Akral Vitiligoya Efllik Eden Tek Tarafl›Aksiller Akantozis Nigrikans

A

All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 02.12.2002 KKaabbuull TTaarriihhii:: 30.04.2003 Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: DDrr.. A. Tülin Mansur. Selamiçeflme, Güzel sok., No:16/15, 34730, Kad›köy, ‹stanbul Tel: 0216 3566050, Fax: 0216 4113893, E-mail: tmansur@isbank.net.tr

Akantozis nigrikans (AN), k›vr›m bölgeleri-ne yerleflme e¤ilimi olan, hiperpigmentli, hiperkeratotik ve kadifemsi verrüköz plak-larla karakterizedir. Hastal›k idiopatik olabi-lece¤i gibi, endokrin bozukluklar, malinite-ler, baz› ilaçlar ve genetik sendromlarla ilifl-kili olabilir ya da otozomal dominant kal›t›m gösteren bir genetik tablo olarak karfl›m›za ç›kabilir1-4_{. Akantozis nigrikans ve vitiligo} birlikteli¤ini bildiren az say›da yay›n bulun-maktad›r5,6

. Lezyonlar hemen daima çift ta-rafl›d›r; tek tarafl› yerleflim nevoid bir geli-flim olarak de¤erlendirilmektedir. Bir di¤er

görüfl ise bunun, AN’a benzeyen bir epi-dermal nevus olabilece¤idir1,3,4_{. Burada,} tek tarafl› aksiller AN ve akral vitiligo lez-yonlar› gösteren bir olgu sunulmaktad›r.

Olgu

Deri tipi IV olan, 21 yafl›ndaki bir kad›n, po-liklini¤imize dört y›l önce sa¤ koltukalt›nda geliflmifl olan yumuflak, kadifemsi ve koyu bir plak nedeniyle baflvurdu. Hasta ayr›ca boyun ve el s›rtlar›nda iki y›ld›r var oldu¤unu belirtti¤i beyaz lekelerden yak›n›yordu (fiekil

Akral Vitiligoya Efllik Eden Tek Tarafl›

Aksiller Akantozis Nigrikans

Fatih Göktay*, A. Tülin Mansur*, Sevil Gündüz,* Kürflat Y›ld›z **

* Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Deri Hastal›klar› Klini¤i ** Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›

Özet

Akantozis nigrikans k›vr›m bölgelerine yerleflme e¤iliminde olan hiperpigmentli, kadifemsi ve verrüköz plaklar-la karakterizedir. Hastal›k endokrin bozuklukplaklar-lar, baz› iplaklar-laçplaklar-lar, genetik sendromplaklar-lar ve malinitelerle iliflkili oplaklar-labile- olabile-ce¤i gibi, otozomal dominant geçiflli kal›tsal bir tablo olarak da görülebilir. Akantozis nigrikans ve vitiligo be-raberli¤ini bildiren az say›da yay›n bulunmaktad›r. Akantozis nigrikans lezyonlar› hemen her zaman çift tarafl› ve simetrik yerleflimlidir. Tek tarafl› yerleflim nevoid bir geliflim fleklinde de¤erlendirilmektedir.

Burada, her iki el s›rt›nda vitiligo lezyonlar› ve tek tarafl› aksiller akantozis nigrikans› bulunan 21 yafl›nda bir kad›n olgu sunuldu. Di¤er k›vr›m bölgelerinde benzer lezyonlar›n olmad›¤› hastada obezite, ilaç al›m› ve aile öyküsü yoktu. Yap›lan biyokimyasal, hematolojik ve radyolojik incelemelerde endokrin bozukluk veya malinite bulgular›na rastlanmad›. Klinik ve laboratuar bulgular› ›fl›¤›nda nevoid akantozis nigrikans tan›s› alan olgu, vi-tiligo ile akantozis nigrikans birlikteli¤inin yeni bir örne¤i olarak de¤erlendirildi.

Anahtar Kelimeler: Vitiligo, pigmentasyon bozukluklar›, akantozis nigrikans, nevus verrukozus

Göktay F, Mansur AT, Gündüz S, Y›ld›z K. Akral vitiligoya efllik eden tek tarafl› aksiller akantozis nigrikans. TÜRKDERM 2004; 38: 143-145.

Summary

Acanthosis nigricans is characterized by hyperpigmented, velvety and verrucous plaques with a predilection for flexures. It has been associated with endocrine disturbances, malignancies, administration of certain drugs, genetic syndromes and autosomal dominant transmission. The association of acanthosis nigricans with vitiligo has rarely been described. Acanthosis nigricans is always bilateral; unilateral localisation of the lesions is considered to be a nevoid process.

Here, we report a 21-year-old woman with unilateral axillary acanthosis nigricans associated with acral vitili-go lesions on both of her hands. Other intertriginous areas were intact. She was not obese and did not describe drug intake or family history of similar skin lesions. Routine hematologic, biochemical and radiolog-ic investigations showed no evidence of endocrinologradiolog-ic disorder or malignancy.

According to the clinical and laboratory findings, nevoid acantosis nigricans was diagnosed, and we conc-luded that our case was another example of acantosis nigricans associated with vitiligo.

Key Words: Vitiligo, pigmentation disorders, acanthosis nigricans, nevus verrucosus

Göktay F, Mansur AT, Gündüz S, Y›ld›z K. Unilateral axillary acanthosis nigricans associated with acral vi-tiligo. TÜRKDERM 2004; 38: 143-145.

T Ü R K D E R M

Olgu Bildirisi

Case Report

1). Dermatolojik muayenede sa¤ koltukalt› çukurunda koyu, siyah›ms›-kahverengi, yumuflak ve düzgün yüzey-li, deriden kabar›k, net s›n›rl› bir plak saptand›. Ayn› bölgede deri çizgilerinin belirginleflti¤i gözlendi. Has-tan›n boynunda ve her iki el ve parmak dorsal yüzeyle-rinde klinik olarak vitiligo ile uyumlu depigmante ma-küller mevcuttu. Sol koltukalt›, boyun, kas›klar ve di¤er k›vr›m bölgeleri sa¤lamd› (fiekil 2) Deri lezyonlar› d›fl›n-da baflka bir anormal fizik bulgu saptanmad›. Obez ve-ya hirsut olmave-yan hasta herhangi bir ilaç kullan›m›, menstruasyon düzensizli¤i ve aile bireylerinde benzer bir hastal›k tan›mlamad›. Tam kan say›m›, kan biyokim-yas›, sedimentasyon h›z›, tam idrar tahlili, serum TSH, FT3, FT4, prolaktin, LH, FSH, serum insülin ve kortizol düzeyleri normal s›n›rlardayd›. Akci¤er grafisi ve pelvis USG sonuçlar› normal bulgular verdi. Verrüköz pla¤›n histopatolojik incelemesi hiperkeratoz, hafif akantoz ve belirgin papillomatozis gösterdi (fiekil 3).

Tart›flma

Akantozis nigrikans çeflitli hastal›klarla birlikte olabilir ve bu nedenle genel sa¤l›¤a iliflkin önemli ipuçlar› tafl›-yabilir. Herediter, malin, sendromal, ilaca ba¤l› ve psö-do AN gibi birçok farkl› AN alt tipi tan›mlanm›flt›r7_.

Akantozis nigrikans diabetes mellitus, hipofiz adeno-mu, akromegali, Cushing sendromu ve Stein-Le-venthal sendromu gibi, ayn› zamanda insülin direnci gösteren birçok endokrin hastal›¤a efllik edebilir. Malin tip yafll› eriflkinlerde görülür ve en s›kl›kla gastrointestinal adenokarsinomlara efllik eder. Niasi-namid, oral kontraseptifler ve kortikosteroidler dahil birçok ilac›n AN’a yol açt›¤› bildirilmektedir. Rud sendromu, Crouzon sendromu gibi çeflitli sendrom-lara sahip hastalarda AN görülebilir.

Olgumuzda lezyonun klinik özellikleri ve seyri yukar›-da tan›mlanan tiplerin hiçbirine uymamaktad›r. ‹laç öyküsünün olmay›fl› nedeniyle ilaca ba¤l› AN olas› gözükmemektedir. Hastan›n zay›f olmas›, radyolojik inceleme ve laboratuar bulgular›n›n normal s›n›rlar içinde bulunmas› nedeniyle endokrin hastal›k ve ma-linite olas›l›¤›ndan uzaklafl›lmaktad›r.

Olgumuzun di¤er önemli bir özelli¤i, lezyonun tek ta-rafl› yerleflimidir. Hemen her zaman simetrik olsa da, AN bazen tek tarafl› olabilmektedir. Do¤umsal veya tek tarafl› olgular›n AN’›n nevoid bir varyant› veya ne-vus verrukozus (NV) olarak de¤erlendirilmesinin daha uygun olaca¤› düflünülmüfltür1,3

. Nevoid AN’›n

düzen-siz geçiflli otozomal dominant kal›t›m gösteren, çok nadir, selim bir AN formu oldu¤u kabul edilmektedir. Bu tabloda lezyonlar do¤umda, çocukluk ça¤›nda ve-ya puberte s›ras›nda aflikar hale gelir. Bu tip AN’a sendromlar, endokrinopatiler, ilaçlar veya maliniteler efllik etmez ve lezyonlar klinik olarak NV’a benzeyebi-lir1,2,3,7_{. Olgumuzda lezyonun ortaya ç›k›fl› ergenlik}

dö-neminin bitifline yak›nd›r ve aile öyküsünün olmamas›-na karfl›n, di¤er büklüm alanlar›nda benzeri bir duru-mun gözlenmemesi nedeniyle lezyon nevoid bir tablo olarak de¤erlendirilebilir. Akantozis nigrikans ve NV’un birçok ortak klinik ve histolojik özelli¤i vard›r, ancak bu iki tablonun birbirinden ayr›labilece¤i ileri sürülmektedir. Nevus verrukozus ço¤unlukla do¤um-da mevcut veya yaflam›n ilk 10 y›l›ndo¤um-da ortaya ç›kan,

T Ü R K D E R M

2004; 38: (2)

144

fi

fieekkiill 11:: SSaa¤¤ kkoollttuukkaalltt››nnddaa kkooyyuu ppiiggmmeennttllii,, nneett ss››nn››rrll››,, kkaad dii--ffeemmssii ppllaakk.. EEll ss››rrtt››nnddaa vviittiilliiggoo lleezzyyoonnllaarr›› iizzlleenniiyyoorr..

fi

fieekkiill 33.. VVeerrrrüükköözz lleezzyyoonnuunn mmiikkrroosskkooppiikk ggöörrüünnüümmüü.. HHEEXX110000 fi

kirli-gri renkte veya kahverenkli kaba, pürüzlü yüzeyli, ekstremitelerde uzunlamas›na, gövdede e¤imli gir-daplarla seyreden çizgisel bandlar fleklinde plaklard›r. Akantozis nigrikans›n yumuflak ve kadifemsi bir doku-su varken, NV kuru ve verrüköz gözükür. Hem AN, hem de NV epidermis ve papiller dermisi ilgilendirir. Her iki tablo da hiperkeratoz, epidermal hiperpigmen-tasyon ve papillomatoz gösterebilir. Nevus verruko-zus, AN’›n epidermal de¤iflikliklerini yak›ndan taklit edebildi¤inden, bu iki hastal›¤›n birbirinden ay›r›m› güçtür. Gerçekte AN’da akantoz hafiftir ve as›l epi-dermal de¤ifliklik papillomatozdur1,2,4,7_{. AN’›n NV’dan}

ay›r›m›n› sa¤lamay› amaçlayan baz› histolojik kriterler tan›mlanm›flt›r8

(Tablo I). Olgumuzda, lezyonun pal-pasyonla AN’da oldu¤u gibi, kadifemsi bir yumuflakl›-¤a sahip oldu¤u ve çevredeki normal deri çizgilerinin belirginleflti¤i farkedilmektedir. Ayr›ca epidermal ne-vuslar›n genellikle fleksural bölgelere yerleflmemesi de lezyonun AN oldu¤unu desteklemektedir. Buna karfl›l›k, papillomatozun belirgin olmas› AN lehinde, akantozun varl›¤› ise NV lehinde oldu¤undan, histolo-jik bulgular bu iki antitenin birbirinden kesin olarak ay-r›lmas›nda yard›mc› olamamaktad›r.

Tan›mlad›¤›m›z olgunun AN ve vitiligo gibi iki farkl› antiteye sahip oldu¤u görülmektedir. Bilgilerimize göre, AN-vitiligo beraberli¤ine iliflkin sadece iki yay›n bulunmaktad›r. ‹lk yay›nda kal›tsal olarak, jeneralize pakiderma-benzeri AN lezyonlar› olan 19 yafl›ndaki bir kad›nda vitiligo geliflimi bildirilmektedir5_.Yazarlar

AN varl›¤›n›n, çeflitli otoimmün hastal›klar›n geliflimi-nin bir habercisi olabilece¤i veya immünoreaktivite-deki bir bozuklu¤a efllik edebilece¤i sonucuna var-m›fllard›r. ‹kinci olgu, obezite, insülin direnci, AN ve vitiligo lezyonlar› gösteren 75 yafl›nda bir erkektir6_.

Bu yay›nlara ek olarak olgumuzdaki özellikler, bu iki hastal›k aras›nda bir iliflki olabilece¤i kuflkusunu uyand›rmaktad›r. Hem vitiligo, hem de AN’›n tiroid hastal›¤›, diabetes mellitus, alopesia areata, pernisi-yöz anemi gibi çok say›da otoimmün hastal›k ve en-dokrinopatiyle birlikte görüldü¤ü bildirilmifltir5_{. Ancak,}

321 vitiligo hastas›ndan elde edilen veriler tiroid

tutu-lumu d›fl›nda otoimmün özellikteki hastal›klarla ger-çek bir birliktelik olmad›¤›na iflaret etmektedir9

. Bu nedenle, vitiligo ve di¤er hastal›klar›n ayn› kiflide gö-rülmesi rastlant›sal olabilir. Ayr›ca, vitiligonun kerati-nositlere ait bozukluklardan kaynakland›¤›n›, melano-sitlerin ve immün sistemin ikincil olarak etkilendi¤ini öne süren yay›nlar da vard›r9_.

Sonuç olarak, bu olgu AN ve vitiligonun ilginç birlik-teli¤ine iliflkin bir di¤er örnektir. Bu birlikteli¤in ger-çek anlam› henüz aç›k de¤ildir; sadece rastlant›sal olabilir ve bu sorun ancak yeni olgular›n varl›¤›yla çö-zülebilir. Son veriler ›fl›¤›nda, keratinositlerdeki pato-lojinin her iki antitenin gelifliminde de rol oynad›¤› ak-la gelebilir. Bu hipotezi do¤ruak-lamak ve vitiligo ile ke-ratinositleri ilgilendiren hastal›klar aras›ndaki olas› ilifl-kileri ayd›nlatmak için, belki de immünohistokimyasal iflaretleyiciler, sitokeratin paterni veya antikor varl›¤›-n›n incelendi¤i daha ileri araflt›rmalara gerek vard›r. Kaynaklar

1. Schwartz RA. Acanthosis nigricans. J Am Acad Derma-tol 1994;31:1-19.

2. Kang S, Sober AJ. Disturbances of Melanin Pigmentation. In: Moschella SL, Hurley HJ, eds. Dermatology, 3th ed. Philadelphia:WB. Saunders Company, 1992:1442-1474. 3. Maldonado RR. Diseases of Pigment Change. In: Mal-donado RR, Parish LC, Beare JM, eds. Textbook of Pe-diatric Dermatology, 1th ed. Philadelphia: Grune&Strat-ton, Inc, 1989:243-267.

4. Curth HO. Unilateral epidermal nevus resembling acant-hosis nigricans. Br J Dermatol 1976; 95:433-436. 5. Blume-Peytavi U, Spieker T, Reupke H, Orfanos CE.

Generalized acanthosis nigricans with vitiligo. Acta Derm Venereol (Stoch)1996; 76:377-380.

6. Harman M, Akdeniz S, Çetin H, Tuzcu A. Acanthosis nigricans with vitiligo and insulin resistance. Br J Derma-tol 2000; 143:899-900.

7. Horn TD. Non-inflammatory disorders of the skin. In:Pat-hology of the Skin. Farmer ER, Hood AF, eds. London, Appleton&Lange, 1990, p.397-407.

8. Ackerman AB, Mendonça AMN, Guo YD. Differential Diagnosis in Dermathopathology I, 2th ed. Mal -vern:Lea&Febiger, 1992:94-97.

9. Scallreuter KU, Lemke R, Brandt O, Schwartz R et al. Vitiligo and other diseases: coexistence or true associ-ation? Dermatology 1994; 188:269-275.

T Ü R K D E R M

145

T

Taabblloo II:: NNeevvuuss vveerrrruukkoozzuuss vvee aakkaannttoozziiss nniiggrriikkaannss aarraass››nnddaakkii hhiissttoolloojjiikk ffaarrkkllaarr88 .. N

Neevvuuss VVeerrrruukkoozzuuss AAkkaannttoozziiss NNiiggrriikkaannss

1. Kompakt ortokeratoz 1. Sepetsi veya laminat ortokeratoz

2.Epidermis kal›n 2. Epidermis ince

3.Ço¤unlukla hipergranüloz 3. Granüler zon normal veya hafifçe ince

4. Epidermis bazen hiperpigmentli 4. Epidermis daima hiperpigmentli