BEN‹GN HASTALIKLARDA PNÖMONEKTOM‹
PNEUMONECTOMY FOR BENIGN DISEASES
Soner GÜRSOY Ahmet ÜÇVET Sinan ANAR Cemil KUL
Halil TÖZÜM Ali Ata ÖZTÜRK Oktay BAfiOK Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir
Anahtar sözcükler: Benign hastal›k, akci¤er, pnömonektomi Key words: Benign disease, lung, pneumonectomy
SUMMARY
Surgeons usually abstain from the pneumonectomy for the benign lung disease because of the intraoperative and postoperative complications. But it is applied in the necessary attitude. Between May 2000 and January 2007, 157 consecutive patients which were underwent surgical resection for benign lung disease were rewieved retro-spectively. Pneumonectomy was approve of the surgical procedure in the 14 of these patients. Patients were classified to age, sex, etiologic factors, surgical procedure which was underwent and postoperative complications were evaluated retro-spectively. Postoperative mortality rates were calculated. Eight patients were male and age average was 41.64 (± 25.36).
The pneumonectomy operations (seven of them left side, seven of them right side) performed to patients whose diagnosis are hamartoma, carcinoid tumor, bronchiectasis, destroyed lung, lung abscess, aspergilloma and tuberculosis. One patient died at the fourth post operative day. Bronchopleural fistula was found in two patients. Any complication was not seen in the other patients. Main of hospitalization day was 15.5 (± 10.5 day). The ratio of mortality and morbidity was calculated respectively 7.13% and 14.2%.
As a result, we tought that pneumonectomy cannot be prefered in benign lung lesions ‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXI, Say› 2, 2007
ÖZET
Benign akci¤er hastal›klar›nda intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar nedeniyle pnömo-nektomiden kaç›nma e¤ilimi mevcuttur. May›s 2000 ile Ocak 2007 tarihleri aras›nda benign akci¤er hastal›klar› nedeni ile klini¤imizde cerrahi giriflim uygulanan 157 hasta retrospektif olarak incelendi. Bunlar›n 14’ünde uygun cerrahi rezeksiyon seçene¤i pnömonektomiydi. Bu olgular, yafl, cins, etyoloji, yap›lan operasyon aç›s›ndan s›n›fland›r›larak, postoperatif kompli-kasyonlar› de¤erlendirildi. Post operatif mortalite oranlar› hesapland›. Hastalar›n sekizi erkek alt›s› kad›n, yafl ortalamas› 41.64 (± 25.36) idi. Olgu-lara, Hamartom, Karsinoid Tümör, Bronflektazi, Harap olmufl Akci¤er, Akci¤er Absesi, Aspergillo-ma, Tüberküloz tan›lar›yla yedisi sa¤ yediside sol olmak üzere pnömonektomi operasyonlar› uygu-land›. Postoperatif dördüncü günde bir olgu kay-bedilirken, iki olguda geç dönem bronkoplevral fistül saptand›. Di¤er olgularda herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Ortalama hastanede kal›fl süresi 15.5 gün (±10.5 gün) olarak saptand›. Mortalite oran› %7.13, Morbidite oran› %14.2 olarak hesapland›.
Sonuçta, benign akci¤er lezyonlar›nda pnömo-nektominin, mortalite ve morbidite riski
Tablo 1. Benign hastal›klar nedeniyle 157 olguya yap›lan operasyonlar ve hastal›klar›n da¤›l›m› ve
yüzde oranlar›.
Tan› Op Pnömonektomi Lobektomi Segmentektomi Wedge R.
Say› % Say› % Say› % Say› %
Hamartom 3 30 1 10 1 10 5 50 Karsinoid 1 20 2 40 1 20 1 20 Bronflektazi 5 6.9 59 79.9 8 10.5 2 2.7 Tüberküloz 3 20 2 13.4 - - 10 66.6 Abse 1 16.6 2 33.2 - - 3 50.2 Aspergillom 1 20 3 60 - - 1 20 Di¤erleri - - 3 6.67 1 2.23 41 91.2
because of high mortality and morbidity ratios but, it can be used in obligatory situations as a treatment method.
niyle tercih edilmemekle beraber, zorunlu hal-lerde uygulanabilecek bir tedavi yöntemi oldu¤u kan›s›nday›z.
G‹R‹fi
Özellikle be nign akci¤er hastal›klar›nda intra-operatif ve postintra-operatif komplikasyonlar›n yüksekli¤i nedeniyle pnömonektomiden kaç›-n›lmas› gereklili¤i önemle vurgulanmaktad›r. Ancak yo¤un parankim harabiyeti nedeniyle pnömonektominin kaç›n›lmaz oldu¤u olgu-larda hasta ve hastal›¤›n izin verdi¤i ölçüde yap›lmas› gereklili¤i aflikard›r. Klini¤imizde benign hastal›klar nedeniyle pnömonektomi uygulanan olgular retrospektif olarak de¤er-lendirilmifl, mortalite ve morbiditeleri lite-ratür verileriyle gözden geçirilmifltir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Klini¤imizde May›s 2000 ile Ocak 2007 tarihleri aras›nda benign akci¤er hastal›klar› nedeni ile 157 hastaya cerrahi tedavi uygu-land›. Cerrahi tedavi uygulanan olgular›n dökümü ve uygulanan cerrahi prosedürler Tablo I’de gösterilmektedir. Bunlardan pnö-monektomi uygulanan 14 hasta çal›flmaya al›nd›. Pnömektomi uygulanan olgular, yafl, cins, etyoloji, yap›lan operasyon, post ope-ratif komplikasyonlar aç›s›ndan s›n›fland›r›-larak, komplikasyon ve post operatif morta-lite oranlar› hesapland›.
BULGULAR
Olgular›n sekizi erkek alt›s› kad›nd›. Yafl ortalamas› 41.64 (± 25.36 yafl) idi. Olgular›n dördünde endobronflial lezyon (Karsinoid Tümör, Hamartom), beflinde bronflektazi – harab olmufl akci¤er, birinde akci¤er absesi, birinde aspergilloma, üçünde ise tüberküloz [bir olgu çok ilaca dirençli (Ç‹D) tüberküloz] altta yatan hastal›klard›. Olgular›n yedisine sa¤ yedisine sol olmak üzere pnömonektomi operasyonlar› uyguland›. Tüm olgularda stan-dart posterolateral torakotomi insizyonu kullan›ld›. Bronfl güdü¤ü deste¤i özellikle tüberküloz ve enfektif olgularda çeflitli ma-teryallerle desteklendi (interkostal kas band›, fibrin glue, plevral destek). Hiçbir olguda retorakotomi yap›lmad›. Post operatif 4. gün-de sol bronflektazi tan›l› bir hasta ani geli-flen miyokard enfarktüsü, solunum yetersiz-li¤i ve kardiyopulmoner arrest nedeniyle kaybedildi. Olgular›n takibinde bir olguda geç mikro fistül birinde gerçek anlamda bronkoplevral fstül geliflti ve medikal olarak tedavi edildi. Di¤er olgularda herhangi bir komplikasyona rastlanmad›. Ortalama hasta-nede kal›fl süresi 15.5 (± 10.5) gün olarak saptand›. Mortalite oran› %7.13, Morbidite oran› %14.2 olarak hesapland›.
BEN‹GN HASTALIKLARDA PNÖMONEKTOM‹
TARTIfiMA
Benign akci¤er hastal›klar›nda parankimin mümkün oldu¤unca korunmas› ve olas› mortalite ve morbiditeden kaç›n›lmas› ama-c›yla pnömonektomi gibi major destrüktif bir operasyondan s›kl›kla uzak durma e¤i-limi mevcuttur. Ülkemiz gibi geliflmekte olan ülkelerde enfektif hastal›klar, özellikle bronflektazinin yayg›nl›¤› ve tedavideki ge-cikmeler nedeniyle pnömonektomi hala geçerli ve zorunlu bir tedavi yöntemi olarak önemini korumaktad›r. Benign hastal›klar nedeniyle operasyon uygulanan 157 hastan›n, 74’ünün bronflektazi olmas› dikkat çekiciydi (%47.13). Bronflektazi tan›l› grupta olgular›n %35.7 gibi büyük bir bölümünde harap olmufl akci¤er mevcuttu. Çal›flmam›zda sol pnömonektomilerin beflinin bronflektazi ve komplikasyonlar› nedeniyle oldu¤u saptan-m›flt›r. Bunun sebebi sol ana bronflun daha dar olmas›, arkus aorta ve büyümüfl lenf nodlar›n›n peribronflial aral›¤› daraltmas›na ve sekresyon retansiyonuna ba¤l› olabile-ce¤i düflünülmektedir (1,2). Benign hastal›k-larda perihiler fibrozis ve masif endotorasik yap›fl›kl›klar ço¤unlukla diseksiyonlar› zor-laflt›rmakta özellikle tüberküloz ve asper-gilloma gibi enfeksiyöz hastal›klarda olas› lobektomiler teknik nedenlerle pnömonek-tomilere neden olabilmektedirler (3). Olgu-lar›m›z›n birinde bu nedenle pnömonektomi yap›lmak zorunda kal›nm›flt›. Aspergilloma tan›l› olgularda henüz cerrahi tedaviye alter-natif etkin baflka bir tedavi yönteminin bil-dirilmedi¤i aflikard›r. Bu nedenle lobektomi hala en çok tercih edilen operasyon yönte-midir. Ancak tamamen harap olmufl akci¤er ya da lobektomiden sonra kalacak olan lobun ciddi flekilde fibrotik ve küçük oldu¤u durum-larda pnömonektomi endikedir (4-6). Pnömo-nektomi uygulad›¤›m›z bu olguda asper-gilloma ve bronflektazi birlikteli¤i mevcuttu. Bronfliyal karsinoid tümörler de, zaman zaman bölgesel lenf nodlar›na yay›l›m
gös-‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹ terebilen, düflü k dereceli malign tümörler olup, lokal olarak invaziftir. Son y›llarda endobronflial tümörlerde endoskopik giri-flimlerin oldukça popüler ve uygulan›mda oldu¤u bildirilmektedir (7-9). Ancak, distalde harabiyet oluflturmufl obstrüktif lezyonlar›n cerrahi rezeksiyonlara yol açaca¤› aç›kt›r. Uygulanan konservatif cerrahi rezeksiyonlar aras›nda sleeve rezeksiyon, wedge rezeksi-yon ve bronkotomi say›labilir. Bunun yan›n-da, baz› araflt›rmac›lar ise özellikle atipik karsinoid tümörlerin pnömonektomi de dahil olmak üzere, daha genifl rezeksiyonlar ile tedavi edilmeleri gerekti¤ini, konservatif rezeksiyonun ise, daha çok komplet rezek-siyon ile tedavi edilemeyen olgularda uygu-lanmas› gerekti¤ini de ileri sürmektedirler. Yine santral tümörlerde endoskopik rezek-siyon önerilse de, yüksek oranda rekürrens riski mevcuttur (10). Karsinoid tümörlü olgu-muzda pnömonektomi gereklili¤i lezyonun santral yerleflimli olmas›ndan ve ekstra-bronflial komponentinden kaynaklanm›flt›. Tüberkülozlu olgular›m›zdan birine Ç‹D tüber-küloz ve ikisine tübertüber-küloza sekonder yayg›n parankimal harabiyet cerrahi rezeksiyon endikasyonu oluflturmufl ve pnömonektomi uygulanm›flt›r. Çal›flmam›zda sa¤ pnömo-nektomilerimizin ço¤unlu¤unu tüberküloz baflta olmak üzere enfektif akci¤er hastal›k-lar› oluflturmaktayd›. Bronfl güdüklerinin özel-likle tüberküloz olgular›nda interkostal kas bantlar›yla desteklenmesine özen gösterildi. Tüm olgular›m›zda posterolateral torakotomi insizyonu kullan›ld›. Ço¤u otörün görüflü bu yönde olmas›na karfl›n baz› otörler intraperi-kardiyal diseksiyon ve apikal görüfl sahas›-n›n iyi olmas› ve gerekti¤inde kardiyopul-moner bypassa olanak sa¤lamas› nedeniyle sternotomiyi de önermektedirler (11,12). Geç dönemde tedavi gerektirmeyen bir mikrofistül ve gerçek anlamda bir olguda görülen bronkoplevral fistül d›fl›nda hasta-lar›n takibinde herhangi bir komplikasyon
izlenmedi. Buna göre komplikasyon oran› %14.1 olarak hesapland›. Preoperatif yem varl›¤›n›n - özelliklede tüberküloz ampi-yem - postpnömonektomik ampiampi-yem ve BPF’ün esas sebebini oluflturdu¤unu düflünüyoruz. Benign hastal›klar nedeniyle yap›lan pnömo-nektomilerde mortalite oranlar› %2.8 ile %9 aras›nda bildirilmektedir (13,14). Ned enleri aras›nda ka rdiyopulmoner yetersizlikler, ek hastal›klar ve teknik nedenler say›labilir. Postoperatif 4. günde kaybetti¤imiz
olgu-muzda ne den ani solunum yetersizli¤i, MI ve kardiyopulmoner arrest idi. Mortalite ora-n›m›z %7.13 olarak tespit edildi.
Sonuç olarak; total kistik bronflektazi ve buna ba¤l› harap olmufl akci¤er sekel yada Ç‹D tüberküloz olgular›nda intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar›n yüksekli¤ine ra¤men çal›flmam›zda operasyon riski kabul edilebilir düzeylerdedir ve kaç›n›lamayan olgularda pnömonektominin de uygulanabilir bir cerrahi prosedü r oldu¤u düflüncesindeyiz.
KAYNAKLAR 1. Can E. Bronflektaziye cerrahi yaklafl›m.
Uzmanl›k tezi, 1994, Ankara.
2. Sanderson JM, Kennedy MCS, Johnson MF, Manley DCE. Bronchiectasis: results of surgi-cal and conservative management. A review of 393 cases. Thorax 1974; 29: 407-16. 3. Piccione W Jr, Faber LP. Management of
complications related to resection. In: Wald-hausen JA, Orringer MB; eds. Complications in Cardiothoracic Surgery. St Louis: CV Mosby; 1991: 379-81.
4. Türker T, Karakurt Z, Ak›n H, Erdem E. Pulmonary aspergilloma in a Turkish hospital population. Turkish Respir J 2002; 3: 7-14. 5. Babatasi G, Massetti M, Chapelier A, et al.
Surgical treatment of pulmonary aspergillo-ma: current outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 906-12.
6. Reed CE. Pneumonectomy for chronic infection: Fraught with danger? Ann Thorac Surg 1995; 59: 408-11.
7. Jamal M, Nicholson AG, Goldstraw P. The feasibility of conservative resection for carcinoid tumours: is pneumonectomy ever necessary for uncomplicated cases? Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 301-6.
8. Kurul IC, Topçu S, Tafltepe I, Yaz›c› Ü, Alt›nok T, Güven Ç. Surgery in bronchial carci-noids: experience with 83 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 883-7.
9. Kotoulas C, Lazopoulos G, Foroulis C, Konstantinou M, Tomos P, Lioulias A. Wedge
resection of the bronchus: an alternative bronchoplastic technique for preservation of lung tissue. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 679-83.
10. Kirsh MM, Rothman H, Bove E, et al. Major pulomary resection for bronchogenic carci-noma in the elderly. Ann Thorac Surg 1976; 22: 369-73.
11. Stamatis G, Martini G, Freitag L, et al. Trans-sternal transpericardial operations in the treatment of bronchopleural fistulas after pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 83-6.
12. Shields TW. General features of pulmonary resection. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. 5nd ed. Philadelphia: Williams and Wilkins; 2000: 375-84.
13. Reichel J. Assesment of operative risk of pneumonectomy. Chest 1972; 62: 570-6. 14. Patel RL, Townsend ER, Fountain SW. Elective
pneumonectomy: Factors associated with morbidity and operative mortality: Ann Thorac Surg 1992; 54: 84-8.
Yaz›flma Adresi: Dr. Sinan ANAR
237. Sokak No: 1 Hatay - Konak / ‹ZM‹R GSM: +90 505 484 00 69
e-posta: anar_sinan@hotmail.com
BEN‹GN HASTALIKLARDA PNÖMONEKTOM‹
