ÖZET
Tüberkülozun etkin kontrolu için bugün en geçerli yöntem balgam›nda tüberküloz basili bulunan akci¤er tüberküloz- lu hastalar›n erken saptanmas› ve sa¤l›kl› kiflilere etkeni bulaflt›rmadan tedavi edilmeleridir. Türkiye’de tüberküloz tan›s› ile u¤raflan kurulufllar›n koflullar› dikkate al›narak etkin bir tüberküloz tan›s› için flu önerilerde bulunulabilir: Verem Savafl Dis- panserleri iki haftadan uzun öksürü¤ü olan kiflilerden tarama için balgam örnekleri toplamal›d›r. Bölge tüberküloz laboratu- varlar› bu örnekleri Kubica yöntemine uygun iflledikten sonra mikroskobi ve kültür yapmal›, aside dirençli basil saptanan ör- nekleri do¤rudan antibiyograma almal›, kültür ile tüberküloz ve tüberküloz d›fl› mikobakteri ayr›m› yapmal›d›r. Üretilen tüm mikobakteriler tüberküloz referans laboratuvarlar›na gönderilmelidir. Tüberküloz d›fl› mikobakterilerin türleri burada mole- küler tan› yöntemleri ile saptanmal›, epidemiyolojik çal›flmalar yap›lmal›d›r.
Anahtar sözcükler: kontrol, tan›, tüberküloz
SUMMARY
When, Where and Which Test for Efficient Diagnosis of Tuberculosis ?
Currently, the most efficient way to control tuberculosis, is to find out as soon as possible pulmonary tuberculosis pa- tients having tuberculosis bacilli in their sputum and treat them before they transmit the agent to healthy people. Taking in- to account the conditions of centers dealing with tuberculosis diagnosis in Turkey, following suggestions can be made for an efficient tuberculosis diagnosis: Tuberculosis Control Dispensaries should collect sputum samples from people who have cough lasting more than two weeks. Regional laboratories should process these using Kubica method, apply microscopy, cul- ture, direct susceptibility testing to samples containing acid fast bacilli, differentiate by culture Mycobacterium tuberculosis complex and mycobacteria other than tuberculosis (MOTT). All mycobacterial isolates should be sent to tuberculosis reference laboratories. In these laboratories, the species of MOTT should be identified using molecular methods and epidemiological stu- dies should be performed.
Keywords: control, diagnosis, tuberculosis
ETK‹N TÜBERKÜLOZ TANISI ‹Ç‹N NEREDE, NE ZAMAN, HANG‹ ‹NCELEME ?
Tan›l KOCAGÖZ
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kay›flda¤›, ‹STANBUL tk05-k@tr.net
Tüberküloz özellikle geliflmekte olan ülke- lerde en önemli sa¤l›k sorunlar›ndan biri olma- ya devam etmektedir. Bu ülkelerde tüberküloza ba¤l› ölümler önlenebilir ölümlerin % 25’ini oluflturmaktad›r. Dünya’da hergün yaklafl›k 5000 kifli tüberkülozdan ölmektedir(3).
Tüberküloz kontrolündeki en önemli etken BCG afl›s›n›n koruyuculu¤u, tüberkülozu kontrol alt›na alacak düzeyin alt›nda kalm›flt›r.
Koruyuculu¤u yüksek, uygulamas› kolay yeni afl›lar›n gelifltirilmesi için yo¤un çaba harcan- mas›na karfl›n bu tür bir afl›n›n uygulamaya gir- mesi daha uzun y›llar alabilir. Tüberküloz basi-
linin kayna¤› balgam›nda bu bakteriyi tafl›yan akci¤er tüberkülozu hastalar› oldu¤una göre bugün için toplumu tüberkülozdan koruman›n en etkili yolu bu hastalar› erken saptamak ve et- kili bir tedavi ile iyilefltirmektir(5,13).
Tüberküloz hastal›¤›na yakalanm›fl bir ki- flinin tedavi maliyeti, ifl gücü kayb› ve en önem- lisi tan› konana kadar sa¤l›kl› kiflilere hastal›¤›
bulaflt›rmas› nedeni ile topluma maliyeti, tan›
koymak amac› ile harcanacak para ve emek ile k›yasland›¤›nda öylesine yüksektir ki, erken ve gerçekten ifle yarayan etkin tan› için yap›lacak hiçbir harcama ve emek, pahal› ve zaman kay- bettirici olamaz.
Konferans 3 ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):261-265
Mikroskop ile inceleme hâlâ en etkin yöntem Mycobacterium tuberculosis’in tüberküloz etkeni olarak belirlenmesinden beri 125 y›l› afl- k›n süre geçmesine karfl›n mikroskop ile incele- me tüberküloz tan›s›nda hâlâ en yararl› yöntem- dir. Çünkü mikroskop ile inceleme, bulaflt›r›c›
hastalar›n saptanmas›nda en h›zl› yöntemdir.
Mikroskopik incelemenin en zay›f kald›¤› nokta ise, özellikle balgam yo¤unlaflt›r›lmadan ince- lendi¤inde, duyarl›l›¤›n›n düflük olmas›d›r. Uy- gun bir dekontaminasyon ve yo¤unlaflt›rma yöntemi kullan›ld›¤›nda hem mikroskopla ince- leme, hem de kültür ile saptama baflar›s›n›n en az 10 kat artt›¤› saptanm›flt›r(5,13).
Uygun bir dekontaminasyon ve yo¤unlaflt›r- ma duyarl›l›¤› en az on kat artt›r›r
Ülkemiz dahil, laboratuvar koflullar› iyi ol- mayan ülkelerde dekontaminasyon ve yo¤un- laflt›rma ifllemi ya hiç uygulanmamakta ya da di¤er yöntemlere göre uygulanmas› en kolay ancak etkinli¤i en düflük Petroff yöntemi kulla- n›lmaktad›r. Petroff yönteminde örnek ifllemek için genellikle kullan›lan, vidal› kapa¤› bulun- mayan 15 ml hacmindeki cam deney tüpleri bu ifllem için kesinlikle uygun de¤ildir. Öncelikle bu tüplerde, hem örne¤i koymak, hem dekonta- minasyon için sodyum hidroksit çözeltisi ekle- mek, hem nötralizasyon için hidroklorik asit ek- lemek, hem de homojenizasyon için etkili bir fle- kilde çalkalayabilmek için yeterli hacim bulun- mamaktad›r. Bu tüplerden örnek iflleme s›ras›n- da d›flar›ya s›çramalar ve tüplerin s›k s›k k›r›l- mas› da ifllemi tamamen güvensiz hale getir- mektedir. Nötralizasyon için tampon çözelti ye- rine güçlü bir asit kullan›lmas›, örne¤in pH’s›- n›n uygun ayarlanmamas›na yol açmakta, bu da kültürde hem mikobakteri üretme flans›n› azalt- makta hem de üreme süresini uzatmaktad›r. ‹yi homojenize edilemeyen örnekteki mikobakteri- ler, santrifüj ile iyi çöktürülemedi¤inden, hem mikroskop hem de kültür ile saptama olas›l›¤›
azalmaktad›r. Kubica yöntemi Petroff yöntemi- nin tüm olumsuzluklar›n› ortadan kald›r›r nite- liktedir. Bu yöntemde örnek ifllemek için 50 ml’lik vidal› kapakl› plastik tüpler kullan›l›r.
Sodyum hidroksite ek olarak N-asetil-L-sistein (NALC) kullan›l›yor olmas› balgam›n s›v›lafl-
mas›n› daha etkin k›lar. Genifl hacim, iyi s›v›lafl- ma, iyi bir homojenizasyon ve santrifüj ile iyi bir yo¤unlaflma sa¤lar. Böylece mikroskopla incele- mede mikobakterilerin görülme flans› yükselir.
Buna, kullan›lan fosfat tamponunun iyi bir pH ayarlamas› da eklenince, kültürde mikobakteri üretme olas›l›¤› da artar. Petroff yöntemi için kullan›lan çözeltilerin haz›rlamas› daha kolay ve ucuz oldu¤u için genellikle Kubica yöntemi- ne tercih edilmektedir. Ancak son y›llarda Kubi- ca yönteminin hem kolayca uygulanmas›n› sa¤- layan hem de maliyetini önemli ölçüde düflüren dekontaminasyon ve yo¤unlaflt›rma kitleri ge- lifltirilmifltir. Bu kitlerin kullan›m› ile Kubica yönteminin kullan›lmas› Petroff yönteminden daha kolay hale gelmifltir(2).
Tüberkülozun kesin tan›s› örneklerden kül- türde M.tuberculosis üreterek konur
Klinik örneklerden M.tuberculosis’in üretil- mesi hem kesin tan› konmas›n› hem de antitü- berküloz ilaçlara duyarl›l›k bak›lmas›n› sa¤lar.
Ancak M.tuberculosis yavafl ço¤alan bir organiz- ma oldu¤u için Löwenstein-Jensen gibi klasik kültür besiyerlerinde kolonilerin görünür hale gelmesi haftalar al›r. Do¤al olarak kültür ile an- titüberküloz ilaçlara duyarl›l›k saptamak da uzun sürer. Besiyerlerinde üremenin erken sap- tanmas›n› sa¤layabilmek için birçok sistem ge- lifltirilmifltir. Mikrokoloni yönteminde, ince Middlebrook 7H11 agar üzerinde üreyen kolo- niler mikroskop ile incelenerek erken sapta- n›r(6). H›zl› kültür sistemlerinde mikobakterileri h›zl› üretmek olanakl› de¤il ancak üremeyi er- ken saptamak olanakl›d›r. H›zl› mikobakteri kültür sistemlerinin birisi hariç hepsi s›v› Midd- lebrook besiyeri kullan›r. Bunlar›n her birisinin sadece üremeyi saptama sistemleri birbirinden farkl›d›r(9,12). Middlebrook besiyerinin kullan›- ma haz›r olmamas›, kullan›m öncesi OADC (oleik asit, albümin, dekstroz, katalaz) ve seçici antimikrobiyallerin eklenmesini gerektirmesi ve en önemlisi Löwenstein Jensen besiyerine gö- re çok pahal› olmalar› bunlar›n yayg›n kullan›- m›n› engellemifltir. Son y›llarda bizim gelifltir- mifl oldu¤umuz TK besiyeri (Salubris) içeri¤i Middlebrook besiyerinden tamamen farkl›
orijinal bir besiyeridir. Mikobakteri üremesini
rengi k›rm›z›dan sar›ya dönerek gösterir. Kat›
bir besiyeri oldu¤u için renk de¤iflikli¤inden sonra kolonilerin oluflmas› ve gözlenmesini de sa¤lar. Di¤er kültür besiyerlerine göre önemli bir üstünlü¤ü kontaminasyonu gerçek miko- bakteri üremesinden ay›rt edebilme yetene¤i- dir. Mantar, Gram negatif bakteriler gibi s›kça görülen kontaminantlar üredi¤i zaman besiyeri- nin rengi yeflile dönerek mikroskop ile inceleme öncesinde bunun anlafl›lmas›n› sa¤lar. Di¤er h›zl› kültür sistemlerinde oldu¤u gibi TK kültür sistemi ile antitüberküloz ilaçlara duyarl›l›k ba- k›labilmekte, M.tuberculosis kompleks grubu bakteriler di¤er mikobakterilerden ay›rt edile- bilmektedir. TK kültür sisteminin bir baflka üs- tünlü¤ü kültür tüplerinin göz ile rahatça de¤er- lendirilebilmesi, herhangi bir okuyucu sisteme gereksinim duymamas›d›r. Buna karfl›n ifl yo-
¤unlu¤u fazla olan merkezler için tüplerin oto- matik olarak inkübe edilip izlendi¤i “MyColor TK (Salubris Technica)” ad› verilen çok geliflmifl bir okuyucusu bulunmaktad›r. TK besiyerinin her türünün kullan›ma haz›r olmas› nedeni ile uygulama kolayl›¤›, fiyat›n›n di¤er h›zl› kültür sistemlerinden ucuz olmas› nedeniyle TK kültür sisteminin önümüzdeki y›llarda h›zla yayg›n- laflmas›n› beklemekteyiz(5,13).
Do¤rudan duyarl›l›k testi önemli zaman ka- zand›r›r
Kubica yöntemi gibi uygun bir dekonta- minasyon ve yo¤unlaflt›rma ifllemi ile haz›rlan- m›fl örneklerde mikroskop ile inceleme sonu- cunda aside dirençli basil saptanm›flsa bunlar›n hemen hemen tamam›ndan mikobakteri üret- mek olanakl›d›r. Bu tür örneklerin kültürde üre- me beklenmeden do¤rudan antitüberküloz ilaç içeren besiyerlerine ekilerek duyarl›l›k testi ya- p›lmas›, kültür için geçen önemli bir süreyi ka- zand›r›r. Bu tür bir uygulaman›n yayg›nlaflt›r›l- mas› tedavinin do¤ru yönlendirilmesini önemli ölçüde h›zland›rabilir.
Faj ço¤altma biyolojik deneyi, günlük kullan›- ma girebilmek için fazla karmafl›kt›r
Faj ço¤altama biyolojik deneyinde (Phage Amplified Biologically -Pha B- Assay) mikobak- teriler hem M.tuberculosis hem de h›zl› üreyen
mikobakterileri infekte eden bir faj arac›l›¤› ile saptan›r. Önce fajlar klinik örne¤e eklenir. Ör- nekte mikobakteri varsa faj bunlar›n içerisine girer ve ortama eklenen virüs öldürücü kimya- saldan korunur. Ortamdaki serbest fajlar öldü- rüldükten sonra mikobakteri içerisinde korun- mufl fajlar h›zl› üreyen bir mikobakteri kültü- ründe ço¤alt›larak faj plaklar›n›n oluflmas› sa¤- lan›r. Faj plaklar›n›n varl›¤› baflta örnekte miko- bakteri oldu¤unu gösterir. Uygulama ve sonuç- lar›n yorumlanmas›ndaki zorluklar nedeni ile yayg›n kullan›ma girmesi pek olas› görünme- mektedir.
Moleküler tan› yöntemleri mikobakteri türle- rinin belirlenmesinde klasik yöntemlere göre daha avantajl› hale gelmifltir
Birçok nükleik asit ço¤altma yöntemi ara- s›nda halen polimeraz zincirleme tepkimesi (PCR) ve transkripsiyona ba¤l› ço¤altma (trans- cription mediated amplification -TMA-) M.tu- berculosis’in klinik örneklerde saptanmas› için en yayg›n olarak kullan›lan möleküler tan› yön- temleridir(4). Uygun koflullar sa¤lanacak olursa bu yöntemlerin özgüllü¤ü ve duyarl›l›¤› mik- roskop ile incelemeden daha iyidir. Ancak hâlâ karmafl›k ve pahal› yöntemler olduklar› ve de- neyimli çal›flanlar gerektirdikleri için mikros- kop ile incelemenin yerini alacak durumda de-
¤illerdir. Ço¤altman›n ço¤altma s›ras›nda izle- nebildi¤i PCR sistemleri (real time PCR) elek- troforez gereksinimini ortadan kald›rd›¤› için bu hedefe do¤ru at›lm›fl önemli bir ad›md›r. An- cak uygulama için gerekli ayg›tlar çok pahal› ol- du¤u için daha uzun süre yayg›n kullan›ma gir- mesi zor görünmektedir.
Mikobakteri türlerinin belirlenmesi klasik olarak üreme h›z›, pigment oluflturma ve biyo- kimyasal testlere dayand›¤›ndan zaman al›c›d›r ve yo¤un emek gerektirir. Elde edilen sonuçlar da ço¤u kez kesin de¤il, yoruma aç›kt›r. Bu ne- denle çok daha çabuk ve kesin sonuç veren mo- leküler incelemeler mikobakteri türlerinin sap- tanmas›nda klasik yöntemlerin yerini almakta- d›r(7,9). Mikobakteri türleri özgül DNA dizileri hibridizasyon proplar›, restriksiyon enzim ince- lemesi ve DNA dizi incelemesi ile belirlenebil- mektedir. Bu sistemlerin yayg›n olarak birçok
merkeze kurulmas› büyük bir ekonomik yük getirebilir. Ancak tüberküloz hastalar›ndan üre- tilen mikobakterilerin büyük bir ço¤unlu¤u M.tuberculosis’tir ve bu zaten kültüre dayal›
yöntemlerle ay›rt edilebilmektedir. Tüberküloz d›fl› mikobakterilerin tiplendirmesi moleküler yöntemlerle, bu konuda özelleflmifl birkaç mer- keze gönderilerek yap›labilir.
H›zl› mikobakteri kültür sistemleri antitü- berküloz ilaçlara karfl› duyarl›l›k saptama süresi- ni klasik kültür besiyerlerine göre yar›ya indir- mifltir. Ancak ilaç direncine neden olan mutas- yonlar tan›mland›kça daha h›zl› sonuç veren mo- leküler yöntemler daha avantajl› hale gelmifltir.
Bu amaçla kullan›labilecek en pratik yöntemin ço¤altmay› gerçek zamanl› izleyebilen (Real Ti- me) PCR sistemi olmas› beklenebilir. Tüm bunla- ra karfl›n yöntemin pahal› ayg›tlar ve deneyimli çal›flan gerektirmesi, günlük kullan›ma girmesini uzunca bir süre engelleyecek niteliktedir(1,11).
‹mmünolojik testler hâlâ gereken duyarl›l›k ve özgüllü¤e eriflememifltir
Mikobakterilere ait antijen ve bunlara kar- fl› oluflan antikorlar›n saptanmas›na dayal› test- lerin özgüllük ve duyarl›l›klar› genelde düflük- tür. Y›llard›r bu alanda yap›lan çal›flmalar ile önemli bir ilerleme sa¤lanamam›flt›r. M.tubercu- losis’e özgül antijenlerin saflaflt›r›lmas› sorunu çözer gibi olsa da bu testerin duyarl›l›klar› hâlâ nükleik asit ço¤altma yöntemlerine göre düflük kalmaktad›r.
Tüberkülozu tan›yan T-lenfositlerin saptan- mas›, özellikle mikroskopla inceleme ve kül- tür ile tan› konamayan olgularda önemli tan›
de¤eri tafl›r
“Gamma interferon sal›n›m deneyi” ad›
verilen bu yöntem vücutta M.tuberculosis ile kar- fl›laflm›fl T-lenfositlerin saptanmas› için kullan›l- maktad›r. Bu testte hasta kan›ndan ayr›flt›r›lan beyaz küreler aras›nda yer alan T-lenfositler ESAT-6 gibi M.tuberculosis’e özgül antijenler ile uyar›l›rlar. E¤er T-lenfositler daha önce M.tuber- culosis ile karfl›laflm›fllar ise g interferon yapma- ya bafllarlar. Sonra g interferon yap›m› bunu ta- n›yan enzim ile ifleretli antikorlar kullan›larak, enzim ba¤l› immün nokta (Enzyme linked im- munospot -ELISPOT-) veya ELISA ile (Quanti-
feron-Tb Gold) saptan›r. Testin PPD ile yap›lan deri testinden daha özgül oldu¤u belirtilmekte- dir. BCG afl›s› olan kiflilerde test pozitifleflmedi-
¤i için tan› de¤eri daha yüksektir. Sadece aktif infeksiyon geçirmekte olan hastalarda dolafl›m- daki kanda yeterli say›da özgül antijenleri tan›- yan T-lenfositler bulundu¤u için testin tafl›y›c›
olgular› aktif infeksiyon geçirenlerden de ay›rt edebildi¤i düflünülmektedir. Özellikle mikros- kop ile inceleme ve kültür ile tüberküloz basili- nin saptanamad›¤› durumlarda gama interferon sal›n›m deneyi çok yararl›d›r(8).
Tüberküloz tan›s› için Türkiye koflullar›na uy- gun en baflar›l› model ne olabilir ?
Türkiye’de tüberküloz ile savafl temel ola- rak T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›, Verem Savafl› Daire Baflkanl›¤› (VSDB) taraf›ndan yürütülmektedir.
Verem Savafl Derneklerinin de bu konuya önemli katk›s› bulunmaktad›r. VSDB bünyesin- de 256 dispanser 21 bölge laboratuvar› vard›r.
Dispanserlerin bir k›sm›nda örneklere yo¤un- laflt›rma yap›lmaks›z›n mikroskop ile inceleme yap›lmaktad›r. Bölge laboratuvarlar›nda yo-
¤unlaflt›rma sonras›nda mikroskop ile inceleme ve kültür, baz›lar›nda duyarl›l›k testi yap›labil- mektedir. Baz› gö¤üs hastal›klar› hastaneleri ve Refik Saydam H›fz›s›hha Merkezi Baflkanl›¤›n- da tüberküloz referans laboratuvarlar› yer al- maktad›r. Bu olanaklar düflünüldü¤ünde yuka- r›da anlatt›¤›m›z tüberküloz tan›s› için kullan›- lan yöntemlerin özelliklerini de göz önünde bu- lundurarak Türkiye’de tüberküloz tan›s›n› etkin k›lmak için flu önerilerde bulunabiliriz:
1. Örnekler yo¤unlaflt›rmadan yap›lan do¤ru- dan mikroskopla incelemenin duyarl›l›¤› dü- flüktür. Verem Savafl Dispanserleri mikros- kop ile inceleme ile u¤raflmamal›d›rlar. Bü- tün güçlerini aktif akci¤er tüberkülozu olgu- lar›n› bulmaya yönlendirmelidirler. Bu amaçla görev bölgelerinde 15 günden fazla süren öksürü¤ü olan ve balgam ç›karan her- kesten balgam örne¤i alarak bölge laboratu- var›na göndermelidirler. Ülkemizde kargo sistemi oldukça geliflmifltir. Türkiye’nin bir- birine en uzak köfleleri aras›nda dahi ulafl›m 3 günü geçmemektedir. Tüberküloz basili balgamda, oda s›cakl›¤›nda canl›l›¤›n› gün-
lerce korumaktad›r.
2. Bölge tüberküloz laboratuvarlar›nda örnek- lere mutlaka dekontaminasyon ve konsan- trasyon ifllemi uygulanmal›d›r. Bu amaçla Petroff yöntemi de¤il Kubica yöntemi kulla- n›lmal›d›r. Bu flekilde haz›rlanm›fl örnekler- den mikroskopla inceleme ve kültür yap›l- mal›d›r. Kubica yöntemini uygulamak için haz›r dekontaminasyon ve yo¤unlaflt›rma kitleri kullan›lmal›d›r.
3. Mikroskop ile aside dirençli basil saptanan örneklere do¤rudan antitüberküloz ilaç du- yarl›l›k testi ve M.tuberculosis kompleks, tü- berküloz d›fl› mikobakteri ayr›m› yap›lmal›- d›r. Bunlar için haz›r, standart duyarl›l›k ve tiplendirme kitleri kullan›lmal›d›r. Olanak- lar elverdi¤i ölçüde h›zl› kültür sistemlerin- den yararlan›labilir.
4. Kültürde üretilen tüm mikobakteri sufllar› re- ferans laboratuvar›na gönderilmelidir. M.tu- berculosis kompleks d›fl›ndaki mikobakterile- rin türleri burada moleküler tan› yöntemleri ile saptanmal›d›r. Tüm mikobakteri sufllar›
üzerinde epidemiyolojik çal›flma yap›lmal›d›r.
Gelecekte mikros›ra ve biyoalg›lay›c›lar (“microarray” ve “biosensor”) h›zl› tan› için umut kayna¤› olabilir
Mikros›ra sistemleri çok say›da DNA dizi- sini ayn› anda saptayabilmek için küçük bir ala- na çok say›da probun ba¤lanmas› ile elde edilir- ler. Bunlar ayn› anda hem tan› konmas›n›, hem tür hem de antitüberküloz ilaçlara duyarl›l›k sap- tanmas›n› sa¤layabilirler. Bu sistemler henüz ge- lifltirilmektedir ve pahal› cihazlar gerektirmekte- dir. Bu tür cihazlar gerektirmeyen biyoalg›lay›c›- lar bu olumsuzlu¤u ortadan kald›rabilir(14).
KAYNAKLAR
1. Çavuflo¤lu C: Mycobacterium tuberculosis’de molekü- ler antibiyotik duyarl›l›k test yöntemleri, 21.Yüzy›lda Tüberküloz Sempozyumu, Sempozyum kitab›nda s.369-87, Otak Form-Ofset Bas›m San.Tic A.fi., Samsun (2003).
2. Do¤an ‹, Partal M, Mozio¤lu E, Sezen Y, Kocagöz T: Tü- berküloz ön tan›s› alm›fl hastalardan al›nan klinik ör- neklerin ifllenmesinde, dekontaminasyon ve konsan- trasyon kiti Mycoprosafe’in etkinli¤i, 5. Ulusal Miko-
bakteri Sempozyumu, Sempozyum kitab›nda B16.236,
‹zmir (2004).
3. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC:
Consensus statement. Global burden of tuberculosis: es- timated incidence, prevalence, and mortality by co- untry. WHO Global Surveillance and Monitoring Pro- ject, JAMA 1999;282(7):677-86.
4. Eisenach KD, Cave MD, Bates JH, Crawford JT: Polyme- rase chain reaction amplification of a repetitive DNA se- quence specific for Mycobacterium tuberculosis. J Infect Dis 1990;161:977-81.
5. Guillerm M, Ustin M, Arkinstall J: Tuberculosis diagno- sis and drug sensitivity testing. Medecins Sans Frontie- res, October (2006). http://www.access- medmsf.org/documents/Diagnostics%20Pipeli- ne%20Report.pdf
6. Mejia GI, Castrillon L, Trujillo H, Robledo JA: Microco- lony detection in 7H11 thin layer culture is an alternati- ve for rapid diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection, Int J Tuberc Lung Dis 1999;3(2):138-42.
7. Musial CE, Tice LS, Stockman L, Roberts GD: Identifica- tion of mycobacteria from culture by using the Gen-pro- be Rapid Diagnostic System for Mycobacterium avium complex and Mycobacterium tuberculosis complex, J Clin Microbiol 1998;26(10):2120-3.
8. Pai M, Menzies D: Interferon-gamma release assays:
what is their role in the diagnosis of active tuberculosis?
Clin Infect Dis 2007;44(1):74-7.
9. Piersimoni C, Scarparo C, Callegaro A et al: Comparison of MB/Bact alert 3D system with radiometric BACTEC system and Lowenstein-Jensen medium for recovery and identification of mycobacteria from clinical speci- mens: a multicenter study, J Clin Microbiol 2001;39(2):651-7.
10. Rossau R, Traore H, De Beenhouwer H et al: Evaluation of the INNO-LiPA Rif. TB assay, a reverse hybridization assay for the simultaneous detection of Mycobacterium tuberculosis complex and its resistance to rifampin, An- timicrob Agents Chemother 1997;41(10):2093-8.
11. Torres MJ, Criado A, Palomares JC, Aznar J: Use of real- time PCR and fluorimetry for rapid detection of rifam- pin and isoniazid resistance-associated mutations in Mycobacterium tuberculosis, J Clin Microbiol 2000;38(9):3194-9.
12. Tortoli E, Mandler F, Tronci M et al: Multicenter evalu- ation of mycobacteria growth indicator tube (MGIT) compared with the BACTEC radiometric method, BBL biphasic growth medium and Lowenstein-Jensen medi- um, Clin Microbiol Infect 1997;3(4):468-73.
13. World Health Organization on behalf of the Special Programme for Research and Training in Tropical Di- seases: Diagnostics for tuberculosis, global demand and market potential, WHO, Geneva (2006).
http://www.who.int/tdr/publications/publicati- ons/pdf/tbdi/tbdi.pdf
14. Yue J, Shi W, Xie J et al: Detection of rifampin-resistant Mycobacterium tuberculosis strains by using a speciali- zed oligonucleotide microarray, Diagn Microbiol Infect Dis 2004;48(1):47-54.
