G
G
ünümüzde önemli bir inme nedeni olan ekstrakranial karotis arter diseksiyonlar›- n›n y›lda ortalama görülme s›kl›¤› 2- 3/100.000’dir (1,2). Tüm inme etyolojileri içinde% 2.5 s›kl›kta görülmekte ve 30-45 yafl grubun- daki inmelerin ise % 5-25’ini oluflturmaktad›r
(1-3). Spontan veya s›kl›kla travma sonucu görü- len internal karotis arter (IKA) diseksiyonlar›n›n klinik görüntüleri farkl›l›klar gösterebilmekte- dir. Olgular Horner sendromu gibi lokal semp- tomlar›n yan› s›ra, geçici iskemik atak, inme ile gelebildikleri gibi bazen de bu semptomlar›n
hepsi süreç içinde birlikte de geliflebilir (4). Bu- nunla birlikte ortalama % 80 olguda tromboem- bolik kökenli inme geliflti¤i bildirilmektedir
(5,6).
Çal›flmam›zda havuza dalma ve yüzme öyküsü sonras›nda inme ile gelen bir ekstrakranial karo- tis arter diseksiyon olgusu sunulacak ve olgu ›fl›-
¤›nda hastal›¤›n medikal, cerrahi ve nöroradyo- lojik giriflimsel tedavi yaklafl›mlar› tart›fl›lacak- t›r.
Yüzme Sonras› Geliflen ‹nternal Karotis Arter Diseksiyonu: Olgu Sunumu
Nefle TUNCER, Nazire AFfiAR, Sevinç AKTAN
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
4 Genç serebrovasküler olayda ekstrakranial arter disseksiyonlar› önemli bir yer tutmaktad›r. 37 yafl›nda kad›n hasta afazi ve ajitasyon nedeni ile baflvurdu. Kranial görüntülemede sol orta sere- bral arter posterior temporal dal› sulama alan›nda akut infarkt ve dijital substraksiyon anjiografide;
sol internal karotis arter servikal segmentinde diseksiyonla uyumlu oklüzyon saptand›. Yüzme ve havuza dal›fl yapma öyküsü olan hastada etyolojide travmatik ekstrakranial arter diseksiyonu düflünüldü. Antikoagülan ve antiagregan tedavi ile hastada klinik ve radyolojik düzelme saptand›.
Ekstrakranial arter diseksiyonunda bilinen standart medikal tedavi yöntemleri d›fl›nda seçilmifl olgularda cerrahi ve endovasküler yaklafl›mlar mortalite ve morbiditeyi olumlu yönde etkilemek- tedirler.
Anahtar kelimeler: Ekstrakranial internal karotis arter diseksiyonu, karotis stent anjio- plasti, antikoagülasyon
Dissection of the Internal Carotid Artery Following Swimming
4 Dissection of the extracranial carotid artery is an important reason for cerebrovascular event especially in young patients. A 37 year old female was admitted to the hospital suffered from apha- sia and agitation. Magnetic resonance imaging demonstrated acute infarction involving the terri- tory of the left middle cerebral artery posterior temporal area and stenosis of the left internal carotid artery in servical portion on digital substraction angiography. It was suggessted traumatic dissection of the extracranial internal carotid artery because of diving and swimming. Her symp- toms gradually improved by both anticoagulant therapy and aspirin. Surgery and stent assisted reconstruction of extracranial carotid dissections represent an emerging therapetic alternative to standart medical therapy.
Key words: Extracranial carotid artery dissection, stent assisted carotid angioplasty, antico- agulation
OLGU
Otuzyedi yafl›nda kad›n hasta yak›nlar› taraf›n- dan aktif konumda ani geliflen anlams›z konufl- ma, ajitasyon yak›nmalar› ile getirildi. Bilinen aterosklerotik risk faktörü, sistemik ve psikiyat- rik hastal›k öyküsü olmayan hastan›n semptom- lar bafllamadan önceki k›sa süreli döneme ait
herhangi bir enfeksiyon hastal›¤› da dahil özel- lik yoktu. Travma öyküsü olmayan hastan›n semptomlar›n bafllang›c›ndan bir gün önce ha- vuzda yüzdü¤ü ve atlayarak dal›fl yapt›¤› ö¤re- nildi. Nörolojik incelemesinde, bilinci aç›k, ko- operasyonu, oryentasyonu bozuk, ajite idi.
Konuflmas› tutuk, parafazik hatal› ve ayn› cüm- leyi tekrarlay›c› tarzda konufluyordu ve anlama- s› bozuktu. Kranial sinir muayenesinde sa¤ na- solabial sulkus silikli¤i d›fl›nda patolojisi olma- yan hastan›n, dört ekstremitesi spontan hareket- li, derin tendon refleksleri sa¤da canl› ve sa¤da Babinsky pozitifli¤i mevcuttu. Olgunun sol orta serebral artere (OSA) ait vasküler olay ön tan›- s›yla çekilen kranial tomografisinde (BBT) özellik saptanmamas› üzerine çekilen kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRG) difüz-
fiekil 1. MRG difüzyon a¤›rl›kl› incelemelerde sol OSA poste- rior temporal dal› sulama alan›nda akut enfarkt ile uyumlu görüntü mevcut.
fiekil 2A. Servikal MRA’de sol internal karotis arter servikal segmentinde diseksiyonla uyumlu dolma defekti mevcut.
fiekil 2B. Kranial MRA’de sol kavernöz ve supra klinoid karotis segmentlerinin vizüalize olmad›¤› görülüyor.
fiekil 3. DSA’da sol internal karotis arter servikal seg- mentinde diseksiyonla uyumlu dolma defekti mevcut.
yon kesitlerinde sol OSA posterior temporal da- l› sulama alan›nda akut enfarkt gözlendi (fiekil 1). Genç serebrovasküler olay tan›s› ile ileri tet- kikleri planlanan hastan›n kardiyak öyküsü yok- tu, çekilen EKG sinüs ritminde saptand›. Acil koflullarda yap›lan servikal ve kranyal manyetik rezonans anjiografide (MRA) sol internal karo- tis arter servikal segmentinde disseksiyonla uyumlu görüntü saptand› (fiekil 2A), internal karotis arteri kavernöz ve supraklinoid segment- leri vizüalize olmuyordu (fiekil 2B). Dijital substraksiyon anjiografide (DSA) sol internal karotis arter servikal segmentinde dolma defek- ti tespit edildi (fiekil 3). Hastaya parenteral yol- dan parsiyel tromboplastin zaman› (PTT) takibi ile antikoagülan tedavi (1000 Ü/saat heparin) ve asetilsalisilik asit (100 mg/gün) baflland›. Hepa- rin tedavisini takiben Warfarine geçilen hasta INR:2-2.5 aras›nda olacak flekilde takip edilmek üzere klinik düzelme ile taburcu edildi. 1.ay kontrolünde hastan›n minimal tutuk ve parafa- zik hatal› konuflma d›fl›nda bulgusu yoktu. Ta- kiplerde 3.ayda internal karotis arterin tamamen rekanalize oldu¤u MRA de gözlendi (fiekil 4A).
‹nternal karotis arteri kavernöz ve supraklinoid segmentleri vizüalize oluyordu (fiekil 4B).
TARTIfiMA
Ekstrakranial IKA diseksiyonu spontan veya travmaya ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Spon- tan IKA diseksiyonu ve tromboz genç ve orta yaflta görülen iskemik serebrovasküler hastal›-
¤›n % 5-20’sini oluflturan önemli bir nedendir.
IKA genellikle farengeal ve distal segmentlerde etkilenmekte, ço¤u subadventisyal, media ve adventisya aras›na veya media içine gerçeklefl- mektedir. ‹ntramural hematom arteryal lümeni daraltarak veya t›kanmas›na neden olarak hemo- dinamik serebral iskemi yaratmaktad›r.
Predispozan faktörler travma ve arter duvar›n›n hastal›klar›d›r (7,8). Travmatik IKA diseksiyonu- nun gerçek s›kl›¤›n› saptamak, tipik bulgular›- n›n olmay›fl›, bazen asemptomatik seyredebil- mesi nedeniyle güç olmakla birlikte künt trav- malarda IKA yaralanmas› s›kl›¤› % 0.08- 0.45’tir. Künt travmalar d›fl›nda arterin gerilme- si, hiperekstansiyona maruz kalmas› intimal y›r- t›¤a neden olabilmektedir. Bu nedenle bazen travma öyküsü almak güçleflmekte semptomla- r›n ortaya ç›k›fl›n›n da gecikebilmesinden dolay›
tan›n›n konulmas› da gecikmektedir. Diseksiyon gerçeklefltikten sonra semptomlar hemodinamik
fiekil 4B. Üçüncü ay kranial MRA’de sol kavernöz ve supra klinoid karotis segmentlerinin vizüalize oldu¤u izlenmekte.
fiekil 4A. Üçüncü ay servikal MRA’de sol internal karotis arter servikal segmentinde rekanalizasyon izlenmekte.
bozulman›n art›fl› ve tromboembolik komplikas- yonlarla ortaya ç›kmaktad›r. Diseksiyona pre- dispozisyon yaratan di¤er durum ise arterial pa- tolojilerdir. Olgular›n % 20’sinde fibromuskuler displazi saptanm›flt›r (9). Bunun d›fl›nda, Ehler- Danlos Tip IV, Marfan Sendromu, intrakranial damarlar›n kistik medial nekrozu da duvar yap›- s›n› bozan di¤er hastal›klar olarak tan›mlanm›fl- t›r (9).
Hastam›z›n öyküsünde bafl ve boyuna bir künt travma öyküsünün olmamas›na ra¤men yüksek- ten suya atlama ve yüzme s›ras›nda hiperekstan- siyon ve ekstrakranial IKA’in gerilmeye maruz kalmas› olas›l›¤› düflünülmüfltür. Bununla bir- likte etyolojinin travmatik ya da spontan oldu¤u ayr›m›n› yapmak mümkün olamamaktad›r. Eks- trakranial IKA diseksiyonuna ba¤l› geliflen in- me, yerleflim ve inme tipi olarak hemodinamik etyolojiden daha fazla oranda embolik etyolo- jiyle gerçekleflmektedir (8,10). Sonografik olarak saptanan mikroembolik yüksek intensiteli çok say›da sinyalin varl›¤› bu teoriyi güçlendirmek- tedir(11).
Medikal tedavide yaklafl›m antikoagülan ve an- tiagregan tedavilerdir. Akut dönemde embolizm riski yüksek oldu¤u için heparinin bafllanabile- cek en k›sa zamanda verilmesi önerilmekte, te- davi warfarin ile 1-3 ay boyunca sürdürülmekte- dir. Antikoagülan tedavinin tromboembolik se- rebral enfarktlar› önlemede antiagregan tedavi- den daha etkin oldu¤u düflünülmekle birlikte he- parinin, diseksiyon tedavisinde asetilsalisilik asite üstünlü¤ünü gösterir yap›lm›fl ve sonlan- m›fl bir kontrollü çal›flma yoktur. Heparin, he- morajik komplikasyon riskini de artt›rabilmek- tedir (12). Altta yatan bir arteriopati olmas› veya genellikle residüel anevrizma varl›¤› nedeniyle antiagregan tedavi de önerilmektedir. Akut dö- nemde hemodinamik kontrol ve yatak istirahati ve boyun hareketlerinin k›s›tlanmas› geçici iske- mik semptomlar› önemli ölçüde kontrol edebil- mektedir.
Hastal›¤›n prognozu ilk iskemik inmenin a¤›rl›-
¤› ile iliflkili olmakla birlikte genellikle iyidir.
Bir çok olgunun kendili¤inden rekanalize olarak düzeldi¤i saptanm›flt›r (13). Anjiografik düzelme klinik düzelme ile her zaman paralellik göster- mez. Takiplerde tüm servikal arter diseksiyonla- r›nda ortalama % 55.6 olguda rekanalizasyon,
% 2.2 parsiyel rekanalizasyon, % 5.6 anevrizma oluflumu, % 36.7 olguda t›kan›kl›¤›n sürdü¤ü gösterilmifltir (13). IKA diseksiyonlu olgularda anevrizma geliflimi s›kl›¤› % 33’e kadar ç›k- maktad›r (14).
IKA diseksiyonunda % 85 üzerinde olgunun medikal tedaviyle klinik ve anjiografik olarak iyiye gidifl gösterdikleri bilinmektedir (15). Anti- koagülan tedavi alt›nda yineleyici semptomlar›
olan, kanama riski nedeniyle antikoagülan ala- mayan, semptomatik psödoanevrizmas› olan, zay›f kollateral dolafl›m nedeniyle serebral kan ak›m› yetmezli¤i olan olgularda alternatif teda- viler gündeme gelmektedir (16,17). Cerrahi teda- viler içinde en s›k yap›lanlar ekstrakranial-in- trakranial by pass’lar, trombektomi ile internal flap fiksasyonu ve karotis arter ligasyonudur.
Kitani ve ark. spontan intrakranial karotis disek- siyonu olan bir olgular›nda STA-MCA anasto- mozu uygulayarak olumlu sonuç alm›fllard›r
(18), benzer çal›flmalar devam etmifltir (19). Me- dikal tedavinin etkin olamad›¤› durumlarda uy- gulanan cerrahi tedavide ölüm ve inme s›kl›¤›
% 9-12 ve kranial nöropati s›kl›¤› % 58 olarak bildirilmifltir (20,21). Bu oranlar›n karotis arter atherosklerotik darl›k cerrahilerine göre mortali- te ve morbiditesinin yüksek oldu¤u görülmekte- dir. Endovasküler giriflimler ise cerrahiye alter- natif olarak kullan›lmaktad›r. Karotis stent anji- oplasti uygulanan spontan veya travmatik IKA diseksiyonu serilerinde ölüm, inme görülmemifl olup takiplerde olgular›n kliniklerinin stabil gi- difl gösterdi¤i bildirilmifltir(22). Uygulama s›ra- s›nda stent öncesi intraarterial trombolitik teda- vi uygulamas›n›n da baflar›l› sonuçlar› bildiril- mektedir(23).
Olgumuzun standart medikal tedavi protokolü uygulamas› s›ras›nda yeni semptomu geliflme- mifl, klinik ve radyolojik düzelme göstermifltir, 6. ay›nda hasta ifline dönebilmifltir.
Genç serebrovasküler olayda ekstrakranial arter diseksiyonlar› önemli bir yer tutmaktad›r. Bili- nen standart medikal tedavi yöntemleri d›fl›nda seçilmifl olgularda cerrahi ve endovasküler yak- lafl›mlar mortalite ve morbiditeyi olumlu yönde etkilemektedirler.
KAYNAKLAR
1. Giroud M, Fayolle H, Andre N.Incidence of internal carotid artery dissection in the community of Dijon. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:1443.
2. Bogousslavsky J, Regl F:Ischemic stroke in adults younger than 30 years of age. Arch Neurol 1987;
44:179-482.
3. Bogouslavsky J, Despland PA, Regli F.Spontaneous carotid dissection with acute stroke. Arch Neurol 1987;
44:137-40.
4. Biousse V, D’Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, Amerenco P, Bousser MG.Time course of symptoms in extracranial carotid artery dissections. A series of 80 patients. Stroke 1995; 26:235-9.
5. Hart RH, Easton JD.Dissections of the cervical and vertebral arteries. Neurol Clin 1983; 1:155-82.
6. Steinke W, Schwartz A, Hennerici M.Topography of cerebral infarction associated with carotid artery dis- section. J Neurol 1996; 243:323-8.
7. Mokri B.Dissections of cervical and cephalic arteries;
in Sundt TM (ed): Occlusive Cerebrovascular Disease:
Diagnostic and Surgical Management. Philadelphia, Saunders, 1987: 38-59.
8. Hart RG, Easton JD.Dissection of cervical and ce- rebral arteries; in barnett HJM (ed): Neurologic Cli- nics, Philadelphia, Saunders, 1983, vol 1: Cerebrovas- cular Disease, pp.155-182.
9. Mokri B, Sundt TM Jr, Houser OW, Piepgras DG.
Spontaneous dissectio of the cervical internal carotid artery. Ann Neurol 1986; 19:126-38.
10. Lucas C, Moulin T, Deplanque D, Tatu L, Chavot D.Stroke patterns of internal carotid artery dissection in 40 patients. Stroke 1998; 29:2646-8.
11. Sirinivasan J, Newel DW, Sturzenegger M, May- berg MR, Winn HR.Transcranial doppler in the evo- lution of internal carotid artery dissection. Stroke 1996; 27:226-30.
12. International Stroke Trial Collaborative Group.
The International Stroke Trial (IST): A rondomized tri- al of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19,435 patients with acute ischemic stroke.
Lancet 1997; 349:1569-81.
13. Leys D, Moulin Th, Stojkovic T, Begey S, Chavot D fort he Donald investigators.Longterm course of cer- vical artery dissection. Cerebrovasc Dis 1995; 5:43-9.
14. Steinke W, Aulich A, Hennerici M.Diagnose und Verlauf von Carotis dissektionen. Dtsch Med Woc- henschr 1989; 114:1869-75.
15. Schievink WI.The treatment of spontaneous carotid artery dissection. Curr Opin Cardiol 2000; 15:316-21.
16. Albuquerque FC, Han PP, Spetzler RF, Zabramski JM, Mcdougall CG.Carotid dissection technical fac- tors affecting endovascular therapy. Can J Neurol Sci 2002; 29:54-60.
17. Balas P, Ioannou N, Milas P, Klonaris C.Surgical treatment of spontaneous internal carotid dissection.
International Angiology 1998; 17:125.
18. Kitani R, Itouji T, Noda Y, et al: Dissecting ane- urysms of the anterior circle of Willis arteries. Report of two cases. J neurosurg 1987; 67:296-300.
19. Matsumoto Park YC, Toshiaki T. Transcranial bypass for spontaneous intracranial carotid artery dis- section: A case report. Angiology 2000; 51:335-41.
20. Muller BT, Luther B, Hort W, Neumann-Haefelin T, Aulich A, Sandmann W.Surgical treatment of 50 carotid dissections indications and results. J Vasc Surg 2000; 31:980-8.
21. El-Sabrout R, Cooley DA.Extracranial carotid artery aneurysms Texas Heart Institute experience. J Vasc Surg 2000; 31:702-12.
22. Edgell RC, Abou-Chebl A, Yadav JS.Endovascular management of spontaneous carotid artery dissection. J Vasc Surg 2005; 42:854-60.
23. Fateri F, Groebli Y, Rüfenacht DA. Intraarterial thrombolysis and stent placement in the acute phase of blunt internal carotid artery trauma with subocclusive dissection and thromboembolic complication: Case Report and Review of the literature. Ann Vasc Surg 2005; 19:1-4.
