Gelifl tarihi: 13.12.2005 Kabul tarihi: 06.06.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Abdullah Do¤an. Yayla Mah., ‹smet Pafla Cad., 1533 Sok. No:1/10, 32100 Isparta. Tel: 0246 - 223 86 16 Faks: 0246 - 232 45 10 e-posta: adogan35@hotmail.com
Renal arter darl›¤›: Tan› ve tedavisi
Renal artery stenosis: diagnosis and treatmentDr. Abdullah Do¤an, Dr. Yasin Türker
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Isparta
Genel olarak, renal arterde %50 ve üzeri çap daral-mas› renal arter darl›¤› (RAD) olarak tan›mlan›r.[1]
An-cak, ço¤u çal›flmada %70 ve üzeri darl›k anlaml› kabul edilmifltir.[1]
Renal arter darl›¤› tan›m› yap›l›rken, çap daralmas› ve trans-stenotik gradiyent (>15-20 mmHg) yan› s›ra darl›¤›n olumsuz klinik etkileri de (hipertansi-yon ve renal disfonksi(hipertansi-yon) dikkate al›nmal›d›r.[2]
Ateroskleroz ve fibromüsküler displazi RAD’nin bafll›ca nedenleridir. Fibromüsküler displazi daha çok genç kad›nlarda görülür. Ateroskleroza ba¤l› RAD daha s›k görülür (%90) ve s›kl›¤› yaflla birlikte artar. Altm›fl befl yafl üzerinde s›kl›k %7 olarak bildirilmifl-tir.[1] Ateroskleroz birden çok vasküler yata¤› tutan
bir hastal›k oldu¤undan, koroner arter hastal›¤› ve alt ekstremite vasküler hastal›¤›yla birlikte görülme s›k-l›¤› yüksektir.[3,4]
Koroner arter hastalar›n›n %15-23’ünde, aort-iliyak hastal›¤› olanlar›n %28-38’inde,
alt ekstremite vasküler hastal›¤› olanlar›n %39-45’in-de RAD %39-45’in-de bulunabilir.[5]
Renal kan ak›m›n›n azalmas› sonucu renal iskemi geliflir ve renin anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) aktive olur. Anjiyotensin II, endotelin ve oksidatif stres, fibrojenik sitokinler arac›l›¤›yla vasküler remo-delinge yol açar. Anjiyotensin II’nin böbrek medüller arterlerinde vazokontriksiyona yol açmas› glomerül perfüzyon bas›nc› ve filtrasyon h›z›n›n sabit tutulma-s›na neden olur. Ancak, bu adaptasyon bir süre sonra renovasküler hipertansiyon ve/veya iskemik nefropati veya son dönem böbrek yetersizli¤ine yol açar.[6]
Ame-rika Birleflik Devletleri’nde hipertansiflerin %1-5’inde RAD saptanm›flt›r.[7] Renovasküler hipertansiyonun
%67’sinden aterosklerotik RAD sorumludur.[7,8] Bu
hastalar›n %15-27’sinde son dönem böbrek yetersiz-li¤i geliflir.[1,8]
Renal artery stenosis (RAS) leads to hypertension and renal dysfunction. The most common causes of RAS are fibromuscular dysplasia at younger ages, and atheroscle-rosis after 55 years of age. Coronary artery and lower extremity vascular diseases are frequently associated with atherosclerotic RAS. Flash pulmonary edema, deteriora-tion in blood pressure control and renal funcdeteriora-tion point to RAS. Duplex ultrasonography enables diagnosis without difficulty. Treatment consists of medical therapy and per-cutaneous or surgical revascularization. In the presence of refractory hypertension and/or renal dysfunction, mechan-ical revascularization is recommended. Percutaneous method is preferred to surgery due to high success and low complication rates. Revascularization therapy improves blood pressure control, renal function, and survival.
Key words: Hypertension, renovascular/etiology; renal artery obstruction/diagnosis/therapy.
Renal arter darl›¤› (RAD) hipertansiyon ve renal dis-fonksiyona yol açar. Gençlerde fibromüsküler displazi ve yafll›larda (>55 yafl) ateroskleroz en s›k nedenleridir. Koroner arter ve alt ekstremite vasküler hastal›¤› olan-larda aterosklerotik RAD s›k görülür. Flafl pulmoner ödem, kan bas›nc› kontrolünün ve böbrek fonksiyonlar›-n›n kötüleflmesi RAD'yi gösterir. Dupleks ultrasonografi ile kolayca tan› konulabilir. Tedavi seçenekleri, ilaç teda-visi, perkütan veya cerrahi revaskülarizasyondur. Dar-l›kla birlikte direçli hipertansiyon ve renal disfonksiyon varl›¤›nda mekanik revaskülarizasyon önerilir. Yüksek baflar› ve düflük komplikasyon oran› nedeniyle perkütan yöntem cerrahiye tercih edilir. Revaskülarizasyonla kan bas›nc› kontrolü sa¤lan›r ve sa¤kal›m uzar; renal fonk-siyonlar da korunur ve düzelir.
Ateroskleroza ba¤l› darl›kta, perirenal aorttaki aterosklerotik plak renal arterin osteal veya proksi-mal segmentlerine yay›l›r.[9]Dolay›s›yla,
aterosklero-za ba¤l› RAD’de osteal ve proksimal tutulum s›kt›r. Hastalar›n ço¤u erkektir ve sigara içicisidir. Yar›s›n-da dislipidemi, %20’sinde fleker hastal›¤› öyküsü
var-d›r.[1,7]Fibromüsküler displazi s›kl›kla genç
kad›nlar-da (<50 yafl) görülür, RAD’nin %10’unkad›nlar-dan sorumlu-dur ve renal arterlerin distal 2/3’ü tutulur. Anjiyogra-fik olarak ipe dizilmifl boncuk görüntüsü izlenir.[10]
Klinik
Ço¤u hasta asemptomatiktir. Genifl renal fonksi-yonel rezervden dolay›, glomerül filtrasyon h›z›nda ciddi azalmaya karfl›n kreatinin art›fl›
gözlenmeyebi-lir.[1,7] Hatta, bir böbrekte fonksiyon bozuklu¤u olsa
bile renal fonksiyonda bozulma hafif olabilir veya de¤iflmeyebilir. Koroner veya periferik anjiyografi s›ras›nda %18-50 oran›nda rastlant›sal RAD saptana-bilir.[3]
Öte yandan, RAD tan›nmazsa, ciddi renal dis-fonksiyona yol açarak diyaliz veya transplantasyon gerektirebilir.[1,8,11]
Renovasküler hipertansiyon ve iskemik nefropati RAD’nin bafll›ca iki klinik sonucudur. Elli yafl sonra-s›nda ani bafllayan hipertansiyon, kontrol edilemeyen hipertansiyon (akselere, malign veya dirençli), aç›k-lanamayan kalp yetersizli¤i, RAAS blokerleriyle (ACE inhibitörü/anjiyotensin reseptör blokeri) kre-atinin art›fl›, hipertansiyona renal disfonksiyonun efl-lik etmesi ve hipokalemi aterosklerotik RAD’yi dü-flündüren ipuçlar›d›r.[1] Bazal kreatinin art›fl›, RAAS
blokerleri sonras› kreatinin art›fl› ve böbrek boyutun-da küçülme iskemik nefropati geliflti¤ini düflündürür. Renal arter darl›¤› ile birlikte, çokdamar koroner ar-ter hastal›¤›, periferik vasküler hastal›k, azotemi, di-rençli hipertansiyon ve flafl pulmoner ödem varl›¤› yüksek riskli hastal›¤› gösterir.[2]
Tan›
Renal arter darl›¤› tan›s›nda fizyolojik testler ve görüntüleme yöntemlerinden yararlan›l›r (Tablo 1). Plazma renin aktivitesi (PRA), kaptoprilli PRA ve kaptoprilli renal sintigrafi fizyolojik testlerdir. Plaz-ma renin aktivitesinin öngördürücü de¤eri düflüktür.
Kaptoprilli sintigrafinin özgüllük ve duyarl›l›¤› %90’d›r.[12]
Ancak, renal parenkim hastal›¤› ve obstü-riktif üropatiden olumsuz etkilenir.
Renal dupleks ultrasonografi (US), bilgisayarl› to-mografi, manyetik rezonans (MR) görüntüleme, MR anjiyografi ve renal anjiyografi mevcut görüntüleme yöntemleridir.[13-15]
Dupleks US kolay uygulanan, tan›-sal de¤eri yüksek, ucuz bir yöntemdir.[1,13]
Ultraso-nografide, renal/aort ak›m oran›n›n 3.5 ve pik sistolik h›z›n 2 m/sn’den büyük olmas› %60-99’luk darl›¤a iflaret eder. Dupleks US’nin duyarl›l›¤› %98, özgüllü-¤ü %99’dur.[13] Renal dolafl›mdaki direnci gösteren
direnç indeksi (RI) dupleks US ile ölçülebilir ve re-vaskülarizasyonun etkinli¤ini (kan bas›nc› kontrolü veya renal fonksiyonda iyileflme) öngörmede yararl›-d›r. Direnç indeksi ≥0.80 olan hastalar›n %97’sinde kan bas›nc›nda düzelme, %80’inde renal fonksiyon-da iyileflme gözlenmemifltir.[16]
Direnç indeksi, renal arterin pik sistolik ak›m h›z› ile diyastol sonu ak›m h›z› aras›ndaki fark›n pik sistolik ak›m h›z›na bölün-mesiyle hesaplan›r [RI= (Pik sistolik ak›m h›z› - Di-yastol sonu ak›m h›z›) / Pik sistolik ak›m h›z›]. Ayr›-ca, revaskülarizasyon sonras› aç›kl›k oran›n takibin-de takibin-de yararl›d›r. Ancak, operatör takibin-deneyimi gerektirir.
Bilgisayarl› tomografik anjiyografinin de tan›sal de¤eri yüksektir. Ancak, çok miktarda kontrast mad-de gerektirdi¤inmad-den azotemik hastalarda kullan›m› k›s›tl›d›r.[1,14]Fakat, yeni çokkesitli (32/64) tomografi
ile, daha az opak madde kullan›larak daha iyi görün-tüler elde edilmektedir. Manyetik rezonans anjiyog-rafinin de tan›sal de¤eri yüksektir (%76-100). Gado-liniyumlu kontrast, MR anjiyo görüntü kalitesini da-ha da artt›r›r.[15]
Ayr›ca, %80 oran›nda aksesuvar renal arterler de görüntülenebilir. Renal fonksiyonlar› bo-zuk olan hastalarda dupleks US ve MR anjiyografi tercih edilir. Manyetik rezonans, uyumlu stentlerin kullan›ld›¤› olgularda renal arter aç›kl›¤›n›n takibin-de takibin-de yararl›d›r.[1]
Perkütan renal anjiyografi RAD için alt›n standart kabul edilir. Ancak, ço¤u olguda invaziv olmayan test-ler yeterlidir. Özellikle di¤er vaskütest-ler hastal›klar nede-niyle anjiyografi yap›lacak hastalarda ilk basamak test-tir. Bunun d›fl›ndaki olgularda öncelikle invaziv olma-yan tan›sal testler yap›lmal›d›r. Dijital subtraksiyion an-jiyografi görüntü kalitesini iyilefltirir. Özellikle baflka vasküler yatak için anjiyografi yap›lacak olgularda ilk tercihtir. Yafll›larda darl›klar genellikle iki tarafl›d›r. Renal yetersizlikli hastalarda CO2 veya gadolinyumlu
anjiyografi önerilir.[1]
Aksesuvar renal arterleri atlama-mak gerekir. Anjiyografik olarak hangi derecedeki dar-l›¤›n anlaml› oldu¤u konusunda tart›flmalar
sürmekte-Tablo 1. Renal arter darl›¤› tan›s›nda kullan›lan testler
Testler Duyarl›l›k (%) Özgüllük (%)
Kaptoprilli sintigrafi[12] 85-90 90
Renal dupleks ultrasonografi[13] 98 99
Bilgisayarl› tomografi[14] 89-100 82-100
Manyetik rezonans
görüntüleme/anjiyografi[15] 91-100 71-100
dir. Genellikle, trans-stenotik sistolik gradiyent >15-20
mmHg[2,17]
veya çap daralmas› >%70 ise darl›k anlaml› olarak kabul edilir.[1,6,7]
Tedavi
Tedavinin amac›, kan bas›nc›n› kontrolünü sa¤-lamak ve renal fonksiyonlar› korumak veya iyilefl-tirmektir. Genellikle, ilerlemifl renal yetersizlik (kreatinin >2.5-3.0 mg/dl), tek tarafl› darl›k, böbrek boyutu <8 cm, proteinüri >1gr/gün ve hedef böbrek RI’si ≥0.80 olanlarda ilaç tedavisi tercih edilir.[1,6,8]
Bu hastalarda revaskülarizasyonun yarar› s›n›rl›d›r. ‹ki tarafl› darl›k, serum kreatinin düzeyi 1.5-3.0 mg/dl, tek tarafl› RAD ile birlikte glomerül filtrasyon h›z› %40’›n alt›nda, ACE inhibitörü veya anjiyoten-sin reseptör blokeri ile renal yetersizlik, hipertansif kriz, flafl pulmoner ödem olan olgularda mekanik re-vaskülarizasyon tercih edilir (Tablo 2).[1,6,8]
Revaskü-larizasyon sonras› ideal tedavi konusu aç›k de¤ildir. Ancak, risk faktörleriyle etkin mücadele tedavinin vazgeçilmez parças›d›r. Antihipertansiflerin, antili-pemiklerin ve antiagreganlar›n arter aç›kl›¤› üzerine herhangi bir etkisi gösterilememifltir.[1] Randomize
STAR çal›flmas›nda (STAR), revaskülarizasyon uy-gulanan veya uygulanmayan aterosklerotik RAD ol-gular›nda antihipertansif, statin ve antiagreganlar›n böbrek fonksiyonlar›na etkisi araflt›r›lmaktad›r.[18]
Tek tarafl› RAD’de, anjiyotensin reseptör blokeri veya ACE inhibitörleri hem diyabetik hem de diya-betik olmayanlarda böbrek fonksiyonlar›ndaki kötü-leflmeyi yavafllatmaktad›r.[1,7,8] Kan bas›nc› kontrolü
için ek ajanlar da kullan›labilir. Bununla birlikte, has-talar›n %10’unda ilaç tedavisine ra¤men renal fonk-siyonda kötüleflme olabilir ve renal arterde tam t›ka-n›kl›k sonucu kal›c› renal disfonksiyon geliflebilir.[19]
RAAS blokerleri, etkilenen böbre¤in perfüzyonunu ve filtrasyonunu azalt›r. ‹ki tarafl› darl›kta bu ajanlar-la renal yetersizlik geliflebilece¤inden bu hastaajanlar-lar ya-k›ndan izlenmelidir.
Renal arter darl›¤›n›n tedavisini fibromüsküler displazi ve aterosklerotik RAD tedavisi fleklinde iki bölümde incelemek daha uygun olacakt›r. Burada a¤›rl›kl› olarak aterosklerotik RAD’den bahsedile-cektir.
Fibromüsküler displazinin tedavisi
Renal balon anjiyoplasti (PTA) fibromüsküler displazinin primer tedavisidir. Düz balon ile olgula-r›n %88-100’ünde baflar› sa¤lan›r.[1,6,7]
Balon ile a¤ benzeri (web-like) yap›lar y›rt›l›r ve kan ak›m› nor-malleflir. Olgular›n %10-23’ünde yeniden darl›k geli-flebilir ve tekrar anjiyoplasti yap›l›r. Hipertansiyonun
tekrarlamas› yeniden giriflim için yeterlidir.[6]Üç yüz
yetmifl hastal›k bir meta-analizde, olgular›n %49’un-da kan bas›nc› normale dönmüfl (düzelme) ve %43’ünde kontrol sa¤lanm›flt›r. On y›ll›k takipte, %87’lik bir kümülatif baflar› (düzelme ve kontrol) oran› bildirilmifltir.[10]
Tipik anjiyografik görünüme renal disfonksiyon veya hipertansiyonun efllik etmesi revaskülarizasyon giriflimi için yeterlidir. A¤ benzeri darl›klar anjiyografik olarak iyi de¤erlendirilemedi-¤inden, anjiyografik darl›k derecesi önemli de¤ildir. Balon anjiyoplasti sonucu yeterli de¤ilse veya önem-li diseksiyon geönem-liflirse stentleme veya cerrahi tedavi-ye baflvurulur.[6]
Aterosklerotik renal arter darl›¤›n›n tedavisi Perkütan anjiyoplasti veya stent uygulamas› dü-flük riskle ve %98-100 baflar›yla yap›labilir. Uzun dö-nem aç›kl›k oranlar› %85-98’dir.[1,4-7,20-22] Tek bafl›na
balon anjiyoplasti ile, fibromüsküler displazide oldu-¤u kadar iyi sonuçlar al›namaz. Yirmi çal›flman›n meta-analizinde (1030 hasta), balonun teknik baflar›-s› ortalama %80’dir[6] ve yeniden darl›k oran›
%26’d›r (%11-42).[4]Osteal darl›klarda balonun
bafla-r›s› %25-30’dur.[20,23,24]
Bu tür darl›klarda %70-80 ora-n›nda stente gereksinim duyulur. Osteal olmayan ate-rosklerotik darl›kta PTA ilk tercih olmas›na karfl›n stent kullan›m› da yayg›nd›r.
Tablo 2. Renal arter darl›¤›nda perkütan renal giriflim endikasyonlar›
1. Kan bas›nc› kontrolü a. Dirençli hipertansiyon
b. Akselere hipertansiyon veya tedavi s›ras›nda kan bas›nc› kontrolünün kötüleflmesi
c. Hedef organ hasar›n›n efllik etti¤i hipertansiyon d. Medikal tedaviye uyumsuz veya ilac› tolere
edemeyen hastada darl›k
e. Renovasküler hipertansiyonda iyileflme flans›n›n yüksek olmas› (Fibromüsküler displazi,
hipertansiyon için <30 yafl) 2. Renal korunma
a. Renal fonksiyonda aç›klanamayan kötüleflme (serum kreatinin ≥1.4 mg/dl)
b. Antihipertansif tedavi s›ras›nda renal kitle kayb› c. ACE inhibitörü veya anjiyotensin reseptör blokeri
tedavisiyle serum kreatininde art›fl olmas› d. Hemodinamik olarak önemli darl›¤›n ilerlemesi e. ‹ki tarafl› darl›k veya çal›flan tek böbrekte darl›k veya
tek tarafl› darl›k ile birlikte glomerül filtrasyon h›z› <40 ml/dk
f. Ciddi darl›k ≥%80 3. Kardiyak bozukluklar›n önlenmesi
Balon anjiyoplasti ile medikal tedavinin karfl›lafl-t›r›ld›¤› üç randomize çal›flman›n ortak sonucunda, anjiyoplasti ile kan bas›nc› kontrolü daha iyi sa¤lan-m›flt›r.[25]
Renal fonksiyonlarda ise anjiyoplasti lehine hafif yarar gözlenmifltir.[26]
Bir meta-analizde (14 çal›flma, 678 hasta), stentin baflar›s› %98 (%95-100) bulunmufltur.[4]
Tek merkez-den 300 ve 225 hastan›n al›nd›¤› iki çal›flmada, bafla-r› %100, komplikasyon oran› ise %1.6-2.8 olarak bil-dirilmifltir.[22,27]
Ortalama 6-12 ayl›k yeniden darl›k oran› yaklafl›k %15-20’dir.[4,20-24]Ancak, yeniden
dar-l›k tan›m›, kullan›lan stent çap› ve uzunlu¤una ve ta-kip süresine ba¤l› olarak bu oran de¤iflebilir. Stent çap› ≤4.5 mm olanlarda yeniden darl›k oran› %36’ya ç›kmaktad›r.[22]Kad›n cinsiyet ve sigara içimi de
ye-niden darl›kla iliflkili faktörlerdir.[6] Stentin tasar›m›
ve karbonla kaplanmas› yeniden darl›¤› etkileme-mektedir.[22,28] Stentlemenin olumlu sonuçlar›ndan
sonra stent kullan›m› yayg›nlaflm›flt›r. Hatta %80’nin alt›ndaki darl›klarda do¤rudan stentleme önerilmek-tedir.[6]
Düz balon anjiyoplasti ile renal stent çal›flmalar›-n›n ortak sonuçlar› Tablo 3’de özetlenmifltir. Stentin baflar›s› daha yüksek, yeniden darl›k oran› ise daha düflüktür. Kan bas›nc›nda düzelme olas›l›¤› stentle-mede, renal fonksiyonda iyileflme oran› balon anji-yoplastide daha yüksektir.[4]
Osteal darl›klarda, primer stent ile alt› ayl›k aç›k-l›k oran› %75 iken, düz balon ile %29’dur. Yeniden darl›k oranlar› s›ras›yla %14 ve %48’dir.[23]Baflka bir
çal›flmada da benzer sonuçlar bildirilmifltir.[24]
Dolay›-s›yla, osteal lezyonlarda mutlaka stent kullan›lmal›-d›r. Ancak, yeniden darl›¤›n klinik sonuçlar› etkile-memesi çeliflki yaratmaktad›r; çünkü, her iki çal›fl-mada, stentli ve stentsiz gruplar aras›nda klinik so-nuçlar aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r.[23,24]
‹ki çal›flma-da çal›flma-da, stentli hastalar›n üçte birinde t›bbi teçal›flma-davi
uy-gulamas› 6-12 ay sonra da sürdürülmüfltür. Bu hasta grubu fazladan stentle tedavi edilmifl olabilir. Üstelik stentin yol açt›¤› miyointimal-neohiperplaziyle bafl etmek daha güçtür.
Perkütan renal giriflim s›ras›nda ve sonras›nda uy-gulanacak adjuvan tedavi hakk›ndaki veriler gözlem-seldir.[1,4-6,8,20-27]
Koroner giriflimlerde oldu¤u gibi, ifl-lemden 3-5 gün önceden ikili antiagregana (aspirin 100-300 mg/gün ve klopidogrel 75 mg/gün veya tik-lopidin 2x250 mg/gün) bafllanmas› önerilmektedir. ‹fllem s›ras›nda, uygun antikoagülasyon sa¤lamak için 5000 veya 10000 Ü normal heparin yap›l›r. Ola-s› vazokonstriksiyonu önlemek için de intra-arteryel 100-200 mikrogram nitrogliserin önerilir. Stent uy-gulamas›ndan sonra bir veya üç ay süreyle ikili anti-agregan tedaviye devam edilmesi önerilmektedir. Ayr›ca, özellikle serum kreatinin art›fl› olan hastalar-da kontrast nefropatisini önlemek amac›yla 1-2 gün süreyle hidrasyon ve N-asetil sistein (2x600 mg) öne-rilmektedir.[1,6]
Cerrahi revaskülarizasyon, perkütan yöntemin yayg›nlaflmas›yla azalm›flt›r. Cerrahi revaskülarizas-yondan sonra kan bas›nc› olgular›n %85’inde iyileflir (%12 düzelme, %73 kontrol). Renal fonksiyonlar ise %48’inde iyileflir, %42’sinde ayn› kal›r, %10’unda kötüleflir. Ancak, bir ayl›k mortalite yüksek (%4.6) bulunmufltur.[29]
Özellikle, yafll›, kalp yetersizli¤i olan ve azotemik hastalarda morbidite ve mortalitede art›fl gözlenir. Günümüzde cerrahi tedavi, baflar›s›z PTA sonras›nda, renal arter anevrizmas› veya efllik eden aortoiliyak hastal›k durumlar›nda önerilmektedir.[1,6,27]
Revaskülarizasyonun komplikasyonlar› Aterosklerotik RAD’de komplikasyon oran› %5-36 aras›nda de¤iflir. Prosedüre ba¤l› ölüm %2’den, acil cerrahi gereksinimi %1’den azd›r.[1,4,6,7,23,27] Bafll›ca
komplikasyonlar› flunlard›r: Diseksiyon, aterom bolisi <%3, sistemik emboli <%1-8, kolesterol
em-Tablo 3. Renal arter darl›¤›nda balon anjiyoplasti ile stent sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›[4] Stent Balon p (n=678) (%) (n=644) (%) ‹fllem baflar›s› 98 77 <0.001 Majör komplikasyon 11 13 AD Yeniden darl›k 17 26 <0.001 Hipertansiyonda düzelme 20 10 0.001 Hipertansiyonda kontrol 49 53 AD
Renal fonksiyonda iyileflme 30 38 0.001 Renal fonksiyonda de¤ifliklik yok 38 41 AD
Takip süresi (ay) 6-29 6-48
bolisi, renal arter t›kan›kl›¤› (%1.5), renal infarktüs (%1.5), renal yetersizlik ve girifl yeri komplikasyon-lar› (hematom, vb.). Önemli komplikasyonkomplikasyon-lar›n yar›-s›n› geçici veya kal›c› böbrek fonksiyon kayb› olufl-turur. Olgular›n %10’unda kolesterol embolisine ba¤l› renal disfonksiyon geliflebilir.[30]Belirtileri
gün-ler veya haftalar sonra ortaya ç›kt›¤›ndan, kolesterol embolileri ço¤u kez tan›namamaktad›r. Kolesterol ve aterom embolisinin önlenmesi konusunda distal ko-ruma cihazlar›n›n (filtreler, balon) rolü henüz kesin de¤ildir.[31,32] Koruma cihaz›na ra¤men, alt› ayl›k
ta-kipte hastalar›n %5’inde böbrek fonksiyonlar›nda azalma gözlenmifltir.[32]
Her iki sistem de ifllem s›ra-s›ndaki distal emboliyi önlemesine ra¤men, daha sonraki kolesterol embolilerini önleyemez; çünkü, böbrekler solunumla hareketli, aort ise sabit oldu¤un-dan, osteal stentlemede birkaç hafta içinde aortik plaktan emboli geliflebilir.[30]
Anjiyografik ifllemlerde, kontrast maddeye ba¤l› opak nefropatisi geliflebilir ve böbrek fonksiyonlar› daha da kötüleflebilir. Hidrasyon en iyi önleyici ted-birdir. N-asetil sistein nispeten faydal›d›r (1200 mg/gün).[33]‹yonik olmayan ajanlarla risk
azalt›labi-lir. Renal disfonksiyonlu veya iyoda ba¤l› kontrast nefropatisi riski yüksek olanlarda, CO2veya
gadolin-yum içeren kontrast madde kullan›labilir. Ancak, gö-rüntü kalitesi düflüktür.[6]
Revaskülarizasyonun klinik yararlar›
Revaskülarizasyon ile kan bas›nc› kontrolü sa¤la-n›r ve renal fonksiyonlar korunur veya iyileflir.[27,29,34,35]
Ancak, ifllemden yarar görmeyecek hastalar›n önce-den belirlenmesi önemlidir. Klinik yarar, renal fonk-siyonda iyileflme, kan bas›nc›nda kontrolü sa¤lama ve kalp yetersizli¤inin önlenmesi fleklinde görülür.
Renal fonksiyonlarda iyileflme. Kronik renal is-kemi sonucu atrofik nefropati ve/veya son dönem böbrek yetersizli¤i geliflir.[1,8,11]
Mekanik
revaskülari-zasyon ile ilaç tedavisinin serum kreatinin düzeyine etkisinin araflt›r›ld›¤› befl randomize çal›flman›n (n=352) ortak sonucunda revaskülarizasyonun aç›k yarar› gösterilememifltir.[36]
An›lan grupta hastalar›n ço¤unlu¤u hipertansifti ve çok az hastada bazal kre-atinin yüksekli¤i vard›. Yine, hipertansiyon endikas-yonuyla PTA yap›lan hastalar›n (n=210) incelendi¤i baflka bir meta-analizde kreatinin düzeyleri anjiyop-lasti ve medikal tedavi gruplar›nda farkl› bulunma-m›flt›r.[25]
Balon anjiyoplasti uygulanan 10 çal›flman›n ortak sonucunda, ortalama 22 ayl›k takipte olgular›n %38’inde (%25-51) renal fonksiyonda iyileflme göz-lenmifl; %41’inde (%35-48) de¤ifliklik olmam›fl, di-¤er olgularda ise renal fonksiyon kötüleflmifltir (Tab-lo 4).[4,22,34,37-42] Stent uygulanan 14 çal›flman›n
meta-analizinde, 16 ayl›k takipte, renal fonksiyonda iyilefl-me %30 (%22-39), de¤ifliyilefl-meiyilefl-me %38 (%25-51), kötü-leflme %32 oran›nda gözlenmifltir (Tablo 4).[4] Yine,
çokmerkezli bir kay›t çal›flmas›nda, revaskülarizas-yon ile kreatinin düzeyi dört y›ll›k takipte 1.7±1.1 mg/dl’den 1.3±0.8 mg/dl’ye gerilemifl (p<0.05); re-nal fonksiyon olgular›n %67-75’inde iyileflmifl, %30-37’sinde de¤iflmemifl, %6’s›nda kötüleflmifltir.[35]
‹s-kemik nefropati (kreatinin >1.5 mg/dl) nedeniyle PTA yap›lan 447 hastan›n incelendi¤i 11 gözlemsel çal›flman›n sonucunda, kreatinin düzeyi olgular›n %39’unda azalm›fl, %48’inde de¤iflmemifl, %13’ün-de ise anjiyoplastiye ra¤men artm›flt›r.[6]Bu verilerin
de¤erlendirilmesinde, kreatinin düzeyinin renal fonk-siyon için kaba bir ölçüt oldu¤u ve ço¤u verinin ge-riye dönük çal›flmalardan sa¤land›¤› dikkate al›nma-l›d›r.
Revaskülarizasyon sonras›nda kreatinin düze-yinde iyileflme olanlarda, serum kreatinin düzeyi genellikle ilk 3-6 ayda düzelir ve daha sonra sabit kal›r.[27,34,37]
Stentli PTA ile yap›lan iki prospektif
ça-Tablo 4. Renal arter darl›¤›nda yap›lan bafll›ca stent çal›flmalar› ve sonuçlar›
Çal›flma Y›l Hasta Takip Yeniden Ölüm
say›s› süresi darl›k (%) (%)
‹yileflme Sabit ‹yileflme Sabit Kötüleflme
Dorros ve ark.[37] 1998 145 4 y›l 43 54 18 47 35 15 5
Tuttle ve ark.[40] 1998 129 24 ay 55 32 30 42 31 17 14 Lederman ve ark.[22] 2001 300 16 ay 34 39 27 54 19 21 10 Gill ve Fowler[41] 2003 100 25 ay 83 17 30 42 30 17 14 ‹lkay ve ark.[42] 2003 26 9 ay 81 19 77 15 8 4 4
Sivamurthy ve ark.[39] 2004 146 5 y›l 68 VY 45 VY 18 17 25
Zeller ve ark.[34] 2004 340 6 y›l 46 43 34 39 27 11 7
Rocha-Sing ve ark.[38] 2005 208 24 ay 47 VY VY VY VY 17 0.5
VY: Veri yok.
l›flmada, ilerlemifl renal yetersizli¤i olan (kreatinin >2.5 mg/dl) hastalar›n %80’inde fonksiyon kay›p h›z› azalm›flt›r.[43,44] Buradan, PTA’n›n renal
transp-lant gereksinimini azaltmad›¤›, bu gereksinimi sa-dece erteledi¤i sonucu ç›kar›labilir. Ayr›ca, stent kullan›lan olgular›n %20’sinde hastal›¤›n ilerlemesi h›zlanm›flt›r. Bu iki çal›flmada, kreatinin düzeyi 2.5 mg/dl üzerinde olanlarda revaskülarizasyonun yara-r› gösterilmifltir.
Yeni bir çal›flmada, stent destekli PTA yap›lan 340 hastan›n (456 darl›k) alt› y›ll›k takibinde, kreati-nin düzeyi olgular›n %34’ünde azalm›fl, %39’unda de¤iflmemifl, %27’sinde artm›flt›r.[34]Serum kreatinin
düzeyi 1.45±0.9 mg/dl’den 1.39±0.7 mg/dl’ye gerile-mifltir (p=0.048). Bazal kreatinin düzeyi (≥1.4 mg/dl), iki tarafl› darl›k, ciddi darl›k (>%70), sol ventrikül fonksiyonu ve üç damar koroner arter has-tal›¤›, renal fonksiyonlarda düzelme için belirleyici bulunmufltur.[34]Öte yandan, daha yak›n tarihli baflka
bir çal›flmada ise revaskülarizasyon serum kreatinin düzeyini iyilefltirmemifltir.[38]
Elimizdeki veriler, RAD’de revaskülarizasyon ile renal fonksiyonun %25-35 oran›nda iyileflti¤ini, %30-35 oran›nda de¤iflmedi¤ini, olgular›n %10-30’unda kötüleflti¤ini göstermektedir. Revaskülari-zasyon ile medikal tedavinin karfl›laflt›r›ld›¤› çal›fl-malar›n (ASTRAL, CORAL ve STAR) sonuçlar›, re-vaskülarizasyonun renal fonksiyonlar› iyilefltirip iyi-lefltirmedi¤ini aç›kl›¤a kavuflturacakt›r.
Renovasküler hipertansiyonun tedavisi. Renal arterdeki kritik darl›¤›n giderilmesiyle olgular›n %10-20’sinde (%7-37) hipertansiyon tamamen iyile-flebilir veya %49-53’ünde (%16-83) kan bas›nc› kontrolü sa¤lanabilir (toplam baflar› %70-75).[4]
Bu yarar, hastan›n yafl›, hipertansiyon süresi, darl›k dere-cesi ve nedeniyle yak›ndan iliflkilidir.[6]
Fibromüskü-ler displazili hastalar›n %40’›nda anjiyoplastiden sonra kan bas›nc› normalleflmifl, %51’inde de kontrol alt›na al›nm›flt›r. On y›ll›k baflar› oran› (düzelme ve kontrol) %87’dir.[10]
Balon anjiyoplasti ile renal stentin kan bas›nc› üzerine etkileri karfl›laflt›r›ld›¤›nda, düzelme (s›ras›y-la, %7-14 ve %4-37) ve kontrol (%42-63 ve %16-83) aç›s›ndan sonuçlar aras›nda anlaml› fark bildirilme-mifltir.[4]
Stent uygulanan 300 hastal›k bir çal›flmada, 16 ayda hastalar›n %71’inde kan bas›nc› kontrolünde baflar› (düzelme ve kontrol) sa¤lanm›flt›r.[22]Öte
yan-dan, 163 hastal›k baflka bir çal›flmada 2 ve 4 y›ll›k ta-kipte toplam baflar› oranlar› (düzelme ve kontrol) s›-ras›yla %43 ve %54’tür.[37]Daha yeni bir çal›flmada,
356 hastan›n alt› y›ll›k takibinde, stent destekli PTA
uygulanan olgular›n %46’s›nda kan bas›nc› iyileflmifl, %43’nde de¤iflmemifl, %11’inde ise kötüleflmifltir.[34]
Giriflimden sonra, sistolik kan bas›nc›nda 12 mmHg, diyastolik bas›nçta 7 mmHg’lik fark saptanm›flt›r (p<0.0001). Kan bas›nc› düzeyi, antihipertansif ilaç say›s› ve renal parenkim kal›nl›¤›, uzun dönem yarar için belirleyici bulunmufltur.[27,34]
Renal vasküler yatakta yap›sal de¤ifliklik olma-mas› revaskülarizasyon baflar›s› için önemli bir ölçüt-tür. Geriye dönük bir analizde, RI’n›n 0.80’den kü-çük olmas› ile revaskülarizasyondan sonra kan bas›n-c›ndaki iyileflme aras›nda anlaml› iliflki gösterilmifl-tir.[16]
Revaskülarizasyondan sonra hastalar›n büyük ço-¤unlu¤u antihipertansif ilaç almaya devam ederler. Bundan dolay›, darl›¤› gidermenin anlaml› yarar› olup olmad›¤›n› de¤erlendiren randomize üç çal›fl-man›n[5,45,46]
en büyü¤ünde, 12 ayl›k takipte, medikal tedaviyle izlenenler (n=50) ile revaskülarizasyon uy-gulananlar aras›nda (n=56) kan bas›nc› ve antihiper-tansif ilaç dozu aç›s›ndan anlaml› fark saptanmam›fl-t›r.[46]
Ancak, medikal tedavi grubundaki hastalar›n %44’üne üç aydan sonra anjiyoplasti yap›lm›flt›r. Bu durum aradaki fark› azaltm›flt›r. Yine, PTA yap›lan hastalar›n %48’inde 12 ay sonunda yeniden darl›k (>%50) geliflmifltir. Tam t›kan›kl›¤a yaln›z medikal izlem kolunda (%16) rastlanm›flt›r. Bu üç çal›flman›n meta-analizine göre, anjiyoplasti kan bas›nc›nda orta derecede iyileflme sa¤lam›fl; hem sistolik (7 mmHg) hem de diyastolik (3 mmHg) kan bas›nc› PTA lehine daha düflük bulunmufltur.[25] Öte yandan, Ives ve
ark.[26] alt› ayl›k takipte, mutlak kan bas›nc› üzerine
anjiyoplastinin aç›k yarar›n› gösterememifller; ancak, kan bas›nc›ndaki de¤iflikli¤i anjiyoplasti kolunda da-ha fazla bulmufllard›r.
Sonuç olarak, renal giriflim sonras›nda hipertansif hastalar›n %5-20’sinde kan bas›nc›nda düzelme, %40-70’inde kontrol sa¤lan›rken, %30-40’›nda kan bas›nc› de¤iflmemekte ve %10’unda kötüleflmektedir. Kalp yetersizli¤i ve flafl pulmoner ödem kontrolü. Kalp yetersizli¤i ve flafl pulmoner ödem mekanik re-vaskülarizasyon için endikasyondur. Mekanizmas› bilinmeyen flafl pulmoner ödem revaskülarizasyon sonras›nda düzelir. K›smen ACE inhibitörü kullan›-m›, daha iyi volüm ve tuz kontrolü ile iliflkilidir.[7]
Asemptomatik renal arter darl›¤›n›n tedavisi Hangi derecedeki darl›¤›n renal otoregülasyon mekanizmalar›n› aktive etti¤i ve sürekli renin sal›n-mas›na yol açt›¤› henüz kesin bilinmemekle birlikte, genellikle %70’ten fazla darl›¤›n RAAS’yi aktive et-ti¤i ve bu nedenle anlaml› oldu¤u kabul edilir.[6,9]
An-cak, baz› çal›flmalarda, koroner arterlerde oldu¤u gi-bi, %50 ve üzeri darl›klar anlaml› kabul
edilmifl-tir.[21,23,43,45,46]Dolay›s›yla, profilaktik olarak her
darl›-¤›n giderilmesi uygun bir yaklafl›m de¤ildir. ‹nvaziv olmayan görüntüleme tekniklerinin yayg›nlaflmas›yla bu konunun önemi artm›flt›r. Darl›¤›n kritikli¤ini de-¤erlendirmede RAAS inhibitörleri (ACE inhibitörle-ri) ile sintigrafi (pahal›), dupleks US (kolay ve ucuz) ve invaziv olarak trans-stenotik bas›nç gradiyenti (>20 mmHg) ölçümü gibi yöntemler kullan›labilir. Ancak, bunlar›n hiçbiri “en uygun” yöntem de¤ildir.
Aortoiliyak hastal›¤› inceleyen geriye dönük iki çal›flmada (368 hasta) rastlant›sal RAD’nin renal fonksiyonlar üzerine etkisi araflt›r›lm›flt›r.[48,49]Bu
ça-l›flmalar›n birinde, 368 hastan›n %33’ünde asempto-matik RAD saptanm›fl ve iki y›ll›k takipte hiçbirinde renal transplant gereksinimi olmam›fl, kreatinin
dü-zeyleri sabit kalm›flt›r.[48] Dahas›, 6-8 y›ll›k takipte
kreatinin düzeyleri 1.26 mg/dl’den 0.98 mg/dl’ye ge-rilemifltir. Di¤er çal›flmada ise 210 hastan›n %26’s›n-da rastlant›sal RAD saptanm›fl; ortalama 4.3 y›ll›k ta-kipte, RAD olan ve olmayanlar aras›nda kreatinin düzeyleri aç›s›ndan fark bulunmam›flt›r.[49]
Darl›k de-recesi %70’in üzerinde olan alt-grupta y›ll›k kreati-nin art›fl› RAD olmayanlardan iki kat fazla bulunma-s›na karfl›n, bu fark hasta say›s›n›n küçüklü¤üne ba¤-l› olarak (n=37) anlamba¤-l›ba¤-l›¤a ulaflmam›flt›r.[49]
Her iki çal›flmada da olgular›n yar›s›nda darl›k derecesi %70’den az ve iki tarafl› darl›k oran› %25’dir.
Kritik darl›k tan›m›, rastlant›sal RAD hastalar›nda tedavi seçimi konusunda yard›mc› olabilir. Darl›k tara-f›ndaki böbrek boyutu küçükse ve ACE inhibitörü ve-ya anjiyotensin reseptör blokeri sonras›nda kreatinin art›fl› olursa bu darl›k kritik kabul edilmelidir. Yine, iki tarafl› darl›k olmas› veya normal tek böbrek arterinde %70’den fazla darl›k olmas› kritik kabul edilir.[50]
Prognoz
Kendi haline b›rak›l›rsa, RAD olgular›n %18-49’unda ilerleme gösterir ve son dönem böbrek ye-tersizli¤ine yol açar. Kreatinin art›fl› sistolik kan
ba-RAD kuflkusu? Kontrolsüz hipertansiyon
Renal disfonksiyon Flafl pulmoner ödem
Dupleks US/MR anjiyografi
RAD (+) RAD (–)
Kaliteli tetkik Kalitesi düflük tetkik
Medikal takip Klinik kuflku?
RI <0.80 RI ≥0.80 Renal anjiyografi Medikal Fibromüsküler displazi Aterosklerotik RAD Negatif PTA cerrahi PTA/Stent cerrahi Medikal
s›nc›ndaki art›fla paraleldir.[19] Erkeklerde, yafll›larda
(>65 yafl), hipertansiflerde, RI >0.80, proteinüri, ve-ya dislipidemi varl›¤›nda ve tan› an›nda kreatininde art›fl görülenlerde renal fonksiyonda bozulma h›zl› seyreder.[1,6-9,46]
Baflar›l› tedaviye ra¤men RAD mortalitesi yük-sektir.[1,6,7,37]
Ölümler genellikle kardiyovasküler has-tal›ktan (miyokard infarktüsü, kalp yetersizli¤i) olur. Son dönem böbrek hastal›¤› geliflti¤inde iki y›ll›k sa¤kal›m oran› %56’d›r.[1]
Revaskülarizasyon sonra-s›nda renal fonksiyonu düzelenlerde sa¤kal›m da iyi-leflir.[1] Bazal kreatinin düzeyi >1.5 mg/dl olanlarda
renal giriflim sonras›nda dört y›ll›k sa¤kal›m oran› %70 iken, kreatinin düzeyi ≤1.5 mg/dl olanlarda %90’d›r.[37] Bazal kreatinin düzeyi ≥2.5 mg/dl
olan-larda revaskülarizasyon sonras› befl y›ll›k olays›z sa¤kal›m %30’dur.[39]
Sadece renovasküler hipertan-siyonu olanlarda befl y›ll›k olays›z sa¤kal›m, renal disfonksiyonlu olgulara göre daha iyidir (%81 ve %70).[39]‹ki tarafl› RAD hastalar›nda iki y›ll›k
sa¤ka-l›m %74 iken, tek tarafl› olgularda %96’d›r. Tek ba-fl›na böbrek arter darl›¤›nda sa¤kal›m %47’ye
dü-fler.[51] Özetle, bazal kreatinin art›fl› ve iki tarafl› darl›k
olanlarda prognoz daha kötüdür.
Bilinen RAD olgular›nda, kan bas›nc› ve kreatinin kontrolü üç ayda bir yap›lmal›d›r. Renin anjiyoten-sin-aldosteron sistemi blokerleri ile renal fonksiyon-da kötüleflme görüldü¤ünde uygulama kesilmelidir. Böbrek boyutu ve damar aç›kl›¤› US ile y›ll›k de¤er-lendirilir. Darl›k derecesi %60’›n üzerinde olup me-dikal tedavi gören hastalar ile iki tarafl› RAD olanlar alt› ayda bir US ile kontrol edilmelidir. Kan bas›nc› kontrol edilemeyen, y›ll›k atrofisi 1 cm’den büyük olan ve renal fonksiyonu kötüleflen (kreatinin ≥1.4 mg/dl) olgularda renal anjiyografi ve revaskülarizas-yon tedavisi yap›lmal›d›r.[1]
Sonuç olarak, kan bas›nc› kontrolünün güçleflti¤i veya renal fonksiyonlarda bozulma gözlenen, özel-likle yafll› hipertansif hastalarda aterosklerotik RAD bulunabilece¤i akla getirilmelidir (fiekil 1). Kritik darl›¤›n mekanik revaskülarizasyonuyla kan bas›nc› kontrolü sa¤lan›r, renal fonksiyonlar iyileflir ve sa¤-kal›m uzar.
KAYNAKLAR
1. Bokhari SW, Faxon DP. Current advances in the diag-nosis and treatment of renal artery stediag-nosis. Rev Cardiovasc Med 2004;5:204-15.
2. White CJ. Screening renal artery angiography at the time of cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:295-6.
3. Khosla S, Kunjummen B, Manda R, Khaleel R, Kular
R, Gladson M, et al. Prevalence of renal artery stenosis requiring revascularization in patients initially referred for coronary angiography. Catheter Cardiovasc Interv 2003;58:400-3.
4. Leertouwer TC, Gussenhoven EJ, Bosch JL, van Jaarsveld BC, van Dijk LC, Deinum J, et al. Stent placement for renal arterial stenosis: where do we stand? A meta-analysis. Radiology 2000;216:78-85. 5. Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Blood
pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group. Hypertension 1998;31:823-9.
6. Uder M, Humke U. Endovascular therapy of renal artery stenosis: where do we stand today? Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:139-47.
7. Olin JW. Renal artery disease: diagnosis and manage-ment. Mt Sinai J Med 2004;71:73-85.
8. Mailloux LU. Atherosclerotic ischemic renal vascular disease: do published outcomes justify the overzealous diagnostic approaches? Semin Nephrol 2003;23:278-82. 9. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J
Med 2001;344:431-42.
10. Tegtmeyer CJ, Selby JB, Hartwell GD, Ayers C, Tegtmeyer V. Results and complications of angioplasty in fibromuscular disease. Circulation 1991;83(2 Suppl): I155-61.
11. van Ampting JM, Penne EL, Beek FJ, Koomans HA, Boer WH, Beutler JJ. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients starting dialysis. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1147-51.
12. Mann SJ. Captopril renal scans for detecting renal artery stenosis. Arch Intern Med 2003;163:630-1. 13. Olin JW, Piedmonte MR, Young JR, DeAnna S, Grubb
M, Childs MB. The utility of duplex ultrasound scan-ning of the renal arteries for diagnosing significant renal artery stenosis. Ann Intern Med 1995;122:833-8. 14. Urban BA, Ratner LE, Fishman EK. Three-dimensional volume-rendered CT angiography of the renal arteries and veins: normal anatomy, variants, and clinical appli-cations. Radiographics 2001;21:373-86.
15. Tan KT, van Beek EJ, Brown PW, van Delden OM, Tijssen J, Ramsay LE. Magnetic resonance angiogra-phy for the diagnosis of renal artery stenosis: a meta-analysis. Clin Radiol 2002;57:617-24.
16. Radermacher J, Chavan A, Bleck J, Vitzthum A, Stoess B, Gebel MJ, et al. Use of Doppler ultrasonog-raphy to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:410-7.
17. Gross CM, Kramer J, Weingartner O, Uhlich F, Luft FC, Waigand J, et al. Determination of renal arterial stenosis severity: comparison of pressure gradient and vessel diameter. Radiology 2001;220:751-6.
pressure and lipid-lowering for the prevention of pro-gression of renal dysfunction caused by Atherosclerotic ostial stenosis of the Renal artery. The STAR-study: rationale and study design. J Nephrol 2003;16:807-12. 19. Caps MT, Perissinotto C, Zierler RE, Polissar NL,
Bergelin RO, Tullis MJ, et al. Prospective study of ath-erosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation 1998;98:2866-72.
20. Klinge J, Mali WP, Puijlaert CB, Geyskes GG, Becking WB, Feldberg MA. Percutaneous translumi-nal retranslumi-nal angioplasty: initial and long-term results. Radiology1989;171:501-6.
21. Blum U, Krumme B, Flugel P, Gabelmann A, Lehnert T, Buitrago-Tellez C, et al. Treatment of ostial renal-artery stenoses with vascular endoprostheses after unsuccessful balloon angioplasty. N Engl J Med 1997; 336:459-65.
22. Lederman RJ, Mendelsohn FO, Santos R, Phillips HR, Stack RS, Crowley JJ. Primary renal artery stenting: characteristics and outcomes after 363 procedures. Am Heart J 2001;142:314-23.
23. van de Ven PJ, Kaatee R, Beutler JJ, Beek FJ, Woittiez AJ, Buskens E, et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular dis-ease: a randomised trial. Lancet 1999;353:282-6. 24. Baumgartner I, von Aesch K, Do DD, Triller J, Birrer
M, Mahler F. Stent placement in ostial and nonostial atherosclerotic renal arterial stenoses: a prospective follow-up study. Radiology 2000;216:498-505. 25. Nordmann AJ, Woo K, Parkes R, Logan AG. Balloon
angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2003;114:44-50.
26. Ives NJ, Wheatley K, Stowe RL, Krijnen P, Plouin PF, van Jaarsveld BC, et al. Continuing uncertainty about the value of percutaneous revascularization in atherosclerot-ic renovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Nephrol Dial Transplant 2003;18:298-304. 27. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Sinn L,
Bestehorn HP, et al. Predictors of improved renal func-tion after percutaneous stent-supported angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis. Circulation 2003;108:2244-9.
28. Zeller T, Rastan A, Kliem M, Schwarzwalder U, Frank U, Burgelin K, et al. Impact of carbon coating on the restenosis rate after stenting of atherosclerotic renal artery stenosis. J Endovasc Ther 2005;12:605-11. 29. Cherr GS, Hansen KJ, Craven TE, Edwards MS,
Ligush J Jr, Levy PJ, et al. Surgical management of atherosclerotic renovascular disease. J Vasc Surg 2002; 35:236-45.
30. Beek FJ, Kaatee R, Beutler JJ, van der Ven PJ, Mali WP. Complications during renal artery stent placement for atherosclerotic ostial stenosis. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:184-90.
31. Henry M, Henry I, Klonaris C, Polydorou A, Rath P, Lakshmi G, et al. Renal angioplasty and stenting under protection: the way for the future? Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:299-312.
32. Holden A, Hill A. Renal angioplasty and stenting with distal protection of the main renal artery in ischemic nephropathy: early experience. J Vasc Surg 2003;38:962-8.
33. Pannu N, Manns B, Lee H, Tonelli M. Systematic review of the impact of N-acetylcysteine on contrast nephropathy. Kidney Int 2004;65:1366-74.
34. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Sinn L, Horn B, et al. Stent-supported angioplasty of severe athero-sclerotic renal artery stenosis preserves renal function and improves blood pressure control: long-term results from a prospective registry of 456 lesions. J Endovasc Ther 2004;11:95-106.
35. Dorros G, Jaff M, Mathiak L, He T; Multicenter Registry Participants. Multicenter Palmaz stent renal artery stenosis revascularization registry report: four-year follow-up of 1,058 successful patients. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:182-8.
36. Plouin PF, Alanore AL. Management of the patient with atherosclerotic renal artery stenosis. New information from randomized trials. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1623-6.
37. Dorros G, Jaff M, Mathiak L, Dorros II, Lowe A, Murphy K, et al. Four-year follow-up of Palmaz-Schatz stent revascularization as treatment for atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation 1998;98:642-7. 38. Rocha-Singh K, Jaff MR, Rosenfield K; ASPIRE-2 Trial
Investigators. Evaluation of the safety and effectiveness of renal artery stenting after unsuccessful balloon angio-plasty: the ASPIRE-2 study. J Am Coll Cardiol 2005; 46:776-83.
39. Sivamurthy N, Surowiec SM, Culakova E, Rhodes JM, Lee D, Sternbach Y, et al. Divergent outcomes after percutaneous therapy for symptomatic renal artery stenosis. J Vasc Surg 2004;39:565-74.
40. Tuttle KR, Chouinard RF, Webber JT, Dahlstrom LR, Short RA, Henneberry KJ, et al. Treatment of athero-sclerotic ostial renal artery stenosis with the intravas-cular stent. Am J Kidney Dis 1998;32:611-22. 41. Gill KS, Fowler RC. Atherosclerotic renal arterial
stenosis: clinical outcomes of stent placement for hypertension and renal failure. Radiology 2003;226: 821-6.
42. ‹lkay E, Yavuzk›r M, Da¤l› N, Akbulut M, Karaca I, Arslan N. Renal arter stenozlu hipertansif hastalarda predilatasyonlu veya predilatasyonsuz renal arter stent uygulamas›: Dokuz ayl›k takip sonuçlar›. Anadolu Kardiyol Derg 2003;3:2-7.
44. Watson PS, Hadjipetrou P, Cox SV, Piemonte TC, Eisenhauer AC. Effect of renal artery stenting on renal function and size in patients with atherosclerotic reno-vascular disease. Circulation 2000;102:1671-7. 45. Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A,
Edwards R, Isles CG, et al. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical thera-py for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998; 12:329-35.
46. van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma CT, et al. The effect of balloon angio-plasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med 2000;342: 1007-14.
47. Gray BH, Olin JW, Childs MB, Sullivan TM,
Bacharach JM. Clinical benefit of renal artery angio-plasty with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure. Vasc Med 2002; 7:275-9.
48. Leertouwer TC, Pattynama PM, van den Berg-Huysmans A. Incidental renal artery stenosis in periph-eral vascular disease: a case for treatment? Kidney Int 2001;59:1480-3.
49. Iglesias JI, Hamburger RJ, Feldman L, Kaufman JS. The natural history of incidental renal artery stenosis in patients with aortoiliac vascular disease. Am J Med 2000;109:642-7.
50. Simon G. What is critical renal artery stenosis? Implications for treatment. Am J Hypertens 2000;13: 1189-93.
