The coexistence of operable primary lung carcinoma with coronary artery disease is rare. Synchronous operation is one choice of treatment, saving the patient from having two major operations at separate stages and reducing the cost. We present three male patients who underwent synchronous operations without cardiopulmonary bypass for coronary artery disease and primary lung cancer. Two patients had stage IA disease, and one patient had stage IIIB disease. Two patients underwent left and right lobectomies, respectively, while one patient with thoracic wall and left subclavian vein involvement underwent nonanatomical incomplete resec-tion. The postoperative course was uneventful without major hemorrhage in all the patients. No signs of local recurrence or metastasis were detected in two patients with stage IA dis-ease during follow-ups of 41 months and 37 months, respec-tively. The patient with stage IIIB disease completed five months of follow-up without distant metastasis.
Key words: Comorbidity; coronary artery bypass; coronary disease/ surgery; lung neoplasms/surgery.
Akci¤er kanseri ve koroner arter hastal›¤› olan üç olguda
eflzamanl› koroner arter ve akci¤er cerrahisi
Özgür Samanc›lar,1Kutsal Turhan,1Ufuk Ça¤›r›c›,1Alpaslan Çakan,1Mustafa Özbaran2
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 2Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹zmir
Ameliyat edilebilir akci¤er kanseri ve koroner arter has-tal›¤› birlikteli¤i nadirdir. Seçilebilecek tedavi yöntemle-rinden biri olan eflzamanl› ameliyat, hastan›n ayr› seans-larda yap›lacak iki farkl› majör cerrahi giriflimden koru-mas› yan› s›ra tedavi maliyetini de düflürmektedir. Bu ya-z›da, koroner arter hastal›¤› ve akci¤er kanseri nedeniy-le, kardiyopulmoner bypass kullanmaks›z›n ayn› seansta ameliyat edilen üç erkek hasta sunuldu. Akci¤er kanseri iki hastada evre IA, bir hastada IIIB idi. Bir hastada sol, bir hastada sa¤ üst lobektomi uygulan›rken, gö¤üs duva-r› ve sol subklavyan ven tutulumu olan bir hastada non-anatomik ve inkomplet rezeksiyon uyguland›. Üç hasta-da hasta-da ameliyat sonras› dönem sorunsuzdu, majör kanama sorunu görülmedi. Evre IA tümörlü iki hastan›n 41 ay ve 37 ayl›k takiplerinde lokal nüks ve metastaza rastlanmaz-ken, evre IIIB tümörü olan hasta uzak metastaz olmaks›-z›n befl ayl›k takibini tamamlad›.
Anahtar sözcükler: Komorbidite; koroner arter bypass; koroner hastal›k/cerrahi; akci¤er neoplazileri/cerrahi.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 16 Aral›k 2005 Kabul tarihi: 22 Mart 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Özgür Samanc›lar. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 35100 Bornova, ‹zmir. Tel: 0232 - 390 49 19 e-posta: ozgursamancilar@hotmail.com
Cerrahi tedavi gerektiren koroner arter hastal›¤› ve ameliyat edilebilir primer akci¤er kanseri birlikteli¤i nadirdir. Bu hastalarda seçilmesi gereken tedavi yönte-mi konusunda iki yönlü bir tart›flma vard›r. Bunlardan birincisi, ameliyat›n iki aflamal› m›, eflzamanl› m› yap›l-mas› gerekti¤i; ikincisi ise, immün sistemi bask›lad›¤› ve kanamaya neden oldu¤u iddia edilen kardiyopulmo-ner bypass›n (KPB) kullan›l›p kullan›lmamas› konusun-dad›r.
Bu yaz›da, ameliyat edilebilir primer bronfl karsino-mu ve koroner arter hastal›¤› nedeniyle KPB kullanma-dan, koroner arter bypass greftleme (KABG) ve akci¤er rezeksiyonu uygulanan üç olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU
Olgu 1. Hemoptizi yak›nmas›yla incelenen 69 ya-fl›ndaki erkek hastan›n yap›lan incelemelerinde, sol ak-ci¤er alt lobda, periferik yerleflimli, 35x30 mm boyutla-r›nda tümöral kitle görüldü (fiekil 1). Bat›n ultrasonog-rafisi normal olarak de¤erlendirildi. Bronkoskopi ve transtorasik ince i¤ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB) ile histopatolojik tan›ya ulafl›lamad›. Elektrokardiyografi-de ventriküler erken vurular görülmesi üzerine yap›lan ekokardiyografide, sol ventrikül duvar hareket kusuru, sol ventrikülde sistolik disfonksiyon, sol yap›larda ge-niflleme saptand› ve ejeksiyon fraksiyonu %27 bulundu. Miyokard perfüzyon sintigrafisi, inferior duvarda
in-Synchronous coronary artery and pulmonary operations in three patients with lung cancer and coronary artery disease
farkt ve anteroseptal duvarda iskemi oldu¤unu gösterdi. Koroner arter lezyonlar›n› ortaya koymak için yap›lan koroner anjiyografide, sa¤ ana koronerde %100, sol ön inen (LAD) koroner arterde %60 darl›k saptand›.
Hastaya, sol posterolateral torakotomi insizyonu ile, KPB kullanmadan sol internal mammaryan arter (L‹-MA)-LAD bypass yap›lmas›n›n ard›ndan, ayn› seansta önce kitle “wedge” rezeksiyon ile ç›kart›larak “frozen section” inceleme için patoloji birimine gönderildi. So-nucun malign - küçük hücreli d›fl› akci¤er karsinomu (skuamöz hücreli karsinom) ile uyumlu olarak bildiril-mesi üzerine, sol alt lobektomi ve mediastinal lenf no-du örneklemesi uyguland›. Ameliyat sonras› dönemi so-runsuz geçiren hasta, 15. günde taburcu edildi. Patolo-jik evresi T1N0M0(evre IA) olarak de¤erlendirilen
has-ta, lokal nüks ve metastaz olmaks›z›n 41 ayd›r takibi-mizdedir.
Olgu 2. Üç ayd›r süren hemoptizi yak›nmas›yla arafl-t›r›lan 55 yafl›ndaki erkek hastada sa¤ akci¤er üst lob posterior segmentte, 30x25 mm boyutlar›nda tümöral kitle saptand› (fiekil 2). Bat›n ultrasonografisi normal olarak de¤erlendirildi. Bronkoskopik incelemesi normal bulundu, transtorasik ‹‹AB sonucu benign olarak bildi-rildi. Tan› ve tedavi amaçl› torakotomi planlanan olgu-nun ameliyat öncesi kardiyak bak›s›nda, elektrokardi-yografide, DII, DIII ve AVF’de ST de¤ifliklikleri saptan-mas› üzerine efor testi yap›ld›. Bunun sonucuna göre çe-kilen miyokard perfüzyon sintigrafisinde, anterior du-varda reversibl, apeks ve inferiorda da kal›c› defekt ol-du¤u görüldü. Koroner anjiyografide, sa¤ ana koroner, sirkumfleks ve LAD arterlerde %99 darl›k saptand›. Efl-zamanl› KABG ve akci¤er rezeksiyonu planland›. ‹lk olarak, median sternotomi insizyonu ile KPB uygulan-maks›z›n L‹MA-LAD bypass yap›ld›; sternotomi insiz-yonunun kapat›lmas›n› takiben, kuvvetli plevral yap›fl›k-l›klar›n bulunmas› ve tümörün posterior yerleflimli ol-mas› nedeniyle hastaya sa¤ lateral dekübit pozisyonu ve-rilerek posterolateral torakotomi insizyonu uyguland›. Kitle “wedge” rezeksiyon ile ç›kart›larak “frozen secti-on” inceleme için patolojiye gönderildi. Sonucun malign (adenokarsinom) olarak bildirilmesi üzerine sa¤ üst lo-bektomi ve mediastinal lenf nodu örneklemesi yap›ld›. Ameliyat sonras› dönemi sorunsuz geçiren hasta doku-zuncu günde taburcu edildi. Patoloji sonucuna göre T1N0M0 (evre IA) olarak de¤erlendirildi. Hasta lokal
nüks ve metastaz olmaks›z›n 37 ayd›r takibimizdedir. Olgu 3. Öksürük yak›nmas› ile baflvuran 63 yafl›nda-ki erkek hastan›n yap›lan incelemeleri sonucunda sol akci¤er üst lobda, 40x40 mm boyutlar›nda, sol subkla-vyan vene invaze kitle saptand› (fiekil 3). Bat›n ultraso-nografisi ve kemik sintigrafisi normal olarak de¤erlen-dirildi. Bronkoskopide üst lob apikoposterior segment bronflunun d›fltan bas› ile darald›¤› görüldü.
Transtora-sik ‹‹AB sonucu büyük hücreli nöroendokrin karsinom ile uyumlu bulundu. Elektrokardiyografide V1-V6’da T negatifli¤i, D2-3 ve AVF’de Q pozitifli¤i ve koroner an-jiyografide LAD’de %99 darl›k saptanmas› üzerine efl-zamanl› ameliyat karar› verildi. Sol posterolateral
tora-fiekil 1. Sol akci¤er alt lobda, periferik yerleflimli, 35x25 mm bo-yutlar›ndaki kitlenin tomografik görünümü (Olgu 1).
fiekil 2. Bilgisayarl› tomografide sa¤ akci¤er üst lob posterior segmentte, 3 cm çapl› kitle (Olgu 2).
fiekil 3. Toraks›n üst planlar›ndan geçen bilgisayarl› tomografi kesitinde, sol subklavyan vene invaze görünümlü kitle (Olgu 3).
166 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):165-167
167 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):165-167
Samanc›lar ve ark. Akci¤er kanseri ve koroner arter hastal›¤› olan üç olguda eflzamanl› koroner arter ve akci¤er cerrahisi
kotomi ile giriflime baflland›. Tümörün yerleflimine ba¤-l› olarak L‹MA’ya uygun flekilde yaklafl›lamamas› ne-deniyle, safen ven grefti ile arkus aorta distalinden LAD’ye KBP kullan›lmadan koroner bypass uyguland›. Kitlenin, gö¤üs duvar›na invaze bölümü diseke edildi-¤inde, sol subklavyan veni invaze etti¤i görüldü; ancak, tümör subklavyan vene yönelik herhangi bir ifllem uy-gulanmadan non-anatomik rezeksiyonla ve inkomplet olarak ç›kar›labildi ve mediastinal lenf nodu örnekle-mesi yap›ld›. Patolojik incelemede, gö¤üs duvar› cerra-hi s›n›r› tümör-pozitif olarak bildirildi ve patolojik ev-resi T4N0M0 (evre IIIB) olarak kaydedildi. Hastan›n
kardiyak durumu göz önüne al›narak, kemoterapi yap›l-maks›z›n yaln›zca adjuvan radyoterapi planland›. Ame-liyat sonras› dönemi sorunsuz geçiren hasta 10. günde hastaneden ç›kar›ld›. Primer oda¤› kontrol alt›nda olan ve uzak metastaz görülmeyen hasta befl ayd›r takibimiz-dedir.
TARTIfiMA
Akci¤er kanseri tan›s› konmufl hastalar için, özellik-le de evre I ve II’de, en iyi tedavi yöntemi cerrahidir. Efllik eden koroner arter hastal›¤› varl›¤›nda, cerrahi mortalite ve morbidite belirgin olarak artar. Bu nedenle, akci¤er rezeksiyonundan önce, miyokard revaskülari-zasyonunu sa¤lamak giriflimin baflar› oran›n› belirgin olarak yükseltir.[1]Miyokard revaskülarizasyonu ve
ak-ci¤er rezeksiyonunun ayn› seansta ya da iki ayr› seans-ta yap›lmas› konusu üzerinde görüfl ayr›l›klar› sürmek-tedir.
‹ki aflamal› ifllemi savunan yazarlar, eflzamanl› ifl-lemde ameliyat süresinin çok uzad›¤›n›, ikisi de majör cerrahi giriflimler aras›nda say›lan iki ameliyat›n ayn› seansta yap›lmas›n›n hastaya a¤›r bir yük getirdi¤ini ve bunun da perioperatif mortaliteyi art›rd›¤›n› ileri sür-müfllerdir. Voets ve ark.[2]eflzamanl› ve iki aflamal›
yak-lafl›m› karfl›laflt›rm›fllar, mortalite oran›n› ameliyatlar›n eflzamanl› uyguland›¤› grupta %20.8, iki aflamal› uygu-land›¤› grupta %10 bulmufllard›r. Piehler ve ark’n›n[3]43
hastal›k çal›flmas›nda ise eflzamanl› giriflimlerde morta-lite oran› %4.6 olarak bildirilmifltir.
Eflzamanl› ameliyat uygulayanlar içinde, KABG ameliyat›n› KPB ile ya da KPB uygulamadan yapmay› tercih edenler vard›r. Rao ve ark.n›n[4]
30 hastal›k çal›fl-mas›nda KPB’nin perioperatif mortaliteyi ve sa¤kal›m› olumsuz etkilemedi¤i belirtilmifltir. Di¤er yandan,
im-mün sistemi bask›lay›c› etkileri nedeniyle KPB’nin kanserli hastalarda kullan›lmas›n›n sak›ncal› oldu¤u; ayr›ca, KPB’nin neden oldu¤u koagülopati nedeniyle gerek ameliyat öncesi gerekse ameliyat sonras› dönem-de kanama riskini art›rd›¤› belirtilmifltir. Danton ve ark.[5]
KPB uygulanmadan yap›lan KABG ameliyatla-r›nda, ameliyat sonras› kanaman›n ve transfüzyon ihti-yac›n›n belirgin olarak azald›¤›n› bildirmifllerdir. Kardi-yopulmoner bypass kullanmadan ameliyat etti¤imiz üç hastam›zda da ameliyat sonras› dönemde majör kanama sorunu yaflanmad›.
Eflzamanl› ameliyat›n tercih edildi¤i hastalarda seçi-lecek insizyon da önem kazanmaktad›r. Sol alt lobekto-mi d›fl›ndaki rezeksiyonlar için median sternotolobekto-minin en uygun oldu¤u ve torakotomi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, ameliyat sonras› a¤r›n›n daha az oldu¤u belirtilmifltir.[6]
Sonuç olarak, koroner arter hastal›¤› ve ameliyat edilebilir primer akci¤er karsinomu bulunan seçilmifl olgularda her iki patolojinin de ayn› seansta tedavi edil-mesi, hastay› ikinci bir ameliyattan kurtarmas› yan› s›ra tümör tedavisinin de gecikmeden yap›lmas›na olanak tan›makta, hastanede yat›fl süresini ve maliyeti azalt-maktad›r. Gö¤üs cerrahisi ve kalp-damar cerrahisi kli-niklerinin birlikte ve iflbirli¤i içinde çal›flt›¤› di¤er mer-kezlerin verilerinin birlefltirmesiyle bu konuda daha ge-nifl bir çal›flma oluflturulabilece¤i kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Thomas P, Giudicelli R, Guillen JC, Fuentes P. Is lung can-cer surgery justified in patients with coronary artery disease? Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:287-91.
2. Voets AJ, Joesoef KS, van Teeffelen ME. Synchroneously occurring lung cancer (stages I-II) and coronary artery dis-ease: concomitant versus staged surgical approach. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:713-7.
3. Piehler JM, Trastek VF, Pairolero PC, Pluth JR, Danielson GK, Schaff HV, et al. Concomitant cardiac and pulmonary operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:662-7. 4. Rao V, Todd TR, Weisel RD, Komeda M, Cohen G,
Ikonomidis JS, et al. Results of combined pulmonary resec-tion and cardiac operaresec-tion. Ann Thorac Surg 1996;62:342-6. 5. Danton MH, Anikin VA, McManus KG, McGuigan JA, Campalani G. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:667-72.
