penditures and bacterial susceptibilities: a lesson from a pediatric institution in a developing country, Pediatr Infect Dis 2000;19(3):200-6.

18. Sipahi OR, Pullukçu H, Aydemir ﬁ ve ark: Mikro- biyolojik kan›tl› hastane kökenli Staphylococcus aureus bakteremilerinde direnç paternleri: 2001- 2005 y›llar›n›n de¤erlendirilmesi, ANKEM Derg 2007;21(1):1-4.

19. T.C Resmi Gazete: Say›: 25011 (As›l) 01.02.2003.

20. Trilla A: Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units, Intensive Care Med 1994;20(Suppl 3):S1-4.

21. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al: The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe: Results of the European Preva- lence Infection in Intensive Care (EPIC) Study, JAMA 1995;274(8):639-44.

22. Wenzel RP, Thompson RL, Landry SM et al: Hos- pital acquired infections in intensive care unit pa- tients: An overview with emphasis on epidemics, Infect Control 1983;4(5):371-5.

23. White AC, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg SB: Effects of requiring prior aut- horization for selected antimicrobials: expenditu- res, susceptibilities, and clinical outcomes, Clin Infect Dis 1997;25(2):230-9.

24. Yosunkaya A, Tuncer S, Reisli R, Uzun S, Ökeﬂli S: Reanimasyon ünitemizde 1999-2000 y›llar› ara- s›nda gözlenen hastane infeksiyonlar›, Hastane

‹nfeksiyon Derg 2002;6(2):92-7.