SUMMARY
A case of pulmonary tuberculosis presenting as multiple pulmonary nodules
In this paper we presented a case with tuberculosis presenting as multiple pulmonary nodules. He was 30 years old. He had no symptom. His chest x-ray showed multiple pulmonary no- dules on left lung fields. Physical examination was normal.
VATS revealed diagnosis of pulmonary tuberculosis.
Key words:Tuberculosis, multiple pulmonary nodules Anahtar kelimeler:Tüberküloz, multipl pulmoner nodül
Akci¤er tüberkülozu, tüm dünyada yayg›n olarak görü- len bir infeksiyon hastal›¤›d›r (1). Hastal›k her iki cinsi ve her yafl grubunu etkileyebilir (2). Akci¤er tüberkülo- zu, de¤iflik radyolojik bulgularla karfl›m›za ç›kabilir (2-
4). Hiler ve mediastinal lenfadenopati birincil tüberkülo- zun en s›k görülen radyolojik bulgusu iken, postprimer akci¤er tüberkülozlu olgular›n yaklafl›k % 50’sinde ka- viter lezyon saptan›r (1). Multipl pulmoner nodül, akci-
¤er tüberkülozunun yayg›n olmayan radyolojik bulgula- r› aras›ndad›r (5,6). Bu yaz›da, multipl pulmoner nodülle seyreden bir tüberküloz olgusu sunulmufltur.
OLGU
30 yafl›nda erkek hasta, yak›nmas›z. Çal›flt›¤› teneke presleme iflinde rutin iflyeri taramas›nda çekilen akci¤er grafisinde lez- yon saptanmas› üzerine merkezimize sevk edilmifl. Özgeçmi- flinde 1993 y›l›nda akci¤er tüberkülozu tan›s›yla 6 ay izoni- azid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z) ve streptomisin (S) kullanm›fl. 12 paket-y›l sigara anamnezi olan hasta 1,5 ayd›r sigara kullanmamaktayd›. Fizik muayenesinde bir özellik sap- tanmad›. Postero-anterior akci¤er grafisinde, sol akci¤erde çaplar› 1-3 cm aras›nda de¤iflen, multipl, sol alt zonda baz›lar›
bileflme e¤iliminde olan hiperdens kenarlar› düzenli nodüller görüldü (Resim 1). Eritrosit sedimentasyon 30 mm/saat olup
tam kan say›m›, periferik yaymas›, rutin kan biyokimyas› ve tam idrar tahlili bulgular› normaldi. PPD 13 mm olarak ölçül- dü. 2 balgam örne¤i yaymas›nda aside dirençli basil (ARB) saptanmad›. ‹ndirekt hemaglütünasyon testi (‹HA), alfa-feto protein ve CEA negatif bulundu. Bilgisayarl› akci¤er tomog- rafisinde (BT), sol akci¤erde multipl, baz›lar› periferik yerle- flimli, de¤iflik çaplarda, alt lop kesitlerinde birleflme e¤ilimi gösteren nodüler lezyonlar görüldü (Resim 2). Bat›n BT, be- yin BT ve kemik sintigrafisi normal olarak de¤erlendirildi.
Multipl pulmoner nodül ile seyreden akci¤er tüberküloz olgusu
Nil TOKER, Hacer OKUR, Yasemin BÖLÜKBAfiI, Feyza ÇOLLAK, Efsun Gonca U⁄UR, Emine UYSAL
SSK Süreyyapafla Gö¤üs Kalp ve Damar Hastal›klar› E¤itim Hastanesi, Dr.*
OLGU SUNUMU Gö¤üs Hastal›klar›
Resim 1. Hastan›n arka-ön akci¤er grafisi.
Resim 2. Hastan›n toraks BT’si.
Göztepe T›p Dergisi 20(1):49-50, 2006
49 ISSN 1300-526X
Üroloji konsültasyonunda patoloji saptanmad›. Metastatik ak- ci¤er tümörü ön tan›s› ile hastaya BT rehberli¤inde transtora- kal kesici biyopsi yap›ld›. Patalojisinde küçük nekrotik doku hücreleri rapor edildi. Laboratuvar ve klinik verilerle kesin ta- n› konulamayan hastaya VATS ile tan›sal amaçl› aç›k akci¤er biyopsisi yap›ld›. Sol akci¤er alt lobdaki nodüler lezyonlardan multipl punch biyopsiler al›nd›. Patolojisinde nekrozlu granü- lomatoz iltihap saptand›. Histopatolojik olarak bu bulgularla akci¤er tüberkülozu tan›s› konuldu. Hastaya izoniazid, rifam- pisin, etambutol ve pirazinamid içeren tedavi rejimi verildi.
TARTIfiMA
Akci¤er grafisinde 2 veya daha fazla say›da nodülün varl›¤› multipl pulmoner nodül olarak adland›r›l›r. Mul- tipl pulmoner nodül etiyolojisinde geliflimsel anomali- ler, infeksiyon hastal›klar›, immünolojik hastal›klar, ne- oplaziler, inhalasyonla al›nan yabanc› partiküllerin ne- den oldu¤u hastal›klar, emboli ve travma en baflta düflü- nülmesi gereken lezyonlard›r (7,8). Tüberküloz, çeflitli radyolojik görünümler ile karfl›m›za ç›kabilir. Birincil tüberkülozda tipik olarak, akci¤erin periferinde, orta ve alt zonlarda lober veya segmental yerleflimli pnömonik bir lezyon geliflir. Birincil odak veya Ghon oda¤› genel- likle tek, % 25 oran›nda birden çok say›dad›r. Yap›lan bir çal›flmada, akci¤erdeki birincil oda¤›n % 85 oran›n- da plevral yüzeye 1 cm mesafede bulundu¤u, % 66 ol- guda akci¤erin alt yar›s›nda, % 12 olguda ise suprakla- vikular bölgede yerleflti¤i bildirilmifltir. Genellikle ayn›
taraf hiler ve/veya paratrakeal veya mediastinal lenf bezleri büyür (1,9). Eriflkin tüberkülozunun tipik görünü- mü üst lop lokalizasyonunda kavite ve çevresinde infilt- rasyon alanlar› fleklindedir. En-dobronfliyal (air space) nodüller, endobronflial tüberkülozun en önemli kan›t›- d›r. Bu nodüller 2-10 mm çapl› belirsiz konturlu olup, birleflme e¤ilimi göstererek fokal bronkopnömoni alan- lar› olufltururlar. Genifl konsolidasyon alanlar› lober ve- ya lobuler da¤›l›m gösterebilir. Bu lezyonlar, endobron- flial inflamasyona karfl›l›k gelmektedir. Tüberkülozun bronkojenik yay›l›m›n›n en erken bulgusu bronflial lü- meni doldurmufl lineer sentrilobüler lokalizasyonda iz- lenen lezyonlard›r. Bu nodüller a¤aç dal›n›n tomurcu¤u- nu (tree in bud) and›rmaktad›r (10,11).
Hastam›zda ön tan›lar›m›z aras›nda en baflta gelenler birincil ve metastatik akci¤er kanseri, kist hidatik, gra- nülomatöz hastal›klar ve tüberküloz yer almaktayd›
(7,12,13). Tan› amac› ile serolojik ve bakteriyolojik ince- lemeler yap›ld›. Hidatik kist aç›s›ndan serolojik testler negatif bulundu. Tümör belirteçleri normal de¤erlerde ölçüldü.
Olgumuzda kavitenin, asiner gölgelerin bulunmamas›
bronflial yay›l›m›n olmad›¤›n›, postprimer tüberküloz kesinlikle lenfohematojen yay›l›m yapmad›¤› için de, lezyonlar›n birincil tüberkülozdaki hematojen yay›l›mla uyumlu bulduk. Geçirdi¤i akci¤er tüberkülozu s›ras›nda düzenli antitüberüloz tedaviyi tamamlad›¤›n› belirten hastan›n, hastanemize baflvurdu¤unda hiçbir flikayetinin olmamas›, operasyon sonras› sadece ameliyat yerinin a¤r›d›¤›n› belirtmesi, nodüllerden baz›lar›n›n kemik dansitesinde olmas› lezyonlar›n sekel olma ihtimalini akla getirmektedir. Patoloji raporunda belirtilen nekroz- lu granülamatöz iltihap hastal›¤›n aktivitesini gösterme- yip, sekel lezonlarda da saptanabilir. Hastan›n takip edilmesi uygun bir yaklafl›m olabilirse de, biz lezyonla- r›n›n büyüklü¤ü ve yayg›nl›¤›ndan dolay› antitüberkü- loz tedaviye yeniden bafllamay› uygun gördük. ‹laç di- rencini bilmedi¤imiz hastaya HRZE içeren antüberkü- loz tedavi bafllad›k.
Sonuç olarak, akci¤er tüberkülozu multipl pulmoner no- dül olarak karfl›m›za ç›kabilir. Tüberkülozun yayg›n gö- rüldü¤ü ülkemizde multipl pulmoner nodül ay›r›c› tan›- s›nda tüberküloz düflünülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Andreu J, Caceres J, Pallisa F, Martinez-Rodriguez M: Radiological ma- nifestations of pulmonary tuberculosis. Eur J Radiol 51:139-49, 2004.
2. Franco R, Santana MA, Matos E, Sousa V, Lemos ACM: Clinical and radiological analysis of children and adolescents with tuberculosis in Bahia, Brasil. BJID 7:73-81, 2003.
3. Erinle SA: An appraisal of the radiological features of pulmonary tuberculo- sis in Ilorin. Niger Postgrad Med J 10:264-9, 2003.
4. Rathman G, Sillah J, Hill PC et al: Clinical and radiological presentation of 340 adults with smear-positive tuberculosis in The Gambia. Int J Tuberc Lung Dis 7:942-7, 2003.
5. Cappabiance S, Barbieri A, Del Vecchio W, Sergi D, Grassi R: Recru- descence of pulmonary tuberculosis: radiological and CT features in an asymp- tomatic Southern Italian young population. Radiol Med 104:404-11, 2002.
6. Franqunt T, Muller NL, Gimenez A, Martinez S, Madrid M, Domingo P: Infectious pulmonary nodules in immunocompromised patients: usefullness of computed tomography in predicting their etiology. J Comput Assist Tomogr 27:461-8, 2003.
7. Glen A, Lillington A: Diagnostic approach to chest diseases. Third editi- on158-171.
8. Fraser and Pare Diagnosis of Diseases of the Chest Fourth Edition Volume II 1053-1059.
9. Ayfle Willke Topçu ‹nfeksiyon Hastal›klar› Ayfle Willke Topçu 396-430.
10. Lee JY, Lee KS, Jung KJ, et al: Pulmonary tuberculosis: CT and patholo- gic correlation. J Comput Assist Tomogr 24:691-8, 2000.
11. Baran R, Tunac› A, Rozenans ‹: Pulmoner tüberkülozun erken aktif dö- neminin ve antitüberküloz tedavi sonras› de¤iflikliklerin High Resolution CT ile de¤erlendirilmesi. Solunum Hastal›klar› 1995, 6.
12. Ariyürek MO, Karcaaltincaba M, Demirkazik FB, Akay H, Gediko¤- lu G, Emri S: Bilateral multiple pulmonary tuberculous nodules mimicking metastatic disease. Eur J Radiol 44:33-6, 2002.
13. Fan ZM, Zeng QY, Huo JW et al: Macronodular multi-organ tuberculo- ma: CT and MR appearances. J Gastroenterol 33:285-8, 1998.
Göztepe T›p Dergisi 20(1):49-50, 2006
50
