Gebelikte Mitral Darl›¤›n›n Prognostik Faktörleri
Amaç: Mitral darl›kl› gebelerde gebelik sürecinde geliflen komplikasyonlar› tayin etmek.
Yöntem: Mitral darl›kl› 37 gebe kad›n 1998- 2001 y›llar› aras›nda izlendi. Ekokardiyografik mitral kapak ala-n›, NYHA s›n›flamas›na göre gebelik öncesi fonksiyonel kapasite tayin edildi. Fonksiyonel kapasitede ilerleme, tromboemboli, ölüm, t›bbi tahliye gereklili¤i, cerrahi veya balon mitral valvotomi maternal olay olarak de¤er-lendirildi. Düflük, fetal/yenido¤an ölümü, prematüre veya düflük kilolu do¤um (<2500 g), yenido¤an yo¤un bak›m gereklili¤i fetal/yenido¤an olaylar› olarak de¤erlendirildi.
Bulgular: Hastalar›n yafl ortalamas› 24.7±5.8 y›l idi. Klinik olay geliflen ve geliflmeyen hastalar›n yafl ortala-malar› ve gebelik say›lar› da benzerdi. Gebeli¤i olayl› geçen olgular›n %37.5’inde fonksiyonel kapasite I iken %62.5’i fonksiyonel kapasite II/III saptanm›flt›r (p=0.001). Sinüs ritmli olgular›n %34’ünde atriyal fibrilasyon-lu olgular›n ise tamam›nda klinik olay saptanm›flt›r (p=0.007). Mitral kapak alan› klinik olay geliflenlerde 1.11±0.23 cm2
iken gebeli¤i olays›z geçenlerde 1.6±0.27 cm2
saptanm›flt›r (p<0.001). En s›k rastlanan mater-nal komplikasyon fonksiyonel kapasitede ilerleme, fetal/yenido¤an komplikasyonu ise prematüre ve düflük kilolu do¤umdur. Mitral kapak alan› ve gebelik öncesi fonksiyonel kapasite ile maternal komplikasyonlar ara-s›nda anlaml› bir iliflki saptan›rken fetal komplikasyonlar araara-s›nda anlaml› bir iliflki saptanmam›flt›r.
Sonuç: Mitral darl›kl› gebe kad›nlarda mitral kapak alan› ve fonksiyonel kapasite maternal komplikasyonlarla ba¤›nt›l› bulunurken fetal/yenido¤an komplikasyonlar›yla iliflki saptanmam›flt›r.
(Anadolu Kardiyol Derg, 2002;3:213-217)
Anahtar Kelimeler: Gebelik, mitral darl›¤›, prognostik faktörler.
Dr. ‹brahim Demir, Dr. Hüseyin Y›lmaz, Dr. ‹brahim Baflar›c› Dr. Emre Altekin, Dr. Gürkan Zorlu*
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji ve *Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dallar›, Antalya
Girifl
Gebelerde kalp hastal›¤› rastlanma oran› %2 ci-var›nda olup obstetrik d›fl› anne ölümü nedenlerin-den birisidir (1). Özellikle mitral darl›¤› (MD) olan gebelerde ciddi problemlerle karfl›lafl›lmaktad›r (2). Bunlarda gebelik sorunlu geçmekte, optimal tedavi-ye ra¤men uzun yatak istirahatleri ve hastanetedavi-ye ya-t›r›lmalar› fazla olmaktad›r (3). Ülkemizde romatiz-mal atefl özellikle k›rsal kesimde yaflayan çocuk nü-fusu etkileyen önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu olmaya devam etmektedir. Bilindi¤i gibi romatizmal atefl ge-çirenlerin bir k›sm›nda ilerleyen yafllarda kalp kapak hastal›klar› ortaya ç›kmaktad›r. Özellikle kad›n popu-lasyonda romatizmal kapak hastal›klar›n›n bir k›sm› gebelik döneminde semptomatik hale gelmektedir.
Gebelikte en s›k karfl›laflt›¤›m›z romatizmal kapak hastal›¤› ise MD’d›r (1-3). Gebelik, kad›n kardiyovas-küler sisteminde genellikle geri dönüflümlü fizyolojik de¤iflimlere neden olur. Kardiyovasküler sistemde görülen fizyolojik de¤iflimlere MD olan gebelerin uyum yetersizli¤inden dolay› semptomatik hale gel-di¤i ve gebeli¤i tolere edemedikleri bildirilmifltir (4,5). Mitral darl›¤› olan gebelerin klini¤e solunum s›k›nt›s›, çarp›nt›, kalp yetersizli¤i, akut akci¤er öde-mi ile gelebilece¤i bildirilmektedir (6-9). Kardiyak komplikasyonlardan dolay› MD’li gebelerde morbi-dite ve mortalite sa¤l›kl› gebelere oranla daha yük-sektir (3). Bu çal›flmada, mitral darl›¤› olan gebeler-de karfl›lafl›lan komplikasyonlarla iliflkili ekokardiyog-rafik ve klinik özellikleri inceledik.
Yöntemler
Ocak 1998- Aral›k 2001 tarihleri aras›nda 37 mit-ral darl›kl› gebe kad›n incelendi. Olgulardan 17’si ge-Yaz›flma Adresi: Yard. Doç. Dr. ‹brahim Demir
belikten önce MD tan›s› ile klini¤imizde izlenmekte iken 20 olguda MD tan›s› gebelik sürecinde koyul-mufltur. Tüm olgular yak›n klinik izleme al›nd›. T›bbi tedaviye ra¤men gebeli¤i tolere edemeyen ve perkü-tan giriflimi kabul etmeyen 4 olguda t›bbi tahliye ya-p›lm›flt›r. T›bbi tahliye sonras› bu olgulardan 3’üne mitral balon valvotomi uygulan›rken 1 olguya mitral kapak replasman› yap›lm›flt›r. Gebelerin kardiyolojik takibi gebelik süresince ve lohusal›k döneminde yap›l-m›flt›r. Klinik takip süresince ilaç kullan›m›, mitral ka-pak alan›, kalp h›z›, fonksiyonel kapasite, maternal, fetal ve yenido¤an komplikasyonlar› sistematik ola-rak izlenmifltir.
Fonksiyonel kapasite New York Kalp Cemiyeti kri-terlerine göre gebelik öncesi, gebelik süreci ve gebe-lik sonras› dönemlerde saptand›. Ekokardiyografik in-celeme, 1.7 MHz elektronik probu olan Vingmed System FIVE (Vingmed Sound – Horten - Norway) ekokardiyografi cihaz› ile yap›ld›. ‹ki boyutlu ekokar-diyografik de¤erlendirme parasternal uzun akstan yap›ld› (10) ve Doppler ölçümleri mitral ak›m üzerin-den yap›ld› (11). Mitral kapak alan› (MKA) planimet-rik ve bas›nç yar›lanma zaman›ndan hesapland›. An-ne, fetüs ve yenido¤anla ilgili klinik olay geliflenler grup A’da, olays›z süreci tamamlayanlar ise grup B’de topland›. Gebeler mitral kapak alan›na göre 3’e ayr›ld›. S›n›f 1: MKA>1.5 cm2
, s›n›f 2: MKA=1-1.5 cm2, s›n›f 3: MKA<1 cm2
.
Klinik olay en az bir maternal, fetal veya
yenido-¤an komplikasyonu geliflmesi olarak tan›mlanm›flt›r. Maternal komplikasyonlar: Fonksiyonel kapasitede (FK) ilerleme, kapak cerrahisi veya balon valvotomi gereksinimi, maternal ölüm, akci¤er, serebral veya sistemik emboli olmas›. Fetal veya yenido¤an kompli-kasyonlar›: düflük, fetüs veya yenido¤an ölümü, pre-matür do¤um, düflük kilolu do¤um (<2500 g) , küvöz gereksinimi ve yenido¤an yo¤un bak›m gereklili¤i olarak tan›mlanm›flt›r.
‹statistiki analiz: Ekokardiyografik hemodinamik ve Doppler ölçümleri ortalama ± standart sapma olarak verildi. Komplikasyonlar % s›kl›k olarak veril-di. Sonuçlar ‘’Mann-Whitney U’’ ve ‘’Student t’’ testi ile de¤erlendirildi. P de¤eri < 0.05 anlaml› ka-bul edildi. De¤erlendirme, SPSS 10.0 bilgisayar ya-z›l›m› kullan›larak yap›ld›.
Bulgular
Otuz yedi gebe izlendi. Yafl ortalamas› 24.7±5.8 (18-34) y›l idi (Tablo 1). Tablo 1’de de görüldü¤ü gi-bi grup A ve B’deki gebelerin yafl ortalamalar› aras›n-da anlaml› fark saptanmad›. Gebelerin gebelik önce-si FK’önce-si ve gebelik sürecinde FK’deki de¤iflim Tablo 1 ve fiekil 1’de verilmifltir. Tabloda da görüldü¤ü gibi gebeli¤i klinik olays›z tamamlayan olgular›n %90.5’i gebelik öncesi FK I olan olgularken FK II / III olan ol-gular›n ise %83’ünün gebeli¤i sürecinde istenmeyen klinik olayla karfl›laflt›klar› saptanm›flt›r (s›ras›yla
Genel grup Grup A Grup B
n=37 n=16 n=21 P Yafl (y›l) 24.7±5.8 25.1±4.3 24.5± 4.9 AD Gebelik Öncesi (FK) FK I (%) 25 (67.6) 6 (37.5) 19 (90.5) <0.001 FK II (%) 11 (29.7) 9 (56.2) 2 (9.5) <0.002 FK III (%) 1 (2.7) 1 (6.3) 0 (0) AD FK II / III (%) 12 (32.4) 10 (62.5) 2 (9.5) <0.001 Kardiyak ritim Sinüzal (%) 32 (86.5) 11 (68.7) 21 (100) <0.007 AF (%) 5 (13.5) 5 (31.3) 0 (0) <0.007 Gebelik hikayesi Primipar (%) 16 (43.2) 7 (43.7) 9 (42.8) AD Multipar (%) 21 (56.8) 9 (56.3) 12 (57.2) AD MKA (cm2 ) 1.37±0.34 1.11±0.23 1.6±0.27 <0.001
Grup A: Gebelik sürecinde klinik olay geliflenler, Grup B: Gebelik sürecinde klinik olay geliflmeyenler, FK: fonksiyonel kapasite, AF: atriyal fibrilasyon, MKA: mitral kapak alan›
p=0.001, 0.002). ‹lk kontrolde çekilen elektrokardi-yogramda olgular›n %86.5’inde sinüs ritmi, %13.5’inde ise atriyal fibrilasyon saptand›. SinÜS ri-timdeki olgular›n %66’s› gebeli¤i olays›z tamamlar-ken atriyal fibrilasyonlu olgular›n tamam›nda kardi-yak olay geliflmifltir (p=0.007). Olgular›n %43.2’si pri-mipar iken %56.8 olgu multipar idi. Geçirilmifl olan gebelik say›s› ile kardiyak olay geliflimi aras›nda ba-¤›nt› saptanmam›flt›r. Ortalama MKA grubun tama-m›nda 1.37±0.34 cm2
iken klinik olay saptanan grup-ta 1.11±0.23 di¤er grupgrup-ta ise 1.6±0.27 cm2
saptan-m›flt›r (p<0.001).
Tablo 2’de maternal, fetal ve yenido¤anda sapta-nan komplikasyonlar›n da¤›l›m› verilmifltir. Olgular›n %43.3’ünde FK’de ilerleme saptanm›flt›r. Gebeli¤i to-lere edemeyen 4 olguda t›bbi tahliye yap›lm›flt›r. T›b-bi tahliye sonras› bu olgulardan 3’üne balon valvulo-tomi uygulan›rken bir olguya mitral kapak replasma-n› yap›lm›flt›r. Gebeli¤in 3. trimestirinde bir olguda sistemik, 2 olguda ise pulmoner emboli saptanm›flt›r. Pulmoner emboli nedeni ile 1 anne kaybedilmifltir. Düflük kilolu do¤um, prematüre do¤um ve yenido-¤an yo¤un bak›m gereksinimi ise en s›k rastlanan fe-tal/yenido¤an komplikasyonlar› olarak saptanm›flt›r. Prematüre do¤an bir bebek yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde kaybedilmifltir.
Mitral kapak alan›na göre maternal olay s›kl›¤›na bak›ld›¤› zaman MKA <1 cm2
olan olgular›n tamam›n-da, 1<MKA<1.5 cm2
olan olgular›n %60’›nda, MKA>1.5 cm2
olanlar›n ise %11.7’sinde maternal komplikasyon saptanm›flt›r (p<0.001). Fetal / yenido-¤an komplikasyon s›kl›¤› ile MKA aras›nda anlaml› bir iliflki saptanmam›flt›r (p=0.27) (Tablo 3). Tablo 4’de görüldü¤ü gibi gebelik öncesi FK ve maternal komp-likasyon s›kl›¤› aras›nda anlaml› iliflki saptan›rken, ge-belik öncesi FK ve fetal / yenido¤an komplikasyon s›kl›¤› aras›nda anlaml› iliflki saptanmam›flt›r (s›ras›yla p=0.008, p=0.57).
Tart›flma
Normal gebelikte kalp kronik volüm yüklenmesi ve kalp h›z› art›fl›na maruz kalmaktad›r. Maternal kar-diyak debi 10. haftalarda artmaya bafllar ve %30-50 oran›nda artarak ikinci trimestir sonuna yak›n üst dü-zeyine ulafl›r (12). Üçüncü trimestirde ise kalp h›z› ar-t›fl› kardiyak debi arar-t›fl›nda etkilidir. Bu volüm yüklen-mesi ve taflikardi fizyolojik olmakla birlikte sol ventri-kül hemodinamisinde önemli de¤iflimlere neden ola-bilmektedir. Hemodinamik olarak MD ve AF sol atri-yumun boflal›m›na engel olarak kalp debisinin düfl-mesine neden olur (12,13). Ayr›ca, sol atriyum bofla-l›m›n›n zorlaflmas› volüm art›fl› ile birlikte gebelikte pulmoner bas›nc›n yükselmesine neden olur. Kalp hastal›¤› olan gebelerin klinik takipleri oldukça zor olup gebelik seyrinde kardiyak hemodinamilerinde belirgin de¤iflimler olmaktad›r. Çal›flmam›zda elde edilen sonuçlara göre MD’li gebelerde gebelik seyrin-de maternal komplikasyon s›kl›¤› yüksektir. Bulgular›-m›z yap›lan di¤er çal›flmalar›n sonuçlar› ile uyumludur (7,8,14). Gebelik öncesi FK ile maternal komplikas-yonlar ars›nda önemli bir ba¤›nt› oldu¤u dikkat çek-mektedir. Mitral darl›kl› gebelerde FK’yi iyilefltirici gi-riflimlerin yap›lmas›n›n maternal komplikasyon s›kl›¤›-n› azaltabilece¤i bildirilmifltir (7). Fonksiyonel kapasi-tede oldu¤u gibi MKA ile de maternal komplikasyon-lar aras›nda ciddi iliflki bulunmaktad›r. Kapak alan› ne kadar düflükse maternal komplikasyon geliflme oran›-n›n o kadar yüksek oldu¤u bildirilmifltir (8). Çocuk
sa-fiekil 1: Gebelik öncesi ve gebelik sürecinde Fonksiyo-nel kapasitede de¤iflim.
n=37 %
Maternal Komplikasyonlar
FK’de ilerleme 16 43.3
Balon valvotomi 3 8.1
Kapak cerrahisi ihtiyac› 1 2.7 Emboli (pulmoner / sistemik) 3 8.1
Anne ölümü 1 2.7
Fetal / Yenido¤an komplikasyonlar›
Abortus 4 10.8
‹ntrauterin ölüm 1 2.7
Prematüre do¤um 4 10.8
Düflük kilolu do¤um 5 13.5
Yenido¤an küvöz ihtiyac› 7 18.9 Yenido¤an yo¤un bak›m ihtiyac› 4 10.8
Yenido¤an ölümü 1 2.7
Olays›z gebeli¤i tamamlayan 21 56.7
Tablo 2: Gebelik sürecinde saptanan komplikasyonlar
hibi olmak isteyen MD’li kad›nlarda MKA’n›n gebelik öncesi düzeltilmesinin (valvotomi uygulanmas›) gebe-lik s›ras›nda ve lohusal›k döneminde geliflebilecek ma-ternal komplikasyonlar› azaltaca¤› bildirilmifltir (13,15). Bununla birlikte ayn› kaynaklarda MD’li gebe kad›nlar›n yak›n kardiyolojik takibinin yap›lmas› ge-rekti¤i de vurgulanm›flt›r. Oto ve ark. (16); Kültürsay ve ark. (17) ve di¤er baz› çal›flmalarda gebelik s›ras›n-da uygulanan mitral balon valvotominin komplikas-yon oran›n›n düflük oldu¤u ve bu nedenle ciddi MD’› olan gebelerde perkütan valvotomi iflleminin güvenle yap›labilece¤i bildirilmifltir (18-23). Gebelikte akut ak-ci¤er ödemi MD’n›n ilk klinik belirtisi olabilir ve bu ol-gularda tereddüt etmeden balon valvotominin uygu-lanabilece¤i bildirilmifltir (8,18,19). Literatür bilgileri-ne göre gebelik s›ras›nda perkütan giriflimin düflük riskli oldu¤u aileye anlat›lmas›na ra¤men, bizim çal›fl-mam›zda hiçbir olguya gebeli¤i devam ederken giri-flim yap›lmam›flt›r. Aileyle konufluldu¤u zaman az da olsa oluflabilecek fetal / yenido¤an riskini kabullen-medikleri için 4 (%11) olguda ciddi hemodinamik ka-rars›zl›k (FK III/IV) olufltu¤undan dolay› t›bbi tahliye yapt›r›lm›flt›r. Daha sonra bu olgulardan 3’üne mitral balon valvotomi 1 olguya da mitral kapak replasma-n› uygulanm›flt›r. Barbosa ve ark. (24) mitral darl›kl› gebelerde gebelik s›ras›nda mitral kapa¤a müdahale oran›n› %45 olarak vermifllerdir. Bu araflt›rmac›lar FK
II olan olgulara da müdahale yapm›fllard›r. Bizim arafl-t›rmam›zda ise tedaviye ra¤men FK III/IV olan olgula-ra müdahale edilmifltir. Bir çok çal›flmada da medikal tedaviye dirençli FK III/IV olan olgulara müdahale önerilmektedir (16-23).
Çal›flmam›zda elde etti¤imiz verilere göre MKA ve FK ile fetal/yenido¤an komplikasyonlar› aras›nda an-laml› bir iliflki saptanmam›flt›r. Bununla birlikte FK II/III ve MKA<1.5 cm2
olan gebelerde prematüre ve düflük kilolu do¤um daha fazla saptanm›flt›r. Dunn ve ark. (25) yapm›fl olduklar› bildirimde de benzer so-nuçlar vermifltir. Hameed ve ark.(7) yapm›fl olduklar› çal›flmada FK’de ilerleme %38, aritmi %15, hastane-ye yatma %35, maternal mortalite %2, prematür do-¤um %23, düflük kilolu dodo-¤um %21 olguda sapta-m›fllard›r. Gupta ve ark.n›n (8) verdikleri sonuçlar da benzerdir. Bizim sonuçlar›m›z da bu bulgularla ben-zerlik göstermektedir. Bizim çal›flmam›zda oldu¤u gi-bi Gupta ve ark. (8) da müdahaleyi kabul etmeyen 11 olguda t›bbi tahliye uygulam›fllard›r.
Fonksiyonel kapasitenin sübjektif kriterlerle de-¤erlendirilmesi ve gebelik döneminde kardiyak hemo-dinamide meydana gelen de¤iflimden dolay› bas›nç yar›lanma zaman› ile ölçülen MKA’larda yan›lg› olabi-lir (26,27). Bu durumda FK ve MKA’daki yan›lsamalar sonuçlar› etkilemifl olabilir. Bu s›n›rl›l›kla birlikte, bu çal›flmadan elde edilen sonuçlar mitral darl›kl›
gebe-Var Yok Olay s›kl›¤› (%) p
Maternal komplikasyonlar S›n›f 1 2 15 11.7 <0.001 S›n›f 2 9 6 60 S›n›f 3 5 0 100 Fetal/Yenido¤an komplikasyolar› S›n›f 1 4 13 23.5 <0.27 S›n›f 2 6 9 40 S›n›f 3 3 2 60
Tablo 3: Mitral kapak alan›na göre maternal ve fetal komplikasyon s›kl›¤›
E Hay›r Olay s›kl›¤› (%) p Maternal komplikasyonlar <0.008 FKI 7 18 28 FKII / III 9 3 75 Fetal/Yenido¤an komplikasyolar› <0.57 FKI 8 17 32 FKII / III 5 7 41.6
lerde kad›nlarda prognozla iliflkili faktörleri saptamak için planlanacak objektif kriterlere dayal› çal›flmalara temel oluflturabilir. Mitral darl›kl› gebelerde geliflebi-lecek komplikasyonlar için FK’de kötüleflme, atriyal fibrilasyon, s›k ventriküler / supraventriküler erken vurular, MKA <1.5 cm2 olmas› belirleyici risk faktör-leri olarak görülmektedir.
Sonuç
Mitral kapak hastal›¤› gebelikte maternal kompli-kasyonlar için önemli bir risk faktörüdür. Gebelik ön-cesi mitral valvotomi maternal ve fetal komplikasyon-lar› belirgin olarak azaltabilir. Gebelikte MKA ve FK ile maternal komplikasyonlar aras›nda önemli bir ilifl-ki saptan›rken fetal komplikasyonlarla iliflilifl-ki saptan-mam›flt›r.
Kaynaklar
1. Oakley CM. Valvular disease in pregnancy. Curr Opin Cardiol 1996; 11: 155-9.
2. Agarwal BL. Rheumatic heart disease unabated in de-veloping countries. Lancet 1981; 2: 910-1.
3. Prasad AK, Ventura HO. Valvular heart disease and pregnancy. A high index of suspicion is important to reduce risks. Postgrad Med 2001; 110: 69-83. 4. Ueland K, Metcalfe J. Circutatory changes in
preg-nancy. Clin Obestet Gynecol 1975; 18: 41-60. 5. Clapp III JF. Maternal heart rate in pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1985; 15: 659-60.
6. Morley CA, Lim BA. The risks of delay in diagnosis of breathlessness in pregnancy. Br Med J 1995; 311: 183-4.
7. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outco-me of pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 893-9. 8. Gupta A, Lokhandwala YY, Satoskar PR, Salvi VS.
Bal-loon mitral valvotomy in pregnancy: maternal and fe-tal outcomes. J Am Coll Surg 1998;187: 409-15. 9. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, et al. ACC/AHA
Guidelines for the Management of Patients With Val-vular Heart Disease. J Heart Valve Dis 1998; 7: 672-707.
10. Veille JC, Hanson R. Obesity, pregnancy, and left vent-ricular functioning during the third trimester. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 980-3.
11. Belfort MA, Rokey R, Saade GR, Moise KJ Jr. Rapid ec-hocardiographic assessment of left and right heart he-modynamics in critically ill obstetric patients. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 884-92.
12. Koflar F. Gebelik ve kalp hastal›klar›. T Klin Kardiyoloji 2002; 15: 89-98.
13. Cordan J, Acartürk E, Ayd›nlar A, ve ark. Türk kardiyo-loji derne¤i kapak hastal›klar› tedavi k›lavuzu. Türk Kardiyol Dern Arfl. 2001; 29: 777.
14. Al Kasab SM, Sabag T, Al Zaibag M, et al. Beta-adre-nergic receptor blockade in the management of preg-nancy women with mitral stenosis. Am J Obstet Gyne-col 1990; 163: 37-40.
15. Braunwald E. Valvular Heart Disease. In: Braunwald E, Zipes D, Libby P, editors. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Edition. Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 1007-1076.
16. Oto MA, Kabukcu M, Ovunc K, et al. Percutaneous balloon valvuloplasty for severe mitral stenosis in preg-nancy. Four case reports. Angiology 1997; 48: 463-7. 17. Kultursay H, Turkoglu C, Akin M, Payzin S, Soydas C, Akilli A. Mitral balloon valvuloplasty with transesopha-geal echocardiography without using fluoroscopy. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 27: 317-21.
18. Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN, Harrison JK, So-usa JEMR. Effectiveness of percutaneous baloon mit-ral valvulotomy during pregnancy. Am J Cardiol 1991; 68: 930-4.
19. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F, et al. Percutaneous bal-loon mitral valvulotomy in pregnancy patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993; 125: 1106-9.
20. Mishra S, Narang R, Sharma M, et al. Percutaneous transseptal mitral commissurotomy in pregnant wo-men with critical mitral stenosis. Indian Heart J 2001; 53: 192-6.
21. Lee CH, Chow WH, Kwok OH. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty during pregnancy: long-term fol-low-up of infant growth and development. Hong Kong Med J 2001 ; 7: 85-8.
22. Uygur D, Beksac MS. Mitral balloon valvuloplasty du-ring pregnancy in developing countries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 226-8.
23. Fawzy ME, Kinsara AJ, Stefadouros M, et al. Long-term outcome of mitral balloon valvotomy in preg-nant women. J Heart Valve Dis 2001; 10: 153-7. 24. Barbosa PJ, Lopes AA, Feitosa GS, et al. Prognostic
factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol 2000; 75: 215-24. 25. Dunn B, Duran CG. Balloon valvotomy for pregnant
patients with severe pliable mitral stenosis using the Inoue technique with total abdominal and pelvic shiel-ding. Am Heart J 1992; 124: 1558-61.
26. Loyd D, Ask P, Wranne B. Pressure half-time does not always predict mitral valve area correctly. J Am Soc Ec-hocardiogr 1998; 1: 313.
