Background: Pulmonary resections for bronchial carcino-ma carcino-may sometimes require intrapericardial dissections for complete resection and due to difficulties in safe hilar dis-sections. We evaluated these operations presenting high surgical risks.
Methods: Twelve patients (9 men, 3 women; mean age 61.4 years; range 50 to 73 years) who underwent pul-monary resection with intrapericardial vascular ligation were evaluated with respect to surgical technique, morbid-ity, and mortality. Ligation was performed following vas-cular division and with the use of a mechanical staple. Upon completion of pneumonectomies, vascular and bronchial specimens were obtained for intraoperative frozen section analysis. Pericardial defects were repaired with primary sutures in eight patients, and with a synthet-ic graft in four patients.
Results: In three patients, partial resection of the left atri-um was required due to tatri-umor invasion. In two patients, tumor invasion to the superior pulmonary vein spread to its pericardial portion. T-stages of the disease were T4 (stage IIIB) in five patients, T3N1 (stage IIIA) in five patients, and T3N0(stage IIB) in two patients. No residual tumor was detected in vascular and bronchial specimens at frozen section analysis. Postoperative complications included cardiac arrhythmias (atrial fibrillation) in three patients, mediastinal shift in three patients, empyema in one patient, and wound infection in one patient. Perioperative mortality occurred in one patient (8.3%) due to uncontrolled hemorrhage.
Conclusion: Particular care should be taken in giving the decision for intrapericardial pneumonectomy and perform-ing it because of its potential morbidity and mortality.
Key words: Atrial fibrillation/etiology; heart atria/surgery; ligation; lung neoplasms/surgery; pneumonectomy/methods; pulmonary artery/pathology.
Akci¤er kanserlerinde pulmoner rezeksiyonda intraperikardiyal ligasyon
uygulanan olgular›n de¤erlendirilmesi
An evaluation of pulmonary resections accompanied by intrapericardial ligation for pulmonary cancers
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Kayseri
Amaç: Akci¤er kanserinin cerrahi tedavisinde hastal›¤›n komplet rezeksiyonu ihtiyac›, güvenli hiler diseksiyon zorlu¤u gibi nedenlerle intraperikardiyal diseksiyon ge-rekebilir. Bu çal›flmada, yüksek cerrahi risk tafl›yan bu uy-gulamalar de¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: ‹ntraperikardiyal vasküler ligasyonla pul-moner rezeksiyon uygulanan 12 hasta (9 erkek, 3 kad›n; ort. yafl 61.4; da¤›l›m 50-73), cerrahi teknik, morbidite ve mortalite aç›s›ndan incelendi. Bütün olgularda perikard aç›ld›ktan sonra vasküler divizyon ve mekanik stapler ile ligasyon yap›ld›. Pnömonektomi tamamland›ktan sonra, akci¤er taraf›nda kalan vasküler yap›lar ve bronfl s›n›r›n-dan patolojik frozen section incelemesi için örnek al›nd›. Oluflan perikardiyal defektin kapat›lmas› için primer diki-flin yeterli olmad›¤› dört olguda sentetik greft ile onar›m yap›ld›.
Bulgular: Tümör invazyonunun sol atriyuma ulaflt›¤› gö-rülen üç hastada rezeksiyon sol atriyumdan yap›ld›. ‹ki ol-guda, tümör invazyonunun perikard› geçtikten sonra süpe-rior pulmoner vende devam etti¤i görüldü. Befl olgu T4 (evre IIIB), befl olgu T3N1(evre IIIA), iki olgu T3N0(evre IIB) olarak de¤erlendirildi. Bronfl ve vasküler yap›lar›n cerrahi s›n›r›ndan al›nan örneklerin frozen section incele-mesinde hiçbir olguda tümör kal›nt›s›na rastlanmad›. Ameliyattan sonra üç olguda kardiyak ritim anormalli¤i (atriyal fibrilasyon), üç olguda mediastinal shift, bir olgu-da ampiyem, bir olguolgu-da yara yeri enfeksiyonu görüldü. Ameliyat s›ras›nda bir hasta (%8.3) kontrol edilemeyen kanama nedeniyle kaybedildi.
Sonuç: Yüksek mortalite ve morbiditesi nedeniyle intra-perikardiyal pnömonektomi karar› ve uygulamas› son de-rece dikkat gerektirmektedir.
Anahtar sözcükler: Atrial fibrilasyon/etyoloji; atriyum/cerrahi; ligasyon; akci¤er neoplazileri/cerrahi; pnömonektomi/yöntem; pulmoner arter/patoloji.
123 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):123-126
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 28 Kas›m 2006 Kabul tarihi: 18 fiubat 2007
Yaz›flma adresi: Dr. Leyla Hasd›raz. Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 38039 Kayseri. Tel: 0352 - 437 49 01 / 21801 e-posta: lhasdiraz@erciyes.edu.tr
Bölgemizde bronfl kanserlerinde santral invazyonun s›k görülmesi, epidermoid kanser s›kl›¤›n›n fazla olma-s›na ve hastalar›n geç baflvurmaolma-s›na ba¤l› olabilir. Pul-moner rezeksiyonda pnömonektomi oran›m›z›n Bat› li-teratürüne göre fazla olmas›n› bu durum aç›klayabilir. Pulmoner rezeksiyon s›ras›nda santral invazyon nede-niyle vasküler divizyon ve ligasyon zor olabilir. ‹ntra-perikardiyal giriflimle vasküler yap›lar›n kontrolü müm-kündür. Bu çal›flmada, intraperikardiyal vasküler ligas-yonla pulmoner rezeksiyon uygulanan olgular de¤er-lendirildi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Ocak 2001-May›s 2006 tarihleri aras›nda bronfl kan-seri nedeniyle ameliyata al›nan 12 olguda (9 erkek, 3 kad›n; ort. yafl 61.4; da¤›l›m 50-73) perikard aç›larak pulmoner vasküler ligasyon yap›ld›. Ameliyat, genel anestezi alt›nda çift lümenli endotrakeal tüp ile yap›ld›. Toraksa posterolateral torakotomi insizyonu ile girildi. Hiler serbestlefltirme s›ras›nda perikard invazyonu veya pulmoner vasküler yap›lar›n proksimal invazyonu görü-len olgularda perikard, frenik sinir trasesine dikkat edi-lerek aç›ld›. Perikardiyotomi, frenik sinirin posteriorun-dan ve ona paralel olarak yap›ld›. Atriyum veya vaskü-ler dokular mekanik stapvaskü-ler ile kapat›ld›. Atriyum re-zeksiyonu yap›lmayan olgularda cerrahi s›n›r atriyuma mümkün oldu¤unca yak›n seçildi. Pnömonektomi ta-mamland›ktan sonra, akci¤er taraf›nda kalan vasküler yap›lar ve bronfl s›n›r›ndan patolojik frozen section in-celemesi için örnek al›nd›. Oluflan perikardiyal defektin kapat›lmas› için primer dikiflin yeterli olmad›¤› dört ol-guda sentetik greft ile onar›m yap›ld›. Ameliyat sonras› komplikasyonlar ve mortalite kaydedildi.
BULGULAR
Rezeksiyon sadece bir olguda, süperior pulmoner venin intraperikardiyal ligasyonu ve sol üst lobektomi fleklindeydi. Di¤er olgulara pnömonektomi yap›ld› (ye-di sol, dört sa¤).
Olgular›n üçünde, tümör invazyonunun sol atriyuma ulaflt›¤› görüldü (fiekil 1). Bu olgularda rezeksiyon sol atriyumdan yap›ld›. Rezeksiyon s›n›r› miyokarddan ge-çen bu üç olguyla birlikte, pulmoner venleri tek kök ha-linde ç›kan iki olguda daha venöz sistem ligasyonu için tek stapler kullan›ld›. ‹ki olguda, tümör invazyonunun perikard› geçtikten sonra süperior pulmoner vende de-vam etti¤i görüldü. Böylece, befl olgu T4–evre IIIB idi
(3 miyokard invazyonu, 2 intraperikardiyal vasküler in-vazyon). Di¤er yedi olgunun befli T3N1(evre IIIA),
iki-si T3N0(evre IIB) idi.
Dört olguda (3 sol, 1 sa¤) oluflan perikardiyal defekt, uygun boyutlarda kesilen PTFE sentetik greft ile, tek tek dikifl tekni¤i kullan›larak kapat›ld›.
Olgular›m›zda, bronfl ve vasküler yap›lar›n cerrahi s›n›r›ndan al›nan örneklerin frozen section incelemesin-de tümör kal›nt›s› izlenmedi ve hiçbirinincelemesin-de reamputas-yon gerekmedi.
Üç olguda ameliyat sonras› geliflen atriyal fibrilas-yon kalsiyum kanal blokeri ile tedavi edildi. Pnömo-nektomi yap›lan üç olguda, ameliyat sonras› birinci günde geliflen hipotansiyon, taflikardi ve dispnenin, pnömonektomi yap›lan hemitoraksta afl›r› hava birik-mesi sonucu oluflan mediastinal flifte ba¤l› oldu¤u rad-yolojik olarak gözlendi. Bu olgularda, hava aspirasyonu ile yap›lan dekompresyon sonras› klinik ve radyolojik düzelme görüldü. Ameliyattan sonra ampiyem geliflen olguda bronkoplevral fistül yoktu. Ampiyem, drenaj, plevral y›kama ve antibiyotikle tedavi edildi. Yara yeri enfeksiyonu geliflen bir hasta lokal pansuman ve antibi-yotik uygulamalar› ile tedavi edildi.
Bir olguda rezeksiyonu takiben tümörün süperior pulmoner venin posteriorundan miyokarda invazyonu-nun devam etti¤i ve bu k›s›mda stapler hatt›n›n aç›ld›¤› gözlendi. Kanama kontrolü mümkün olmad›¤›ndan bu olgu kaybedildi. Mortalite %8.3 bulundu.
TARTIfiMA
Pnömonektomi göreceli olarak yüksek riskli bir ameliyatt›r ve birçok çal›flmada farkl› oranlar verilse de mortalitesi yüksektir (%4-15).[1-3]
Bu duruma ra¤men, özellikle bronfl kanserinin cerrahi tedavisi s›ras›nda komplet rezeksiyon gereklili¤i, cerrah› pnömonektomi yapmaya zorlar. Pnömonektomi s›ras›nda hiler vasküler yap›lar›n kontrolü ihtiyac›, miyokard, vasküler veya pe-rikardiyal invazyon nedeniyle intrapepe-rikardiyal diseksi-yonu zorunlu k›labilir.
Bronfl kanserlerinde pulmoner arter, ven, perikard ve baz› durumlarda sol atriyum invazyonu varl›¤› prog-nozu kötülefltirse de, bunlar inoperabilite ölçütlerinden
124 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):123-126
Hasd›raz et al. An evaluation of pulmonary resections accompanied by intrapericardial ligation for pulmonary cancers
de¤ildir.[4] Lokal hastal›k düzeyindeki bu tümörlerde, tümörün negatif mikroskobik s›n›rla ç›kar›labilmesi için intraperikardiyal diseksiyon gerekebilir. Sol atri-yum invazyonunun rezeke edilebilirli¤i nadirdir. Pul-moner vasküler yap›lar›n veya perikard invazyonunda vasküler divizyon intraperikardiyal giriflimle baflar›labi-lirken, sol atriyum invazyonu durumunda rezeksiyon s›-n›r› miyokard›n sa¤lam bir segmenti olmal›d›r. Miyo-kard invazyonu T4 olarak de¤erlendirilir ve hastan›n
evresi en az›ndan IIIB’dir. Yine de, sol atriyum invaz-yonu olan hastalarda son y›llarda artan say›da yap›lan ameliyatlarda cerrahi sonras› ümit verici sonuçlar ya-y›nlanmakta, daha düflük mortalite ve morbidite oran-lar› bildirilmektedir.[4] Çal›flmam›zda, tutulumun sü-perior pulmoner ven boyunca ilerleyip miyokarda ka-dar uzand›¤› iki olguda, sol atriyumun k›smi rezeksi-yonuyla birlikte pulmoner rezeksiyon baflar›yla ger-çeklefltirilirken, bir olgu cerrahi s›ras›nda kanama ne-deniyle kaybedildi. Rezeksiyon s›n›r›n›n miyokard-dan geçmesi gereken olgularda yayg›n olarak kullan›-lan cerrahi teknik, sol atriyuma side klemp konup ke-si yap›ld›ktan sonra, tümör varl›¤›n› kontrol etmek için cerrahi s›n›r›n frozen section incelemeye al›nma-s›d›r. Böylece, rezidü tümör varl›¤›nda klempin yeri de¤ifltirilerek yeni bir kesi hatt› oluflturulabilir. Çal›fl-mam›zda üç olguda k›smi sol atriyum rezeksiyonu ya-p›lm›fl ve bu olgularda mekanik stapler kullan›lm›flt›r. Mekanik stapler uygulamas› daha kolay bir cerrahi teknik oldu¤u için seçildi. Miyokard rezeksiyonu ya-p›lan ve kanama nedeniyle kaybedilen olguda, kulla-n›lan cerrahi tekni¤in de¤il, seçilen cerrahi s›n›r›n et-kili oldu¤unu düflünüyoruz. Doku direnci bozulmufl olan bu olguda, ayn› bölgeye klemp uygulamas› ya-p›lmas› halinde de benzer bir risk olabilirdi.
Komplet rezeksiyonun baflar›labilmesi prognozu olumlu yönde etkiler. Pulmoner rezeksiyon s›ras›nda, vasküler yap›lar›n intraperikardiyal planda kesilmesin-den sonra, cerrahi s›n›rda mikroskobik tümör kal›nt›s› reamputasyon gerektirir. Mekanik stapler uygulamas›n-dan sonra pulmoner vasküler yap›lar›n kesilmesi için stapler hatt›na yak›n bir hat seçilebilirken, stapler yeri-ne ligasyon kullan›lan olgularda dikifl güvenli¤i için da-ha uzun bir güdük b›rakarak kesi da-hatt›n› seçmek gereke-bilir. Kan›m›zca, bu durum mikroskobik tümör kal›nt›s› b›rakma olas›l›¤›n› art›rmaktad›r. Biz, intraperikardiyal pulmoner rezeksiyonlarda hem dikifl güvenli¤i hem de mikroskobik kal›nt› b›rakma olas›l›¤›n› azaltmak için mekanik stapler ile rezeksiyonu tercih ediyoruz.
Daha önce geçirilmifl ameliyatlar veya hastal›klar nedeniyle yayg›n inflamatuvar de¤iflikliklerin oldu¤u baz› durumlarda güvenli pulmoner rezeksiyon için int-raperikardiyal giriflim gerekebilir. Buna ra¤men, bu tür hastalarda ameliyat riski bronfl kanserlerine göre fazla-d›r.[5]
‹ntraperikardiyal pnömonektominin ameliyat sonra-s› kardiyak ritim sorunlar›n› art›rd›¤› bildirilmifltir.[6]En s›k görülen kardiyak ritim bozuklu¤u atriyal fibrilasyon ve supraventriküler taflikardidir. Çal›flmam›zda da %25 oran›nda görülen disritmilerin hepsi atriyal fibrilasyon-du. Bu tür ritim bozukluklar›n›n tedavisinde digoksin, amiodaron ve kalsiyum kanal blokerleri kullan›labilir ve ço¤unlukla yeterli yan›t al›n›r. Çal›flmam›zda ilaç te-davisine dirençli olgu yoktu. Önceki y›llarda profilaktik olarak s›kça kullan›lan digoksin, toksik etkileri ve so-nuçlar›n›n yetersizli¤i nedeniyle, son y›llarda özellikle normal kardiyak fonksiyonlu kiflilerde terk edilmifltir.[6]
Perikardiyotomi veya perikardiyal rezeksiyon son-ras›nda defekt kapat›lmazsa görülebilen bir di¤er komp-likasyon kardiyak herniasyondur.[7,8]
Kardiyak yon fark edilmezse ölüme yol açar. Kardiyak hernias-yon tan›s› konan ve cerrahi düzeltme girifliminde bulu-nulan hastalarda bile ölüm oran› yüksektir. Bu yüzden, rezeksiyon sonras›nda oluflan, özellikle sa¤ perikardiyal defektler kapat›lmal›d›r. Perikardiyal defektlerde pri-mer dikifl, diyafram, plevral flepler veya sentetik greft-ler kullan›labilir. Biz sa¤ veya sol bütün olgular›m›zda defektleri kapatt›k. Primer dikiflin yeterli olmad›¤› dört olguda sentetik greft kulland›k.
‹ntraperikardiyal pnömonektomi, cerrahi s›ras›nda kanama kontrolünün zorlu¤u ve ameliyat sonras› komplikasyon oranlar›n›n daha fazla olmas› nedeniy-le mortaliteyi art›r›r. Genel pnömonektomi uygulama-lar›m›zda %4.8 olan ölüm oran›m›z, bu çal›flmada %8.3 bulunmufltur. Yine de, cerrahi rezeksiyonun hastan›n yaflam süresine yapaca¤› katk› ve rezeksiyon geniflli¤ine ço¤u zaman ameliyat s›ras›nda karar ve-rildi¤i düflünüldü¤ünde, intraperikardiyal diseksiyon kaç›n›lmaz olabilmektedir. Cerrahlar bu ameliyat›n yüksek morbidite ve mortalitesini göz önünde bulun-durmal›d›r. Yüksek mortalite ve morbiditesi nedeniy-le intraperikardiyal pnömonektomi karar› ve uygula-mas› son derece dikkat gerektirir.
KAYNAKLAR
1. Klemperer J, Ginsberg RJ. Morbidity and mortality after pneumonectomy. Chest Surg Clin N Am 1999;9:515-25. 2. Pairolero PC, Payne WS. Postoperative care and complications
in the thoracic surgery patient. In: Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim K, editors. Glenn’s thoracic and cardiovascular surgery. 5th ed. Stamford: Appleton & Lange; 1991. p. 39-43.
3. Shields TW, Ponn RB. Complications of pulmonary resec-tion. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, editors. General thoracic surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 481-505.
4. Spaggiari L, D’ Aiuto M, Veronesi G, Pelosi G, de Pas T, Catalano G, et al. Extended pneumonectomy with partial resection of the left atrium, without cardiopulmonary bypass, for lung cancer. Ann Thorac Surg 2005;79:234-40.
125 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):123-126
5. Guggino G, Doddoli C, Barlesi F, Acri P, Chetaille B, Thomas P, et al. Completion pneumonectomy in cancer patients: experience with 55 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:449-55.
6. Foroulis CN, Kotoulas C, Lachanas H, Lazopoulos G, Konstantinou M, Lioulias AG. Factors associated with car-diac rhythm disturbances in the early post-pneumonectomy
period: a study on 259 pneumonectomies. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:384-9.
7. Deiraniya AK. Cardiac herniation following intrapericardial pneumonectomy. Thorax 1974;29:545-52.
8. Baaijens PF, Hasenbos MA, Lacquet LK, Dekhuijzen PN. Cardiac herniation after pneumonectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36:842-5.
126 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):123-126
