Girifl
‹skemik kalp hastal›klar› en önde gelen morbidite ve mortalite nedenidir (1, 2). Koroner arter hastal›¤› genellikle miyokard infarktüsü, angina pektoris veya kalp yetersizli¤i ile birlikte bulunur. Hastalar›n %30-35’i genelde ilk infarktüste kaybedilir (3). Koroner kalp has-tal›¤› zemininde yatan en önemli sebep ateroskleroz olmas›na ra¤men, farkl› mekanizmalar ile koroner ar-ter hastal›¤›na yol açan birçok durum vard›r. Özellikle 35 yafl›n alt›nda ortaya ç›kan akut koroner sendromlar-da ateroskleroz d›fl› sebepler %8-14 civar›nsendromlar-da tespit edilmifltir (4). fiimdi olufl mekanizmalar›na göre grup-land›r›lm›fl olarak bu hastal›klar› inceleyelim:
I - Arteritler
Bu gruptaki hastal›klar genel anlamda inflamas-yon ve proliferasinflamas-yon ile vasküler endotelde kal›nlafl-ma ve obstrüksiyona yol açarlar.
Sifiliz: Cinsel yolla bulaflan, Treponema Pallidum’
un sebep oldu¤u kronik seyirli bir infeksiyondur. Kar-diyak tutulum geç dönemlerdedir ve aort tutulumu ön plandad›r. Vaza vazorumlarda endarteritis obliteransa sebep olur, büyük damarlar›n beslenmesi azal›r, medi-yal nekroz ve elastik doku y›k›m› olur. Özellikle ç›kan aort ve transvers segmentte aortit, aort yetersizli¤i, sakküler anevrizma, koroner ostium darl›¤› geliflebilir. Koroner ostiumlarda daralma veya t›kama oluflturabi-lir (5). Sifiliz için tarama testi olarak VDRL (Venerean Disease Research Laboratory) kullan›l›r. Özgül test olan FTA-ABS (Fluoresan Treponemal Antikor-Absor-bed) testi ise ileri dönemde %100 pozitiftir.
Granülomatöz - Dev hücreli arterit (Takayasu hastal›¤› ve Temporal arterit): Takayasu aort ve
dallar› gibi büyük boy damarlar›n tutuldu¤u granülo-matöz inflamasyona sebep olur, koroner arterlerde obstrüksiyon oluflturur (6,7). Nab›zs›zl›k hastal›¤› da denir ve genellikle üst ekstremitelerin bir veya
ikisin-de nab›z al›namaz. Bafl dönmesi, miyalji, artralji gibi semptomlar verebilir. Renal arter tutulumu olursa hi-pertansiyon geliflebilir.
Afla¤›daki ölçütlerin 3’ünün varl›¤›nda Takayasu düflünülmelidir:
• <40 yafl (genellikle kad›n)
• Özellikle üst ekstremitelerde klodikasyon • ‹ki koldan da al›nan nab›zda zay›flama
• ‹ki kol aras›nda >10 mm-Hg sistolik bas›nç fark› • Abdominal aort veya subklavyen arterde sistolik üfürüm
• Aort, ana dallar veya büyük arterlerde baflka eti-yoloji olmaks›z›n segmenter veya fokal oklüzyon ve stenozlar
Temporal arterit ise halsizlik, yorgunluk, atefl, kilo kayb›, bafl a¤r›s›, çenede klodikasyon, ani görme kay-b› gibi belirtilerle ortaya ç›kabilir ve yüksek sedimen-tasyon h›z› tespit edilir. Özellikle aort kavsi ve ç›kan büyük damarlarda inflamasyon yapar (8,9).
• >50 yafl
• Yeni bafl a¤r›lar›
• Temporal arter nabz›nda zay›flama veya duyarl›l›k • >50mm/saat ESH
• Lenfosit ve nötrofil infiltrasyonu bulunan vaskü-lit lezyonlar› ve dev hücreler görülen temporal arter biyopsisi.
3 ölçüt ile tan› %93.5 duyarl›l›k, %91.2 özgüllük-te konur.
Mukokutanöz lenf nodu (Kawasaki) sendro-mu: Koroner arterlerde obstrüksiyon veya anevrizma
oluflturur, bu durum rüptür veya tromboz oluflumu ile akut miyokard infarktüsüne (AM‹) neden olur (10,11).
Nekrotizan Arterit (Wegener granülomatozi-si, Poliarteritis nodosa): Wegener
granülomatozisi-ne göre, poliarteritis nodosada kardiyak tutulum da-ha ön plandad›r. Orta ve küçük arterleri tutar, koro-ner arterlerde obstrüksiyon oluflturur (12). Arteryole-ri, kapilleri ve venülleri tutmaz. Palpable purpura,
live-Yaz›flma adresi: Doç. Dr. Turhan Kürüm - Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal› 22030 Edirne Elektronik posta adresi : atkurum@trakya.edu.tr, Tel: 0 284 235 76 53 Fax: 0 284 235 76 52
Koroner Arter Hastal›¤›na Yol Açan
Ateroskleroz D›fl› Nedenler
Dr. Turhan Kürüm, Dr. Haluk Do¤utan*
do retikülaris, artralji, multipl mononöropati, hiper-tansiyon, proteinüri, koroner arter tutulumu sonu-cunda iskemi ve kalp yetersizli¤i yapabilir.
Etkilenen dokudan al›nan biyopsi ve anjiyografi ile %90 duyarl›l›kta ve özgüllükte tan› konur. Anjiyogra-fide intraparenkimal alanlarda mikroanevrizmalar pa-tognomoniktir.
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE):
Multisis-tem bir hastal›kt›r ve kardiyak tutulum (kapak ve vas-küler yap› olarak) %50’ye yak›nd›r. Kendisi erken ate-roskleroza sebep oldu¤u gibi, ayr›ca, antifosfolipid sendromuna ba¤l› olarak tromboz geliflmesi de söz konusu olabilir (8,9).
Afla¤›daki ölçütlerden 4’ünün efl zamanl› veya ya-k›n tarihli olarak bulunmas› durumunda SLE düflünü-lür (%92 duyarl›k, %92 özgüllük ):
• Yüzde kelebek fleklinde döküntü
• Diskoid lupus döküntüsü (Keratotik pullu erite-matöz plak)
• Fotosensitivite
• Oral veya nazofarengeal ülserasyon • Eroziv olmayan poliartrit
• Plörezi veya perikardit
• Böbrek tutulumu (>0.5gr proteinüri veya üriner silindirler)
• Nörolojik bozukluk (Konvülziyon veya psikoz) • Hematolojik bozukluk (Hemolitik anemi veya <4000 lökosit veya <1500 lenfosit veya <100.000 trombosit)
• ‹mmünolojik bozukluk (LE hücresi veya çift zin-cir DNA antikoru veya yalanc› pozitif sifiliz testi)
• ANA pozitifli¤i (Bir ilaca ba¤lanmaks›z›n).
Romatoid artrit (RA): A¤›rl›kl› olarak eklem
flika-yetleri ile kendini belli etse de %50 hastada, ekokar-diyografi ile tespit edilebilen perikardite sebep olur. Vaskülit sebebiyle koroner arter tutulabilir ancak çok s›k de¤ildir (arterlerde IgM depolanmas› sonucu lü-men daral›r ve obstrüksiyon oluflur) (13,14).
• >1 saat sabah tutuklu¤u (En az 6 hafta) • > 3 eklemde artrit (En az 6 hafta) • El eklemlerinde artrit (En az 6 hafta) • Simetrik artrit (En az 6 hafta) • Romatoid nodül
• Romatoid faktör pozitifli¤i • Direk grafide eroziv artrit
Bunlardan 4’ünün varl›¤›nda RA tan›s› konulur (%91 duyarl›, %89 özgül).
Ankilozan spondilit: Özellikle omurga ve
sakro-iliak eklemleri etkileyen; multisistemik, kronik, iltihabi romatizmal hastal›kt›r. Romatoid faktör negatiftir, ancak HLA-B 27 %90 pozitiftir. Kardiyak aç›dan
özel-likle aort yetersizli¤ine ba¤l› semptomlar verebilir (15). Radyolojik olarak tan›mlanm›fl sakroileite ek ola-rak afla¤›dakilerden birinin varl›¤›, tan› için yeterlidir:
• ‹nflamatuvar tipte bel a¤r›s› • Lumbal bölgede hareket k›s›tl›l›¤› • Gö¤üs ekspansiyonunda k›s›tl›l›k
II- Koroner Arterlere Travma
Laserasyon: Damar harabiyeti ve sunu kayb›na
yol açar.
Tromboz: ‹ntraarteryel obstrüksiyon oluflturur. Iatrojenik: Giriflim sonucu damar harabiyeti veya
obstrüksiyon geliflir.
Neoplazi nedeniyle radyoterapi uygulanma-s›: ‹ntimal proliferasyon ile ostium veya ana damarda
obstrüksiyon oluflur (16,17).
III- ‹ntimal Proliferatif Hastal›klar veya
Metabolik Hastal›kla Birlikte Olan
Koroner Mural Kal›nlaflma
Mukopolisakkaridozlar (Hurler hastal›¤›):
Li-zozomal enzim eksikli¤i nedeniyle hücrede mukopo-lisakkarid birikir, endotelde kal›nlaflmaya neden olur. Majör epikardiyal koroner arterleri tutar (18).
Homosistinüri: Kal›tsal enzim eksikli¤i veya
edin-sel olarak hiperhomosisteinemi intimal ve mediyal ka-l›nlaflma, koagülasyona e¤ilim ile obstrüksiyona ne-den olur (19).
Fabry hastal›¤›: Glikolipid metabolizmas›
bozuk-lu¤u sonucu vasküler endotelde anormal glikolipid depolan›r ve obstrüksiyon geliflir (20).
Amiloidoz: Vasküler endotelin interstisyel alan›nda
amiloid birikir, lümenin daralmas›na sebep olur (21).
Jüvenil intimal skleroz: Çocukluk dönemi
idiyo-patik arteryel kalsifikasyon ve bunun sonucunda lü-mende daralma olur.
Psödoksantoma elastikum: Sebebi tam
bilin-memektedir. Elastik ve müsküler arterlerde elastik bant kalsifikasyonu olur. Bu da lümen daralmas› ve tam t›kanmaya sebep olabilir (22).
Radyoterapi sonras› geliflen koroner fibrozis:
Koroner arterlerin duvarlar›nda hiyalinizasyon ve ka-l›nlaflmaya neden olurlar (16,17).
IV- Di¤er Mekanizmalarla Geliflen
Luminal Daralmalar
Koroner arter spazm›: Normal koroner arterle
Nitrogliserin kesilmesi sonras› geliflen spazm Aort disseksiyonu: Koroner ostiumlar›n
etkilen-mesi sonucu geliflir.
Koroner arter disseksiyonu (24).
V- Koroner Arterlere Emboli
Emboliler s›kl›kla sol ön inen arterin da¤›l›m›n› et-kiler ve genellikle distal epikardiyal ve intramural dal-lar› tutar. Koroner arter emboli sebepleri (kapak, in-feksiyon, cerrahi vb) çeflitlidir (25):
‹nfektif endokardit: ‹nfektif materyalin koroner
arterleri t›kamas› sonucu.
Nonbakteriyel trombotik endokardit: Burada
da yine bir trombusun yol açt›¤› koroner arter t›kan-mas› sözkonudur.
Mitral kapak prolapsusu: Endotel ayr›lmas›
sebebiy-le mitral kapaktan emboli atmas›na ba¤l› olarak geliflir.
Pulmoner venden, sol ventrikülden veya sol atriyumdan gelen mural trombus: Trombusun
ko-roner arterleri t›kamas› sonucu oluflur.
Prostetik kapak embolisi: Trombus oluflumu
so-nucunda meydana gelir.
Kardiyak miksoma: Embolizasyona yol açar. Koroner baypas operasyonu veya koroner anjiyografi sonucu: ‹flleme ba¤l› olarak endotel
ha-sar› ve koroner arterlerin t›kanmas› ile meydana gelir.
Paradoks emboli: Emboli materyalinin atriyal
septal defekt veya ventriküler septal defekt sebebiy-le odac›klar aras›nda yer de¤ifltirmesi sonucunda pa-radoks bir emboli olabilir.
Aort kapa¤›n papiller fibroelastomas›: Aort
kapa¤›ndan kopan emboli sebebiyle koroner arter hastal›¤›na yol açar.
K›lavuz tellerden veya intrakardiyak kateter-lerden geliflen trombus: Bu trombusun koroner
ar-ter ak›m›n› engellemesi sonucunda meydana gelir.
Kardiyak cerrahi s›ras›nda giren hava: Kalsifiye kapaklar›n operasyonu: Cerrahi ifllem
s›ras›nda kopan kalsiyum parçac›klar› arac›l›¤› ile geliflir.
VI- Konjenital Koroner Arter Anomaliler
Bir çok konjenital koroner arter anomalisi iskemi ve infarktüse sebep olabilir (26). K›saca de¤inirsek:Pulmoner arterden kaynak alan anormal sol koroner arter: Bebek ve çocuklarda miyokardiyal
is-kemi ve infarktüse sebep olabilir. Bu anatomik du-rum sonucunda genellikle anteroseptal veya antero-lateral miyokard tehlike alt›ndad›r. ‹leri yafllarda da ortaya ç›kabilir.
Anteriyor Valsalva sinüsünden kaynak alan sol koroner arter: Sol ana koroner arterin (LMCA) veya
sol ön inen koroner arterin (LAD) sa¤ sinüs Valsalva’-dan veya sa¤ koroner arterden (RCA) kaynak almas›, aorta ve pulmoner arter aras›ndan sol ventriküle do¤ru seyri s›ras›nda kompresyonuna sebep olur ve besledi¤i miyokard alan›n›n iskemisine, AM‹’ya ve ani ölüme ne-den olabilir. Özellikle egzersiz s›ras›nda aort ve pulmo-ner köklerin genifllemesi de s›k›flmaya yol açar, ayr›ca koroner arter ç›k›fl›ndaki aç›lanma da koroner arterin proksimal k›sm›ndaki lüminal çap› azaltarak etki eder. Benzer flekilde sa¤ sinüs Valsalva’dan ç›kan tek koroner arter LAD ve dallar›n› ayn› mekanizma ile etkiler.
Koroner arteriyovenöz (koroner arterler ile di¤er damarlar aras›nda) veya arteriyokameral fistüller (koroner arterler ile kalp odac›klar› ara-s›nda): Bunlar embriyolojik geliflimdeki sapmalardan
dolay› olabilece¤i gibi edinsel flekilde de travmatik (si-lah yaralanmalar›) veya giriflimsel nedenler (“pacema-ker” yerlefltirilmesi, endomiyokardiyal biyopsi, koro-ner anjiyografi) ile oluflabilir. Bu oluflumlar çalma fe-nomeni yaparak iskemiye, tromboze olarak da AM‹’ya neden olabilir.
Koroner arter anevrizmalar›: Komflu koroner
arter segment çap›n› aflarak dilate olan segment ve-ya en genifl koroner arter çap›n›n 1.5 kat›ndan fazla geniflleme içermesi olarak tan›mlan›r. Do¤umsal se-bepler aras›nda polikistik böbrek hastal›¤›, Ehler’s Danlos sedromu say›labilir.
Miyokardiyal Köprüleflme: Epikardiyal koroner
arterler bazen miyokardiyum içinde belirli bir uzun-lukta seyredebilirler. Miyokardiyal kas›lma s›ras›nda koroner arterde daralmaya sebep olur. Bu, proksimal LAD gibi önemli bir yerleflimde ise akut koroner send-roma yol açabilir (27-29).
VII- Miyokardiyal ‹stem-Sunu
Orant›s›zl›¤›
Aort stenozu: Bütün tipleri Aort yetersizli¤i:
Karbon monoksit intoksikasyonu:
Hemoglobi-ni ba¤layarak karboksihemoglobin oluflturur ve oksi-jen sunum hizmetini engeller.
Tirotoksikoz: Artm›fl oksijen ihtiyac› sebebiyle. Amfetamin kullan›m›: Artm›fl oksijen ihtiyac›
se-bebiyle.
Uzam›fl hipotansiyon: Sepsis, kan kayb›,
farma-kolojik ajanlar.
VIII- Hematolojik (In Situ Tromboz)
Polistemia Vera: Afl›r› eritrosit, trombosit üretimi,
viskozite art›fl› ve lümende obstrüksiyon yapar (30).
Trombositozis: Viskozite art›fl›, p›ht›laflmaya
e¤i-lim ile koroner arterlerde t›kanmaya neden olur.
Dissemine intravasküler koagülasyon:
Yay-g›n damar içi p›ht›laflma sonucu damar içi tromboz geliflir.
Hiperkoagülabilite: Koagülasyona yatk›nl›k
so-nucu damar içi tromboz.
Oral kontraseptifler: Artm›fl tromboza e¤ilime
yol açarlar.
Trombositopenik purpura: Damar içi p›ht›laflma
sonucu obstrüksiyon geliflir (29).
IX- Çeflitli
Kokain Kullan›m›: Kokain intoksikasyonu
sonu-cu kontrol edilemiyen HT ve koroner vazokonstriksi-yon sonucu angina, AM‹ ve ani ölüm oluflabilir (31,32). Temel etki alfa-adrenerjik uyar›lmaya ba¤l› oldu¤undan selektif alfa-1 reseptör blokerleri ve al-fa+beta blokerler (labetolol) ile dihidropiridin grubu d›fl›ndaki kalsiyum kanal blokerleri etkindir. Buna kar-fl› sadece beta bloker verildi¤inde durum daha da kö-tüleflebilir. AM‹ 3 mekanizma ile geliflir: 1) Kalp h›z› ve kan bas›nc›ndaki art›fl nedeniyle geliflen miyokardi-yal oksijen iste¤i, 2) Koroner vazospazm ya da koro-ner tromboz nedeniyle oluflan kan ak›m›ndaki azal-ma, 3) Hipersensitivite veya toksik etkiden dolay› ge-liflen miyokardit
Miyokardiyal kontüzyon: Koroner arterlerde in
situ tromboza neden olabilir.
Normal koroner arterle birlikte olan miyo-kard infarktüsü
Kardiyak kateterizasyonun komplikasyonu Viral hastal›klar: Özellikle Coxsackie B virüsü
genç eriflkinlerde normal koroner arterlerin gösterildi-¤i AM‹ olufltururlar (8).
Sonuç olarak, akut miyokard infarktüsü sebebiyle gelen hastalarda sistemik bulgular da dikkate al›na-rak, koroner arter hastal›¤›n›n ateroskleroz d›fl› ne-denleri de göz önünde bulundurulmal›d›r.
Kaynaklar
1. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight re-gions of the world: global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1269-76.
2. Alpert JS, Braunwald E. Acute myocardial infarction:
Pathological, pathophysiological and clinical manifas-tations. In: Braunwald E, editor. Heart Disease: A Tex-book of Cardiovascular Medicine.Philadelphia: WB Sa-unders; 1984. p. 1262-300.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute Morbidity and Mortality: Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Bethesta, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, National Institutes of Health; May 1992.
4. Eliot RS, Baroldi G. Necropsy studies in myocardial in-farction with minimal or no coronary luminal reducti-on due to atherosclerosis. Circulatireducti-on 1974; 49: 1127-31.
5. Holt S. Syphilitic ostial occlusion. Br Heart J 1977; 39: 469-70.
6. Cipriano PR, Silverman JF, Perlroth MG, et al. Coro-nary arterial narrowing in Takayasu’s aortitis. Am J Cardiol 1977; 39:744-50.
7. Strachan RW. The natural history of Takayasu’s arteri-opathy. Q J Med 1964; 33:57-69.
8. Lie JT. Coronary vasculitis: A review in the current scheme of classif›cation of vasculitis. Arch Pathol Lab Med 1987; 111: 224-33.
9. Lie JT, Failoni DD, Davis DC. Temporal arteritis with gi-ant cell aortitis, coronary arteritis, and myocardial in-fection. Arch Pathol Lab Med 1986; 110:857-60. 10. Kawasaki T, Kosaki F, Okawa S, et al. A new infantile
acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome (MLNS) prevailing in Japan. Pediatrics 1974; 54:271-6. 11. Sakai Y, Takayanagi K, Inoue T, et al. Coronary artery aneurysms and congestive heart failure: Possible long term course of Kawasaki disease in an adult. A case report. Angiology 1988; 39:625-30.
12. Fronert PP, Sheps SG. Long-term follow-up of polyar-teritis nodosa. Am J Med 1967; 43:8-14.
13. Swezery RL. Myocardial infarction due to rheumatoid arthitis. JAMA 1967; 199:855-7.
14. Morris PB, Imber MJ, Heinsimer JA, et al. Rheumatoid arthritis and coronary arteritis. Am J Cardiol 1986; 57:689-90.
15. Bulkley BH, Roberts WC. Ankylosing spondylitis. Br He-art J 1958; 20:507-15.
16. Brosius FC III, Waller BF, Roberts WC. Radiation heart disease: Analysis of 16 young (aged 15 to 33 years) Necropsy patients who received over 3500 rads to the heart. Am J Med 1981; 70:519-30.
17. Dominguez FE, Tate LG, Robinson MJ. Familial fibro-muscular dysplasia presenting as sudden death. Am J Cardiovasc Pathol 1988; 2:269-72.
18. Grismer JT, Anderson WR, Weiss L. Chronic occlusive rheumatic coronary vasculitis and myocardial dysfunc-tion. Am J Cardiol 1976; 20:739-45.
20. Wenger NK. Nonatherosclerotic causes of myocardial ischemia and necrosis. A. Rare causes of coronary ar-tery disease. In: Hurst JW, editor. The Heart: Arteries and Veins. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 1978. p. 1345–62.
21. Wright JR, Calkins E. Clinical-Pathologic differentiation of common amyloid syndromes. Medicine (Baltimore) 1981: 60; 429-48.
22. Teja K, Crampton RS. Intramural coronary arteritis from cholesterol emboli: A rare case of unstable angi-na preceding sudden death. Am Heart J 1985; 110:168-70.
23. Nakamura M, Takeshita A, Nose Y. Clinical characte-ristics associated with myocardial infarction, arrhyth-mias, and sudden death in patients with vasospastic angina. Circulation 1987; 75: 1110-6.
24. Antoniucci D, Magi Diligenti L. Spontaneous dissecti-on of three major cordissecti-onary arteries. Eur Heart J 1990; 11: 1130-4.
25. Cabin HS, Roberts WC. Left ventricular aneurysm, int-raaneurysmal thrombus and systemic embolus in coro-nary heart disease. Chest 1980;77:586-90.
26. Levin DC, Fellows KE, Abrams HL. Hemodynamically significant primary anomalies of the coronary arteries: Angiographic aspects. Circulation 1978; 58:25-34. 27. Reyman HC. Disertatis de vasis cordis propiis. Bibl
Anat 1737; 2: 366-73.
28. Noble J, Bourassa MG, Petitclerc R, Dyrda I. Myocardi-al bridging and milking effect of the left anterior des-cending coronary artery: Normal variant or obstructi-on? Am J Cardiol 1976; 37: 993-9.
29. Schulte MA, Waller BF, Hull MT, Pless JE. Origin of the left anterior descending artery from the right aortic si-nus with intramyocardial tunneling to the left side of the heart via the ventricular septum. Am Heart J 1985; 110: 499-501.
30. Wirth L. Myocardial infarction as the initial manifesta-tion of polycytemia vera. Milit Med 1960; 125:544-8. 31. Isner JM, Estes NAM III, Thompson PD, et al. Acute cardiac events temporally related to cocaine abuse. New Engl J Med 1968; 315:1438-43.
