A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 13.09.2004 KKaabbuull TTaarriihhii:: 06.12.2004 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç. Dr.Mukaddes Kavala, Erenköy Ömerpafla sok. No:90/11, Kad›köy/‹stanbul, Tel:0216 566 42 55
Son y›llarda psoriasis patogenezinde suç-lanan kutanöz immun sistemdeki birçok hedef hücre ile sinir sistemi aras›ndaki ilifl-ki giderek önem kazanmaktad›r1.
Psikonö-roimmunolojik sistemde endokrin mediatör olarak görevli substance P, bradikinin ve
di¤er kininojenlerin psoriasiste artt›klar› ve bunlar›n keratinosit ço¤almas›na ve infla-masyona yol açarak hastal›kta etkili olduk-lar› bilinmektedir2-4. Bu nöropeptidlerin
y›k›-m›nda görevli olan anjiotensin konverting enzimin (ACE) psoriasis vulgaris ile iliflkili
Psoriasis Vulgaris Hastalar›nda
Serum ACE Düzeyi
Mukaddes Kavala*, Zafer Türko¤lu*, Müyesser Ertu¤rul**
* SSK Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i ** SSK Süreyyapafla Gö¤üs Kalp ve Damar Hastal›klar› E¤itim Hastanesi Özet
Son y›llarda psoriasisin patogenezinden nöropeptidler de sorumlu tutulmaktad›r. Biz de çal›flmam›zda nöro-peptidleri parçalayan anjiotensin konverting enzim (ACE)’in psoriasisli hastalarda serum düzeyini ve hastal›k ve tedavi ile iliflkisini araflt›rd›k.Bu amaçla psoriasis vulgarisli 132 hastan›n tedavi öncesi, 121 hastan›n teda-vi sonras› ve 65 kiflilik kontrol grubunun serum ACE düzeyleri ölçüldü. 112 hastaya topikal, 20 hastaya sis-temik (asitretin) tedavi uyguland›. Topikal tedavi kullanan ve kontrole gelmeyen multipl lezyonlu 11 hasta de-¤erlendirmeye al›nmad›.
Serum ACE düzeyleri tedavi öncesi ve sonras› ölçüldü. Serum ACE düzeyleri psoriasis vulgarisli hastalarda (38.76 U/L) kontrol grubuna (27.6 U/L) göre anlaml› derecede yüksek saptand›(p<0.001).Psoriasisli hasta-lardaki tedavi sonras› saptanan de¤er (32.22 U/L) tedavi öncesi (38,13 U/L) ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda aradaki fark anlaml› bulundu(p<0.001). Ayr›ca serum ACE düzeyinde topikal tedavi ile (% 15.68) sistemik tedaviye göre (%5,4) daha belirgin düflüfl gözlendi.
Sonuçlar›m›z ACE ile psoriasis vulgaris aras›nda bir iliflki olabilece¤ini göstermektedir. ACE’nin doku ve se-rum ile yap›lacak yeni çal›flmalarla birlikte psoriasisde nörojenik inflamasyonda spesifik bir parametre olarak kabul edilebilece¤ini düflünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Psoriasis vulgaris, anjiotensin konverting enzim
Kavala M, Türko¤lu Z, Ertu¤rul M. Psoriasis vulgaris hastalar›nda serum ACE düzeyi. TÜRKDERM 2005; 39: 32-35.
Summary
Background and design: Neuropeptides are accused in the pathogenesis of psoriasis.The aim of this study was to evaluate the serum level of angiotensin-converting enzyme (ACE) in psoriasis vulgaris patients and its relation with the disease and therapy.
Materials and methods: Serum ACE levels were measured spectrophotometrically in patients with the diag-nosis of psoriasis as 132 patients before and 121 patients after therapy and then in control group of 65 indi-viduals. 112 patients had topical and 20 patients had systemic (acitretine) therapy. 11 patiens who applied topical therapy were lost to follow-up and excluded from the study.
Results: Serum ACE levels of the patients (38.76 U/L) was statistically significantly increased compared to control group(27.6 U/L) (p<0.001).Serum level of ACE before treatment (38,13 U/L) was statistically sig-nificantly reduced after treatment (32.22 U/L) when compared each other in psoriasis patients(p<0.001). and the decrease of ACE level after topical therapy (% 15.68 ) was higher than systemic therapy(%5,4 ). Conclusion: Our findings suggest that there is a relation between serum ACE activity and psoriasis vulgaris. In the following years serum ACE might be a spesific parameter for neurogenic inflammation in psoriasis with new studies on tissue and serum.
Key Words: Psoriasis vulgaris, angiotensin- converting enzyme
Kavala M, Türko¤lu Z, Ertu¤rul M. Serum ACE activity in patients with psoriasis vulgaris. TÜRKDERM 2005; 39: 32-35.
T Ü R K D E R M
Araflt›rma
Study
olabilece¤i belirtilmifltir5-8. Nörojenik bir komponente
sahip olan psoriasisde nöropeptidlerin yan›s›ra ACE’nin de artt›¤›na dair çal›flmalar mevcuttur1,7,9,10.
Fizyolojik veya patofizyolojik flartlarda hücre prolife-rasyonu, sitokin üretimi ve inflamasyonun düzenlen-mesinde görevli ACE’nin nöropeptidler ile birlikte psoriasisde artm›fl olmas› ve tedavi ile düfltü¤ünün saptanmas› ACE’nin granülamatöz hastal›klar›n yan›-s›ra psoriasis ile de iliflkili oldu¤unu göstermekte-dir1,4,6,7.
Bütün bu hipotezlerden yola ç›karak psoriasisli has-talar ile kontrol grubundaki hashas-talar›n tedavi öncesi ve sonras› serum ACE düzeylerini inceleyerek arala-r›nda istatistiki anlaml› bir fark olup olmad›¤›n› arafl-t›rd›k.
Gereç ve Yöntem
Çal›flmaya Temmuz 2002-May›s 2003 tarihleri ara-s›nda SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Dermatoloji poliklini¤ine baflvuran ve klinik ve/veya histopatolojik olarak plak tip psoriasis tan›s› alan toplam 132 has-ta al›nd›. Son iki hafhas-tad›r ACE inhibitörleri ve siste-mik kortikosteroid baflta olmak üzere renin-anjioten-sin ve kallikrein-kinin düzeyini etkileyecek herhangi bir ilaç kullan›lmamas›, sarkoidoz ve di¤er granula-matoz orijinli hastal›klarla, diabetes mellitus, hiper-tansiyon, kalp ve tiroid hastal›¤› anamnezinin olma-mas› ayr›ca son iki haftad›r topikal veya sistemik ilaç kullan›lmamas› çal›flmaya al›nma kriterleri olarak be-lirlendi. Bu kriterlere uyan hastalar›n 62’si kad›n (%47), 70’i erkek (%63) olup yafllar› 15-75 aras›n-da de¤iflmekte idi. 65 kiflilik kontrol grubu ise der-matoloji poliklini¤ine baflka derder-matolojik flikayetleri nedeniyle baflvuran ve herhangi bir sistemik hastal›k ve ilaç kullan›m öyküsü olmayan bireylerden olufltu-ruldu. Kontrol grubundaki hastalar›n 32’si kad›n (%49.2), 33’ü (%50.8) erkekti. Yafllar› 15-63 ara-s›nda de¤ifliyordu.
Hastalar klinik olarak de¤erlendirildi¤inde 69 hasta-n›n soliter, 63 hastahasta-n›n multipl lezyonlu oldu¤u gö-rüldü. Hastalara topikal olarak kortikosteroid, kalsi-potriol, retinoidler, keratolitikler ve emolientler, siste-mik olarak 0.5 mg/kg/gün asitretin kullan›ld›. Topikal tedavi 69’u soliter, 43’ü multipl lezyonlu toplam 112 hastaya, sistemik tedavi ise multipl lezyonlu 20 has-taya uyguland›. Ancak topikal tedavi kullanan ve
kontrole gelmeyen 11 hasta de¤erlendirmeye al›n-mad› ve de¤erlendirme 101’i topikal, 20’si sistemik tedavi kullanan toplam 121 hasta üzerinden yap›ld›. Eritem, skuam ve infiltrasyonda tam ve tama yak›n düzelme ile kafl›nt›da azalma klinik iyileflme olarak kabul edildi. Tedavi öncesi 132 hastan›n, tedavi sonras› 121 hastan›n ve 65 kiflilik kontrol grubunun serum ACE düzeyleri Sigma Diagnostics ACE ay›ra-c› ve kalibratörü ( Katalog no: 305-10, 305-50) kul-lan›larak ölçüldü. Bunun için N-[3-(2-furyl)acryloyl]-L-phenylalanylglycylglycine (FAPGG) substrat› kul-lan›ld› ve serum ACE düzeyleri 37 ∞C ve 340 nm’ de spektrofotometrik metot ile ölçüldü. Serum ACE düzeyinin kabul edilen de¤eri 37 ∞C de 8-52 U/l aras›nda olup ortalama 30 U/l ±2 SD (SD:11)dir11.
Çal›flmam›zda da ortalama serum ACE düzeyi 30U/L olarak kabul edilmifltir.
Bulgular›n istatistiksel de¤erlendirmesinde Stu-dent’s T testi, Mann-Whitney U testi, ki-kare ve Wil-coxon Rank testi kullan›ld›. P< 0.05 anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Toplam 132 hastan›n 70’i (%53) erkek , 62’si (%47) kad›n olup yafl ortalamas› 41.36 idi. Kontrol grubunun ise 33’ü (%50.8) erkek, 32’si ka-d›n(%49.2) kad›n idi ve yafl ortalamas› 37 olarak bu-lundu. Çal›flma grubundaki 132 hastan›n tedavi ön-cesi ortalama serum ACE düzeyleri 38.76±15.73 U/L kontrol grubunda ise 27.68±10.98 U/L olarak saptand› ve sonuçlar aras›ndaki fark anlaml› bulun-du( p<0.001). Tedavi grubundaki 121 hastan›n te-davi öncesi ortalama serum ACE düzeyi 38.13±15.12 U/L bulunurken tedavi sonras› 32.22±14.11 U/L olarak bulundu ve arada istatistik-sel aç›dan anlaml› farkl›l›k saptand›(p<0.001) (Tablo I). Psoriasisli hastalar›n serum ACE düzeylerinin kontrol grubuna göre %40 yüksek oldu¤u ve tedavi sonunda ise %15.56 azalma gösterdi¤i görüldü. To-pikal tedavi uygulanan 101 hastan›n tedavi öncesi 38.84±14.4 U/L olan ortalama serum ACE düzeyle-ri, tedavi sonras› 32.18±13.17 U/L olarak saptand› ve aradaki fark istatistiksel aç›dan anlaml› bulundu (p<0.001). Sistemik tedavi kullanan hastalarda ise tedavi öncesi ve sonras› ortalama serum ACE dü-zeyleri aras›nda anlaml› bir fark saptanmad› (p>0.05) (Tablo II). Soliter ve multipl lezyonlu
hasta-T Ü R K D E R M
2005; 39: (1)lar aras›nda da tedavi öncesi ve sonras› ortalama serum ACE düzeylerinde anlaml› bir fark görülmedi (p>0.05). Soliter lezyonlu hastalar›n tedavi öncesi ve sonras› ortalama serum ACE düzeyleri kontrol grubuna göre anlaml› derecede yüksek bulunurken (p<0.001, p<0.05), multipl lezyonlu hastalarda sa-dece tedavi öncesi ACE düzeyleri anlaml› derecede yüksek bulundu(p<0.001, p>0.05).
Cinsiyetler aras›nda tedavi öncesi ve sonras› serum ACE düzeyleri aç›s›ndan anlaml› bir fark gözlenme-di(p>0.05). Eklem tutulumu olan 14 hasta (%10.6) ile tutulum olmayan hastalar karfl›laflt›r›ld›¤›nda an-laml› bir fark saptanmad›(p>0.05).Yafl ve hastal›k süresi ile tedavi öncesi ve sonras› serum ACE dü-zeyleri aras›nda anlaml› bir korelasyon saptanmad›. Tart›flma
Ana kayna¤› endotel hücreleri olan ACE, renin-anji-otensin,kalikrein-kinin döngüsünde rol oynayan çin-kolu bir enzimdir ve psoriasisde artt›¤› bildirilen substans P, taflikininler, ß endorfin, kalikrein-kinin mediatörleri ve enkefalinler gibi nöropeptidlerin y›k›-m›nda yer al›r. ACE sarkoidoz gibi granülamatöz olu-flumlarda ve hasarl› dokulardaki hipermatür
makro-fajlarda yüksek oranda bulunur. ACE, hasarl› dokuya katepsin G ve kimaz uyar›m› sonucu hipermatür makrofajlarla ulafl›r. Ortamda artan bradikinin, subs-tans P ve psoriatik anjiopatinin de tetiklemesi ile peptidaz aktivitesini göstererek nöropeptidleri par-çalar1,2,4,5,8,12. Psoriasisde nöropeptidlerin yan› s›ra
ACE’nin de artt›¤›n› bildiren çal›flmalar mevcut-tur7,9,10
. Bunun psoriatik mikroanjiopati ile mi yoksa nonspesifik bir yükselme mi oldu¤u ve tedavi ile de-¤iflip de¤iflmedi¤i henüz aç›kl›¤a kavuflmam›flt›r6,8
. Thestrup-Pedersen ve arkadafllar› yapt›klar› bir çal›fl-mada 23 psoriasisli hastan›n ortalama serum ACE düzeylerini 28.5±6.0U/L olarak saptam›fl ve ACE düzeylerinde topikal tedavi ile düflme olmad›¤›n› be-lirtmifllerdir7
. Bir baflka çal›flmada serum ACE düze-yinin sa¤l›kl› bireylere göre % 65 oran›nda yüksek bulundu¤u bildirilmifltir10. Ryder ve arkadafllar› da
çal›flmalar›nda gözledikleri %42 oran›nda yüksek ACE de¤erlerini istatistiksel olarak anlaml› bulmufl-lard›r9.
Ena ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda psoriasisli hasta-larda gözlenen yüksek plazma renin aktivitesi psori-atik mikroanjiopatiye ba¤lanm›flt›r8
. Ayn› çal›flmac›lar renin aktivitesi ile tetiklenen serum ACE düzeyi ile
T Ü R K D E R M
2005; 39: (1)
34
T
Taabblloo II:: ÇÇaall››flflmmaa ggrruubbuu,, kkoonnttrrooll vvee tteeddaavvii ggrruubbuu sseerruumm AACCEE ddüüzzeeyylleerrii..
Çal›flma grubu Kontrol grubu Tedavi grubu
n:132 n: 65 n:121
T
Teedd.. öönncceessii TTeedd.. ssoonnrraass››
Ortalama serum 38.76±15.73 U/L 27.68±10.98 U/L 38.13±15.12 UL 32.22±14.11 UL
ACE düzeyi
p<0.001 p<0.001
T
Taabblloo IIII:: TTooppiikkaall vvee ssiisstteemmiikk tteeddaavviinniinn oorrttaallaammaa sseerruumm AACCEE ddüüzzeeyylleerrii üüzzeerriinnee eettkkiissii..
Topikal tedavi grubu Sistemik tedavi grubu
n:101 n: 20
Tedavi öncesi Tedavi sonras› Tedavi öncesi Ted sonras›
( U/L) (U/L)
Ortalama serum 38.84±14.4 32.18±13.17 34.55+18.32 32.45±18.56
ACE düzeyi
psoriasis aras›ndaki iliflkiyi saptamak için yapt›klar› baflka bir çal›flmada psoriasisli ve esansiyel hiper-tansiyonlu hastalar ile kontrol grubu aras›nda anlaml› bir fark saptamam›fllard›r6. Psoriasisde serum ACE
düzeylerinin tedavi ile de¤iflip de¤iflmedi¤ini incele-yen çal›flmada ise soliter, multipl ve eritrodermik psoriasisli 60 hasta ile 20 kiflilik kontrol grubunda tedavi sonunda serum ACE düzeyinde %33 azalma görülmüfl ve bu azalman›n en az topikal tedavi gö-ren hastalarda oldu¤u bildirilmifltir10.
Çal›flmam›zda da Thestrup-Pedersen, Ryder ve Alendar’›n sonuçlar›na benzer flekilde hastalar›n se-rum ACE düzeyleri ile kontrol grubu aras›nda anlam-l› fark saptand›7,9,10. Literatürde psoriasisli hastalarda
serum ACE düzeyinin multipl lezyonlu hastalarda daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir10. Bizim
çal›flmam›z-da çal›flmam›z-da multipl lezyonlu hastalarçal›flmam›z-da serum ACE düzeyi soliter lezyonlu hastalara göre daha yüksek bulundu. Tedavi ile serum ACE düzeylerinin iliflkisi incelendi-¤inde hastalar›m›zda tedavi sonras› serum ACE dü-zeylerinde azalma görülerek literatür ile uyumlu bu-lundu10. Ancak bu azalma daha önce bildirilen
çal›fl-malardan farkl› olarak topikal tedavi uygulanan has-talarda daha belirgin olarak görüldü7,10. Bu farkl›l›¤›n
topikal tedavideki hasta say›s›n›n çok olmas›ndan kaynakland›¤› düflünüldü. Ayr›ca, bu bulgumuz son çal›flmalarda bildirilen ACE’nin hasarl› dokularda da-ha fazla bulunarak önemli bir terapötik hedef oldu¤u düflüncesini destekler nitelikteydi5,13
.
Sonuçlar›m›z, literatürdeki çal›flmalarla uyumlu ola-rak, psoriasisli hastalarda serum ACE düzeylerinin kontrol grubuna göre artm›fl oldu¤unu göstermekte-dir. Ancak gerek serum gerekse doku ACE düzeyle-rinin incelendi¤i ileri çal›flmalar›n ACE’nin hastal›k ve tedavisi ile olan iliflkisini daha çok ayd›nlataca¤› ka-n›s›nday›z.
Kaynaklar
1. Scholzen T, Armstrong CA, Bunnett NW, Luger TA, et al: Neuropeptides in the skin: interactions between the neuroendocrine and skin immune systems. Exp Derma-tol 1998: 7; 81-96.
2. Pincelli C, Fantini F, Giannetti A: Psoriasis and Nervous System. In: Psoriasis. Ed. Dubertret L. 1st ed. Brescia: ISED, 1994;72-76.
3. Steinhoff M, Stander S,et al. Modern aspects of cutane-ous neurogenic inflammation. Arch Dermatol 2003;139(11): 1479-88.
4. Farber EM, Nicholoff BJ, et al: Stress, symmetry, and psoriasis: Possible role of neuropeptides. J Am Acad Dermatol 1990; 14: 305-11.
5. Dzau VJ, Bernstein K, Celermajer D, et al: The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme: manifestations in mechanistic and endpoint data. Am J Cardiol 2001 8;88(9 Suppl):1L-20L. Review.
6. Ena P, Madeddu P, Rappelli A, Cerimele D: Serum angi-otensin converting enzyme activity in psoriasis. Derma-tologica 1987;174(3): 110-13.
7. Thestrup- Pedersen K, Romer FK, Jensen JH: Serum an-giotensin-converting enzyme in sarcoidosis and psori-asis. Arch Dermatol Res 1985; 277: 16-18.
8. Ena P, Madeddu P, Glorioso N: High prevalence of car-diovascular diseases and enchanced activity of the re-nin-angiotensin systems in psoriatic patients. Acta Car-diol 1985;40(2):199-205.
9. Ryder KW, Epinette WW,et al.: Serum anjiotensin con-verting enzyme activity in psoriasis. Clin Chim Acta 1985; 153: 143-46.
10. Alendar F, Huskich J: Serum anjiotensin converting enzy-me in patients with psoriasis. J Eur Acad Dermatol Ve-nerol 2000; (Suppl 1): 252.
11. Sigma Diagnostics Angiotensin Converting Enzyme (ACE) (Procedure 305-UV) test katalo¤u.England: Sig-ma Chemical Company 1994;1E-2E.
12. Önder M, Aksakal AB: Nöropeptidler ve Dermatolojik Hastal›klardaki Rolleri T Klin Dermatoloji 1999, 9: 239-43.
13. Dzau VJ, Bernstein K, Celermajer D, et al: Pathophysi-ologic and therapeutic importance of tissue ACE: a con-sensus report. Cardiovasc Drugs Ther 2002; 6(2):149-60.
