Gelifl tarihi: 23.12.2005 Kabul tarihi: 09.05.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Kayrak. Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, 42080 Akyokufl, Konya. Tel: 0332 - 223 68 49 Faks: 0332 - 223 61 81 e-posta: mehmetkayrak@yahoo.com
Koroner arterleri normal olan bir hastada sigara ve ksilometazolin
kullan›m›n›n tetikledi¤i akut miyokard infarktüsü
Acute myocardial infarction provoked by smoking and xylometazoline use in a patient with normal coronary arteries
Dr. Mehmet Kayrak, Dr. M. S›dd›k Ülgen, Dr. Fatih Koç, Dr. Ahmet Soylu Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Konya
304 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(5):304-307
Akut miyokard infarktüsü (AM‹) nedeniyle ko-roner anjiyografi (KAG) yap›lan hastalarda genel-likle aterosklerotik plak y›rt›lmas› veya erozyonuna ba¤l› koroner damar t›kan›kl›¤›na rastlan›r.[1]Ancak, gö¤üs a¤r›s› nedeniyle KAG yap›lan olgular›n %20-30’unda koroner arterler aç›k bulunmaktad›r.[2]
Bu oran özellikle gençlerde ve kad›nlarda daha yüksek-tir. Sigara, koroner arter hastal›¤› için risk faktörü olmas›n›n yan› s›ra koroner vazospazma yol açarak da AM‹’ye neden olabilmektedir. Hekimlerce gün-lük pratikte yayg›n olarak kullan›lan oral ve topikal dekonjestanlar›n da AM‹ ile iliflkili oldu¤u bildiril-mifltir.
Bu olgu sunumunda sempatomimetik etkili bir dekonjestan olan ksilometazolinin AM‹ ile iliflkisi ir-delendi.
OLGU SUNUMU
Daha önce kardiyak yönden herhangi bir flikâyeti olmayan 50 yafl›nda erkek hasta, akut ST yükselmeli miyokard infarktüsü tan›s›yla baflka bir merkezden fa-kültemiz acil servisine sevk edildi. Hastan›n, sabah sa-at 7:00 civar›nda ani olarak bafllayan, bulant› ve terle-menin efllik etti¤i ve bir saat kadar süren yan›c› ve s›-k›flt›r›c› gö¤üs a¤r›s› vard›. Acil servisteki de¤erlendir-mede kan bas›nc› 110/70 mmHg ve kalp h›z› 60/dk bu-lundu. Kardiyak oskültasyonda kalp ritmik idi, ek ses ve üfürüm yoktu. Hastan›n solunum s›k›nt›s› yoktu ve solunum sistemi muayenesi normaldi. D›fl merkezde çekilen elektrokardiyografisinde (EKG), DII, III ve aVF derivasyonlar›nda 2 mm ST yükselmesi, DI ve aVL derivasyonlar›nda ise 1 mm ST çökmesi vard› (fiekil 1a). A¤r›n›n bafllamas›ndan iki saat sonra hasta-Coronary vasospasm is a cause of acute coronary syn-drome. Many factors, in particular smoking may induce vasospasm. Xylometazoline is a commonly used sympa-thomimetic to provide decongestive action with topical effect. A 50-year-old male patient was admitted with typi-cal angina pectoris that developed after heavy smoking. Coronary angiography showed normal coronary anatomy. One month later, he presented with myocardial infarction of ST elevation following high dose of xylometazoline application. There was no other cause to provoke coro-nary vasospasm. This case underlines the need for a thor-ough investigation into drug use in young and relatively low-risk patients presenting with chest pain.
Key words: Chest pain/etiology; coronary angiography; coronary vasospasm; imidazoles; myocardial infarction/etiology; nasal decongestants/adverse effects; smoking/adverse effects.
Akut koroner sendrom nedenlerinden biri de koroner va-zospazmd›r. Sigara baflta olmak üzere pek çok etken vazospazma neden olabilmektedir. Ksilometazolin, topi-kal etkisinden dolay› dekonjestan amaçl› yayg›n olarak kullan›lan bir sempatomimetiktir. Yo¤un sigara içme sonras›nda akut koroner sendrom tan›s›yla yat›r›lan ve koroner anjiyografisi normal bulunan 50 yafl›ndaki erkek hasta, bir ay sonra, yüksek doz ksilometazolin kullan›-m› sonras›nda ST yükselmeli miyokard infarktüsü ile tekrar baflvurdu. Hastada vazospazm› provoke edebile-cek baflka bir neden yoktu. Gö¤üs a¤r›s› ile baflvuran genç ve risk faktörleri aç›s›ndan düflük riskli hastalarda ilaç kullan›m› mutlaka sorgulanmal›d›r.
nemiz acil servisinde çekilen EKG’de mevcut de¤iflik-likler tamamen normale döndü (fiekil 1b).
Rekanalizasyonun kendili¤inden sa¤land›¤› düflü-nülerek hasta koroner yo¤un bak›m ünitesine al›nd› ve 300 mg aspirin oral, metoprolol ve intravenöz nitrogli-serin ve subkutan enoksaparin tedavisine baflland›. Kardiyak troponin I 0.45 ng/ml, kardiyak kreatin fosfo-kinaz (CK-MB) 3.4 ng/ml’ye kadar yükseldi. Ekokar-diyografik incelemede inferior bölgede hafif hipokine-zi saptand›. ‹ki gün sonra yap›lan KAG normal olarak de¤erlendirildi. Risk faktörleri yeniden gözden geçiril-di¤inde, yafl, sigara ve cinsiyet d›fl›nda risk faktörüne rastlanmad›. Hasta a¤r›n›n bafllamas›ndan önceki gece boyunca yo¤un sigara içti¤ini belirtti. Vazospastik an-gina kabul edilerek, düzenlenen kalsiyum kanal bloke-ri tedavisiyle hasta taburcu edildi.
Taburcu olduktan sonra herhangi bir flikayeti ol-mayan hasta, yaklafl›k bir ay sonra, önceki a¤r›s›nda
oldu¤u gibi, baflvurdu¤u d›fl merkezden hastanemiz acil servisine yeniden getirildi. Hastan›n sabah saat 10:00 s›ralar›nda bafllayan ve iki-üç saat boyunca aral›kl› olarak devam eden gö¤üs a¤r›s› vard›. Kan bas›nc› 100/70 mmHg, kalp h›z› 52/dk ölçüldü. Fizik muayenesi normal olarak de¤erlendirildi. Acil servis-te çekilen EKG bulgular› akut inferior miyokard in-farktüsüne iflaret etmekteydi ve resiprokal derivas-yonlarda ST çökmesi vard› (fiekil 2a).
Hastan›n a¤r›s› ve EKG bulgular› parenteral vazo-dilatör tedavisine ra¤men devam etti (fiekil 2b). As-pirin oral (300 mg) ve intravenöz heparin (5000 Ü) verilen hastada perkütan giriflim planlanarak hemen koroner anjiyografi laboratuvar›na al›nd›. Anjiyogra-fi öncesinde, gö¤üs a¤r›s› ve ST yükselmesi belirgin olarak azald›. Koroner anjiyografide normal koroner anatomi ve bütün damarlarda yavafl ak›m izlendi. Sol ventrikülografide inferior duvarda bölgesel hafif
ka-fiekil 1. (A) Hastan›n ilk yat›fl öncesi baflka bir merkezde çekilen elektrokardiyografisi. (B) ‹lk yat›flta, gögüs a¤r›s› geçtikten sonra çekilen elektrokardiyografi.
B A
s›lma kusuru saptand›. Hastan›n takiplerinde kardi-yak enzimlerden troponin I 62.4 ng/ml, CK-MB 123 ng/ml’ye kadar yükseldi. Dört gün sonra yap›lan eg-zersiz stres testinde, 153/dk kalp h›z›nda iskemik de-¤ifliklik gözlenmedi. Önerilen intravasküler ultrason ve ergonovin testi hasta taraf›ndan kabul edilmedi. Hasta diltiazem ve aspirin tedavisiyle taburcu edildi. Hastan›n öyküsünden, ilk taburcu olduktan sonra-ki bir ay boyunca herhangi bir flikayeti olmad›¤›, bir ay önce bafllanan diltiazem 120 mg SR tableti günde bir kez düzenli olarak kulland›¤› ve sigara içmedi¤i ö¤renildi. Ancak, so¤uk alg›nl›¤› nedeniyle, nazal dekonjestan amaçl› %0.05’lik ksilometazolin HCI burun spreyini 3-5 gündür, günde iki kez düzenli ola-rak kullanm›fl, a¤r›n›n tekrarlad›¤› günün sabah›nda ise burun spreyini 8-10 kez uygulam›flt›. Vazospazm› provoke edebilecek baflka bir neden yoktu.
TARTIfiMA
Akut koroner sendrom nedeniyle acil olarak KAG uygulanan hastalar›n ço¤unlu¤unda önemli lezyonlara rastlan›rken, bir k›sm›nda koroner arter-ler aç›k bulunmaktad›r. Genç ve kad›n nüfusta koro-ner arterlerin aç›k ç›kma olas›l›¤›n›n daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir.[3-5] Germing ve ark.[1]akut ko-roner sendrom nedeniyle KAG yap›lan 821 hastan›n 76’s›nda koroner arterlerin aç›k oldu¤unu bildirmifl-lerdir. Bu hastalar›n %13’ünde ST yükselmesi, %30’unda troponin pozitifli¤i gözlenmifl;
%60.5’in-de ise spesifik tan› konamam›flt›r. Bu hastalar›n bir y›ll›k takiplerinde sadece bir hastada AM‹ sonucu perkütan giriflim gerekmifltir.
Koroner vazospazm, s›kl›kla varyant (prinzmetal) anginaya neden olmakla birlikte, karars›z angina pek-toris, AM‹ ve ani ölüme de yol açabilmektedir.[6,7]
Bert-rand ve ark.n›n[8]çal›flmas›nda en s›k sa¤ koroner arter-de (%50) görülmüfltür. Normal koroner anatomili AM‹ hastalar›nda yap›lan çal›flmalarda %14-%15 oranlar›n-da koroner vazospazm bildirilmifltir.[3,5]Koroner vazos-pazm› ortaya ç›karmak için ergonovin provokasyon te-sti uygulanabilir. Ergonovin provokasyon tete-stinin du-yarl›l›¤› oldukça yüksek olmas›na karfl›n, özgüllü¤ü düflüktür.[9]
Koroner vazospazm› olan hastalarda prog-noz genellikle iyi olmakla beraber troponin düzeyleri yüksektir. Ergonovin provokasyon testi ile vazospazm saptanan hastalarda ise ölümcül olmayan miyokard in-farktüsü oran› yüksektir.[10]
Sigara, koroner vazospazm için ana risk faktörü-dür.[7]Sigara, hem trombosit agregasyonunu art›rarak hem de katekolamin sal›n›m›na yol açarak koroner vazospazma yol açmaktad›r.[11] Olgumuzda, birinci olay›n o dönemdeki yo¤un sigara içimiyle iliflkili ol-du¤unu düflündük.
Koroner vazospazma yol açarak AM‹’ye neden olan di¤er bir faktör de vazokonstriktör etkili sempa-tomimetik aminlerin kullan›m›d›r. Bunlar›n
bafll›ca-fiekil 2. (A) Hastan›n ikinci yat›fl›ndan önce d›fl merkezde çekilen elektrokardiyografisi. (B) Hastan›n acil servis ünitesinde intravenöz nitrogliserin sonras› devam eden gögüs a¤r›s› nedeniyle çekilen elektrokardiyografisi.
A
B
lar› tiramin, amfetamin ve efedrindir.[12] Psödoefed-rin, fenilefrin ve fenilpropanolamin gibi oral alfa-ad-renerjik ajanlar nazal vazokonstriksiyon yaparak üst solunum yollar›ndaki konjesyonu azalt›r ve sempto-matik rahatlama sa¤larlar. Baz› hastalarda oral alfa-adrenerjik ilaç kullan›m› sonras›nda kan bas›nc›nda artma, çarp›nt›, ifltah azalmas›, tremor ve uyku bo-zukluklar› görülebilir. Bu ajanlar, aritmi, koroner ar-ter hastal›¤›, hipertiroidi, hipertansiyon, glokom ve diyabet gibi hastal›klar›n olmas› durumunda dikkatli kullan›lmal›d›r. Fenilefrin veya imidazolin (oksime-tazolin, ksilometazolin) gibi topikal sempatomime-tikler nazal vazokonstriksiyon yaparak, hava yolu di-rencini ve nazal kan ak›m›n› azalt›rlar.[13] Psödoefed-rin kullanan 160 binden fazla hastada yap›lan bir çal›flmada alt› olguda AM‹ görülmüfl (100.000’de 1.2 -6.7 kifli-gün) ve bu oran genel nüfusa göre (100 bin-de 0.9 - 5 kifli-gün) yüksek bulunmufltur.[14] Ayr›ca, bir amfetamin türevi olan fenilpropanolamin kulla-nan bir olguda AM‹ geliflti¤i bildirilmifltir.[15]
Ksilometazolin do¤rudan alfa-agonist etki göste-rir. Nazal mukozada konstriktör etkisinden dolay›, topikal dekonjestan amaçl› yayg›n olarak kullan›l-maktad›r.[16]Olgumuz, yerli ve uluslararas› literatürde ksilometazolin kullan›m›n›n AM‹ ile iliflkilendirile-bilece¤i ilk olgudur. Olgumuzdaki ikinci olay›n so-rumlusunun olay günü yüksek dozda kullan›lan ksi-lometazolin oldu¤unu düflünüyoruz. Hastada koroner spazm› tetikleyecek baflka bir faktör bulunamam›flt›r. Tedavi edici dozlardaki ksilometazolinin koroner spazm yoluyla AM‹’ye neden olup olamayaca¤›n› belirtmek zor olmakla birlikte, bu ilaçlar›n dikkatli kullan›lmas› gerekti¤ini düflünüyoruz.
Sonuç olarak, günlük hayatta çok s›k ve bilinçsiz-ce tüketilen dekonjestan ajanlar›n koroner vazospaz-m› provoke edebilece¤i ve AM‹’ye neden olabilece-¤i unutulmamal›d›r. Bu nedenle, bu ajanlar›n doktor önerisiyle, önerilen miktar ve sürede kullan›lmas› is-tenmeyen olaylar›n riskini azaltacakt›r. Acil servise gö¤üs a¤r›s› ile baflvuran genç ve koroner arter has-tal›¤› risk faktörleri aç›s›ndan düflük riskli hastalar›n öyküleri daha dikkatli al›nmal› ve ilaç kullan›m› mut-laka sorgulanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Germing A, Lindstaedt M, Ulrich S, Grewe P, Bojara W, Lawo T, et al. Normal angiogram in acute coronary syn-drome-preangiographic risk stratification, angiographic findings and follow-up. Int J Cardiol 2005;99:19-23. 2. Mohlenkamp S, Eggebrecht H, Ebralidze T, Munzberger
S, Schweizer T, Quast B, et al. Normal coronary angiog-raphy with myocardial bridging: a variant possibly rele-vant for ischemia. Herz 2005;30:37-47. [Abstract] 3. Rigatelli G, Rigatelli G, Rossi P, Docali G. Normal
angiogram in acute coronary syndromes: the underes-timated role of alternative substrates of myocardial ischemia. Int J Cardiovasc Imaging 2004;20:471-5. 4. Salem BI, Haikal M, Zambrano A, Bollis A, Gowda S.
Acute myocardial infarction with “normal” coronary arteries: clinical and angiographic profiles, with ergonovine testing. Tex Heart Inst J 1985;12:1-7. 5. Da Costa A, Isaaz K, Faure E, Mourot S, Cerisier A,
Lamaud M. Clinical characteristics, aetiological fac-tors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram; a 3-year follow-up study of 91 patients. Eur Heart J 2001; 22:1459-65.
6. Lip GY, Ray KK, Shiu MF. Coronary spasm in acute myocardial infarction. Heart 1998;80:197-9.
7. Yasue H, Kugiyama K. Coronary spasm: clinical fea-tures and pathogenesis. Intern Med 1997;36:760-5. 8. Bertrand ME, Lablanche JM, Tilmant PY, Thieuleux
FA. Coronary artery spasm. Apropos of 165 cases. Arch Mal Coeur Vaiss 1983;76:713-21. [Abstract] 9. Suzuki Y, Tokunaga S, Ikeguchi S, Miki S, Iwase T,
Tomita T, et al. Induction of coronary artery spasm by intracoronary acetylcholine: comparison with intra-coronary ergonovine. Am Heart J 1992;124:39-47. 10. Wang CH, Kuo LT, Hung MJ, Cherng WJ. Coronary
vasospasm as a possible cause of elevated cardiac tro-ponin I in patients with acute coronary syndrome and insignificant coronary artery disease. Am Heart J 2002; 144:275-81.
11. Seltzer CC. Smoking and coronary heart disease: what are we to believe? Am Heart J 1980;100:275-80. 12. Grezesk G, Polak G, Grabczewska Z, Kubica J.
Myocardial infarction with normal coronary arteriogram: the role of ephedrine-like alkaloids. Med Sci Monit 2004; 10:CS15-21.
13. Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, Nicklas R, Lee R, Blessing-Moore J, et al. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81(5 Pt 2):478-518.
14. Porta M, Jick H, Habakangas JA. Follow-up study of pseudoephedrine users. Ann Allergy 1986;57:340-2. 15. Oosterbaan R, Burns MJ. Myocardial infarction
asso-ciated with phenylpropanolamine. J Emerg Med 2000; 18:55-9.
16. Hoffman BB. Adrenoceptor-activating drugs. In: Katzung BG, editor. Basic and clinical pharmacology. 7th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1998. p. 118-35.
