Akci¤er Tümörü ile Akci¤er Tüberkülozunun Birlikte Görülmesi
S. C‹VELEK BULUM, S. ARINÇ, A. YILMAZ, F. ECE, Ö. GERGERL‹O⁄LU,
‹. BAYAL, K. YÖRÜKO⁄LU
ÖZET
Akci¤er tümörü ile akci¤er tüberkülozunun (tbc) birlikte görülmesi nadirdir. Biz de bu amaçla, merkezimizde izledi¤imiz, yeni geliflen akci¤er tüberkülozu ile yeni gelifl- mekte olan akci¤er tümörünün, birlikte bulundu¤u 19 ol-guyu prospektif olarak inceledik.
Olgular›m›z›n yafl ortalamas› 51.8 (23-71) olup, 18’i er-kek, 1’i kad›nd›. Tümör tan›s› 9 olguda transtorakal ince i¤ne aspirasyon biyopsisi (TT‹‹AB) ile, 9 olguda bron-koskopi ile ve bir olguda da lenf bezi biyopsisi ile kon-du. Tüm olgularda asidorezistan basil (ARB) kültüründe üreme oldu ve direnç çal›flmas› yap›ld›.
Olgular her iki hastal›k için de tedaviye al›nd›. Yap›lan kon- trollerinde, mevcut bulunan tüberkülozun, tümör seyrini etk- ilemedi¤i kan›s›na var›ld›.
Anahtar kelimeler:Akci¤er tüberkülozu, akci¤er tümörü
SUMMARY
Seeing Pulmonary Carsinoma and Pulmonary Tuberculosis Together
Pulmonary tumors and pulmonary tbc are rarely encountered simultaneously. In our center we examined prosectively 19 cases representing with both pathology.
Mean age was 51.8 (23-71) and 18 were males, 1 fema-le. In 9 cases diagnosis was made by TTIIAB, in 9 ca-ses by bron- choscopy and 1 case lymph node biopsy was done. In all cases, ARB grew on cultures and resistance studies were per- formed.
All cases were treated for both pathologies. In their controls, it was determined that tbc did not affect the tu-moral process (growth).
Key words:Pulmonary tuberculosis, pulmonary cancer
Günümüzde gerek Tbc gerek kanser savafl›nda baflar›ya ulafl›lmas›, erken tan› konulmas› ile mümkündür. Tbc’- nin erken tan›s›nda, hastalar›n subjektif flikayetlerinin yan› s›ra, klinik, radyolojik ve bakteriyolojik tetkiklerin de önemi vard›r. Akci¤er kanserinde ise erken tan›, radyolojik, klinik, bronkoskopik, sitolojik ve histopa- tolojik olarak konulmaktad›r.
Akci¤er Tbc tedavisinden sonra, geriye kalan sekel lezyonlar üzerinde akci¤er kanseri geliflimine oldukça s›k rastlamaktay›z. Bu nedenle, akci¤er kanserinin etyo- lojisinde Tbc’nin önemli rolü vard›r. Bu konuda yap›l- m›fl çok say›da çal›flma mevcuttur (9). Yap›lan çal›fl- malarda, Tbc nedbe dokusu üzerinde daha sonra kanser geliflmesinin, olgular›n 2/3’ünde tespit edildi¤i belir- tilmektedir. Bu skar kanserlerinin s›k görülmesine ra¤- men, yeni oluflmufl aktif akci¤er tüberkülozu ile yeni
geliflmekte olan akci¤er tümörünün birlikteli¤i nadirdir.
Biz de bu amaçla, merkezimizde prospektif olarak izle- di¤imiz yafllar› 23-71 aras›nda de¤iflen, 19 olguyu sun- mak istedik.
MATERYAL ve METOD
Bu çal›flmada SSK Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi Merkezine yat›r›larak tetkik edilen, yeni geliflen ak- ci¤er tüberkülozu ile yeni geliflmekte olan akci¤er kanserinin birlikte bulundu¤u 19 olgu prospektif olarak de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flmaya ald›¤›m›z 19 olgunun biri kad›n, 18’i erkek- ti. Yafllar› 23-71 aras›nda de¤iflmekte olup, yafl ortala- mas› 51.8 idi. Tümörlerin 15’i sa¤, üçü sol akci¤erde ve
SSK Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Genel Cerrahi Merkezi, Dr.
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Gö¤üs Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 16: 73-75, 2001
73 ISSN 1300-526X
biri de bilateraldi. Tbc olgular›n›n 10’u sa¤, 7’si sol akci¤erde ve 2’si bilateraldi. Hastalar›n kesin tan›s›;
tümörlerden 9’u bronkoskopi, 9’u TT‹AB ve biri LAP biyopsisi ile, Tbc de ise balgam›n bakteriyolojik tetki- kinde ARB pozitifli¤i ve kültürde üremesi ile konuldu.
Baz› hastalarda tan› konulabilmesi için birden fazla tet- kik yap›ld›. Tümör olgular›n›n histopatolojik da¤›l›m›
Tablo 1’de gösterilmifltir.
Olgular›m›zda akci¤er tüberkülozu tan›s›, radyolojik, klinik ve balgam›n ve/veya bronkoskopi s›v›s›n›n ince- lenmesi ile konuldu. Balgamda direkt ARB 15 hastada pozitif bulundu (78.9). Balgam›n ARB kültüründe tüm olgularda üreme tespit edildi.
Tümör 15 olguda sa¤da, üç olguda solda, bir olguda ise bilateraldi. Her iki hastal›k 8 olguda sa¤da, 11 olguda farkl› akci¤erlerde lokalize idi. PPD pozitifli¤i 12 ol- guda tespit edildi. Di¤er olgularda PPD negatif idi.
TARTIfiMA
Tbc hastal›¤›, özellikle atipik, asemptomatik seyirli ol- du¤unda, ya da baflka hastal›kla birlikte bulundu¤unda, nadir olmayarak hastal›¤›n ay›r›c› tan›s›nda ya hiç göz- önüne al›nmamakta, ya da çok geç fark edilmektedir (7). Tüberkülozun akci¤er kanseri için risk faktörü olufltur- du¤u, iki hastal›k aras›nda pozitif bir iliflki bulundu¤u yap›lan birçok çal›flmada gösterilmifltir (7).
Tüberküloz ve diffüz interstisyel akci¤er fibrozisi gibi granülomatöz baz› hastal›klarda akci¤erlerde skarlaflma meydana gelmektedir. Nitekim, skarlaflma ve infla- masyonun periferik akci¤er kanseri oluflumunda, etkili faktörler oldu¤u baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan belirtil- mifltir (12).
Flance ve arkadafllar› (6)Tbc ve akci¤er kanserinin s›k- l›kla birarada görüldü¤ü grupta, gerek Tbc’nin gerekse sigara içiminin çok yayg›n oldu¤unu, dolay›s› ile iki hastal›¤›n ayn› hastada bir arada bulunmas›n›n, çok
anlaml› olmad›¤›n›, ayr›ca kanserli hastalarda immün bozuklu¤un, eski Tbc odaklar›n›n endojen aktivasyonu veya eksojen süperinfeksiyonuna yol açabilece¤i gö- rüflünü savunmufltur (6). Bizim olgular›m›z›n % 80’i si- gara içmekte idi.
Marusawa ve Altman (13) ise Tbc ve akci¤er tüberkü- lozu aras›ndaki iliflkinin bir rastlant› sonucu oldu¤unu, bu tümörlerde fibrozis bulunmad›¤›n› ileri sürmüfllerdir
(13). Aktif pulmoner Tbc’li olgularda, Tbc’nin akci¤er kanser prognozu üzerine olumsuz etki yapt›¤›n› göste- ren çal›flmalar da vard›r.
Tümör kaviteleri ilk kez 1810’da Bayle (2) taraf›ndan gösterilmifltir. O zaman hastal›klar›n birlikte olabilece¤i bilinmiyordu. Tbc ilaçlar›n›n ortaya ç›kmas› ile, Ca ve Tbc’nin birlikteli¤i nadiren görülmeye baflland›. Pato- loglar bu iki hastal›k tablosunun birbirine antagonist ol- du¤unu söylüyorlard› (14,15).
Gerçekten de Tbc hastalar› s›kl›kla genç yaflta oldukla- r›ndan, tümör görülme yafl›nda Tbc+tümör çok nadir görülmektedir (3). Bugün biliyoruz ki, tümör hastalar›
ile beraber, immünsupresif alan hastalar da Tbc riski tafl›maktad›r.
1987’de Shanghai’de yap›lan çal›flmada ise (9), geçiril- mifl Tbc hastal›¤› ile akci¤er kanserinin birlikte olmas›
anlaml› bulunmufl, olgular›n 2/3’ünde tümörün peri- ferik oldu¤u ve adeno Ca’n›n önde gelen akci¤er kanser tipini oluflturdu¤u, olgular›n ço¤unda kanser ve Tbc’nin ayn› tarafta oldu¤u gözlemlenmifltir (17). Bizim olgula- r›m›z›n % 42.1’inde her iki hastal›k ayn› tarafta bulun- makta idi. Mara ve arkadafllar› (10) ise, yapt›klar› 142 olguyu kapsayan çal›flmalarda Tbc ve tümör lezyon- lar›n›n s›kl›kla ayn› lobda lokalize oldu¤u ve skuamöz hücreli karsinoma daha fazla oranda rastland›¤›n› belirt- mifllerdir (10).
Kurutepe ve ark.’n›n 33 olguluk çal›flmas›nda ise, skuamöz hücreli karsinom ilk s›rada (% 52) yer alm›fl- t›r. Tümör lezyonlar›n›n büyük ço¤unlu¤u (% 67) pe- riferik yerleflimli olup, Tbc lezyonlar› ile ayn› tarafta lokalize olma e¤ilimi daha yüksek olarak bulunmufltur
(16). Karabegoviç ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda ise, skuamöz hücreli karsinom ile adenokarsinom ayn› oran- da bulunmufltur (9,13).
Lenfoproliferatif hastal›klar yan›nda, en çok bronç Ca
Tablo 5. Tümörün histopatolojik da¤›l›m›.
Histopatoloji Epidermoid Ca Adeno Ca Oat cell Ca
Non-small cell lung Ca Toplam
Olgu Say›s›
83 35
19
% 42.115.7 15.726.3
Göztepe T›p Dergisi 16: 73-75, 2001
74
ve bafl-boyun bölgesi tümörleri, en s›k Tbc ile birlikte görülmektedir. Co¤rafi bölgeye ve popülasyona ba¤l›
olarak literatürde % 7-30 oran›nda bildirilmifltir.
Kaplan ve ark.(8)taraf›ndan toplanan olgular büyük bir grubu oluflturur. 1950 ile 1971 aras›nda de¤iflik malig- nansi+Tbc olarak 200 hasta izlenmifltir. ‹zlenen hastalar çok sigara ve/veya alkol kullan›yordu ve kilolu hasta- lard›. Yafl gruplar› hepsi 50 yafl›n üstünde, tümör olgu- lar› bronfl Ca olarak izlenirken, bir ço¤unda üst loblarda olmak üzere, efl zamanl› bir Tbc infeksiyonu görüldü
(11). Histopatolojik olarak en s›k skuamöz hücreli karsi- nom izlenmifltir.
Bronfl Ca ve Tbc’nin birlikteli¤i patolojik olarak her zaman belirgin olmayabilir ya da eksojen Tbc bakteri- lerine karfl›, sellüler immünitedeki zay›fl›k e¤ilimi so- nucu meydana gelebilir. Bronfl Ca prognozu, Tbc’den etkilenmez (17). Mara ve ark., aktif pulmoner Tbc’li olgularda Tbc’nin akci¤er Ca prognozu üzerine olumlu etki yapt›¤›n› göstermifllerdir (16).
Fibrotik Tbc odaklar›n›n anti-Tbc ilaçlarla tedavisi ile, inoperabl akci¤er tümörlerinin radyoterapi ve kemote- rapisinin problemsiz yap›lmas› sa¤lanabilir. Küçük hücreli akci¤er kanserli hastalar›n remizyon h›z›, efl zamanl› anti-Tbc tedaviyle, kemoterapi ile negatif etki- leflmez (13). Hem tümör, hem de Tbc birbirinden ba¤›ms›z klinik seyir izler ve günümüzde anti-Tbc tedavi, tümörlerde radyoterapi ve kemoterapiye kon- trendikasyon teflkil etmez.
SONUÇ
Sonuç olarak, gerek aktif Tbc ve gerekse Tbc sekeli lezyonlar, primer akci¤er kanseri için bir risk faktörü olmakta ve böyle hastalarda erken tan› önem kazan- maktad›r. fiayet her iki hastal›k ayn› alanda lokalize ise akci¤er kanseri tan›s› gecikebilmektedir.
Akci¤erlerinde Tbc ve Tbc sekeli lezyonlar› olan hasta- lar, akci¤er kanseri aç›s›ndan risk grubunda olduklar›
için, daha dikkatle incelenmeli, tespit edilecek minimal bir radyolojik de¤ifliklik tümör geliflimi yönünden dikkatle araflt›r›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Auerbach O, Garfinkel L, Farks VR: Scar cancer of the lung.
Cancer 43:636-642, 1979.
2. Bayle GL: Researches on pulmonary pthisis. Liverpool, Long Mans 1815, p.45.
3. Bender F: Primary pulmonary carsinoma associated with active pulmonary tuberculosis. Dis Chest 30:207-216, 1956.
4. Broll I, Radenbach KL, Schumacher W: Inoperables bronchial karsinom mit lungentuberculoze. Ergebnisse von gleichzeitiger strahlenbehandlung und antimykobakteriller chemotherapi. Prax Pneumol 33:609-613, 1979.
5. Fasske E, von Windheim K: Das narbenkarzinomder lunge.
Dtsch Med Wschr 90:1819-1824, 1965.
6. Flance IJ: Scar cancer of the lung. Jama 9226(14):2003-4, 1991.
7. Heckmayr M, Gatzemeir U: Nachweis von mycobacterium tuber- culosis bes atypischer rontgenmorphologic eines kleinzelligen bronchialkarzinoms unter Zytostatica Theraple, Onkologic 14:346- 351, 1991.
8. Kaplan MH, Amstrong D, Rosen P: Tuberculosis complicating neoplastic disease. Cancer 33:850-585, 1974.
9. Karabegoviç N, Petriceviç I, Mijatoviç M: Pulmonary tuberculo- sis in patient with primary bronchial carcinoma. Plucne Bolesti 41(1- 2):25-8, 1989.
10. Mara M, Soejima R, Matsushima T: A study of the Coexis- tence of pulmonary tuberculosis and bronchogenic carcinoma results of a questionnaire in chugoku and shikoku arcas. Kekkaku 65(11):711-7, 1990.
11. Mc Quarrie DG, Nicoloff DM, Van Nostrand D, et al: Tuber- culosis and carcinoma of the lung. Dis Chest 54:29-34, 1968.
12. Mok CK, Nandif Ong GB: Coexiestent bronchogenic carcinoma and pulmonary tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 76:469-472, 1978.
13. Morusawa K, Altman V: Primary lung cancer and pulmonary tuberculosis, astudy based on 570 post mondem examination. Q Rev Sea View Hosp 17:35-52, 1958.
14. Pearl R: Cancer and tuberculosis. Amer J Hig 9-97, 1929.
15. Rokistansky C: Manuel of pathological anatomy. Philadilphia Blanchard and Lea 1855, p.237.
16. Yurteri G, Kurutepe M, Hazar A, Ça¤layan B: Akci¤er kanseri ve ayn› zamanda tüberkülozlu olgular›n retrospektif de¤erlendirilmesi. Solunum Dergisi Cilt 17.
17. Tuberculosis infection in Shanghia. Br J Cancer 56(4):501-4, 1987.
S. Civelek Bulum ve ark., Akci¤er Tümörü ile Akci¤er Tüberkülozunun Birlikte Görülmesi
75
