‹letiflim / Correspondence:
Elif Gür Kabul. Pamukkale Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu, Denizli. e-posta: [email protected]
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.17.33043
Karekod / QR code: Vaskülitik nöropatiler ya non-sistemik (sadece
perife-rik sinir etkilenimi) ya da sistemik vaskülit ile iliflkili pe-riferik sinir hastal›klar›n›n heterojen bir grubudur. Tüm vaskülitik nöropatilerin ortak özelli¤i, ço¤unlukla sinirin epinöral arterleri olan vasa nervorum inflamasyonunun oluflmas›d›r. Bir ya da daha fazla periferik sinirde aksonal tutulum ve iskemi ile sonuçlan›r. ‹mmün sistem eleman-lar›n›n, antijenlerin karmafl›k iliflkileri ile damar
infla-masyonuna yol açan mekanizmalar ve tetikleyici faktör-ler tam olarak bilinmemektedir.[1]
Vaskülitik nöropati hastalar›n›n yaklafl›k %35–65’inde mononöropati multipleksin tipik klinik tablosu görülür.[2]
En çok etkilenen sinirler; peroneal ve tibial sinirlerdir.[3]
Non-sistemik vaskülitik nöropatilerde (NSVN) aksonal nöropati; asimetri, progresyon, a¤r› ve parezi ile iliflkili-dir.[4]Mononöropati multiplekste ortak klinik tablolardan
Vaskülitik nöropatiye ba¤l› düflük ayak geliflen olguda
fizyoterapinin etkinli¤i
Efficacy of physiotherapy in case of drop-foot developed due to vasculitic neuropathy Bilge Baflakc› Çal›k1, Elif Gür Kabul1, Murat Taflç›2, Fahrettin B›çakc›2
1Pamukkale Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu, Denizli;
2Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Denizli
Olgu Sunumu/ Case Report
Gelifl tarihi / Received: Temmuz / July 26, 2017 Kabul tarihi / Accepted: A¤ustos / August 22, 2017 RAED Dergisi 2017;9(1–2):35–38. © 2017 RAED
doi:10.2399/raed.17.33043
Özet
Vaskülitik nöropatiye ba¤l› düflük ayak geliflen olgularda, literatür en k›sa zamanda fizyoterapi ve rehabilitasyon program›na bafllan-mas›n› tavsiye etmesine ra¤men daha çok medikal tedavi üzerin-de yo¤unlaflmaktad›r. Yirmi bir yafl›nda, sa¤ taraf›nda vaskülitik nöropatiye ba¤l› düflük ayak geliflen erkek hasta, medikal tedavi-sine ek olarak uygulanan fizyoterapi program› ile tedavi edildi. Uy-gulanan fizyoterapi program›; yüksek voltajl› kesikli galvanik sti-mülasyon, tüm vücut vibrasyonu ve proprioseptif egzersizlerden oluflmaktayd›. Uygulanan fizyoterapi program›, kas kuvvetinde ve dengede olumlu sonuçlar yaratarak fonksiyonelli¤i ve yaflam kali-tesini anlaml› düzeyde artt›rm›flt›r.
Anahtar sözcükler: Vaskülit, mononöropati multipleks, düflük ayak, fizyoterapi
Summary
Literature focuses more on medical treatment, although it recom-mend starting physiotherapy and rehabilitation program as soon as possible in cases of drop-foot developed due to vasculitic neuropa-thy. A 21-year-old male patient with drop-foot developed due to vasculitic neuropathy on the right side was treated with physiother-apy program applied in addition to the medical treatment. Physiotherapy program consisted of high-voltage intermittent gal-vanic stimulation, whole body vibration and proprioceptive exercis-es. Applied physiotherapy program has significantly improved func-tioning and quality of life by creating positive results in muscle strength and balance.
Keywords: Vasculitis, mononeuropathy multiplex, drop foot, phys-iotherapy
biri, peroneal sinir enfarktüsüne ba¤l› düflük ayakt›r. Vas-külitik nöropatilerin yaklafl›k %10–15’inde görülür.[5]
Bu olgu raporunun amac›, NSVN’ye ba¤l› düflük ayak geliflen hastan›n medikal tedavisine ek olarak uygulanan fizyoterapi program›n›n etkinli¤ini araflt›rmak ve bu olgu örneklerinin tedavisi için s›kl›kla medikal tedaviyi tart›-flan literatüre fizyoterapi ve rehabilitasyon tedavisi aç›s›n-dan katk›da bulunmakt›r.
Olgu Sunumu
Yirmi bir yafl›ndaki erkek hasta, sekiz ay önce baflla-m›fl oldu¤u askerlik görevinde dört ayda 10 kilo verdi¤i-ni, askerli¤in dördüncü ay›nda sol taraf diz ekleminin alt bölgesinde aniden fliflme, uyuflma hissetti¤ini ve aya¤›n› tam olarak yukar› do¤ru çekemedi¤ini, bir ay sonra tama-men iyileflti¤ini ve bu iyileflmeden sonraki bir hafta içeri-sinde ayn› flikayetlerin sa¤ tarafta fakat daha fliddetli oldu-¤unu ve bunun sonucunda da doktora baflvurduoldu-¤unu bil-dirdi. Sural sinir biyopsisi vaskülit ile uyumlu bulunan ve doktor taraf›ndan sistemik vaskülit bulgusu olmad›¤› için NSVN tan›s› konulan hasta, sa¤ ayakta kuvvet kayb› ve duyu problemleri nedeniyle fizyoterapi program›na yön-lendirildi. ANA, ANCA, RF negatif idi. Hastan›n fizyo-terapi program› s›ras›nda ald›¤› medikal tedavi flu
flekil-deydi: 16 mg prednol tableti 4 ay kulland›, daha sonra doz kademeli olarak azalt›l›p günde 2 mg indirildi. Endo-xan 1 g, 6 doz ayda bir olacak flekilde, Dodex ampul 2 ku-tu ve Imuran günde 100 mg kulland›.
Hasta fizyoterapi öncesi, fizyoterapinin 8. ile 21. hafta-lar›nda ve fizyoterapinin bitimini takiben 2. ayda; ayak bile-¤i normal eklem hareket (NEH) aç›lar› gonyometre ile, alt ekstremite performans› otur-kalk testi (OKT) ve tek ayak üzerinde durma testi (TAÜ) ile, fonksiyoneli¤i Alt Ekstre-mite Fonksiyonel Skalas› (AEFS) ile, yaflam kalitesi Short Form-36 (SF-36) ile de¤erlendirildi. OKT’de, hastadan kollar› omuzlar›nda çaprazlanm›fl ve s›rt› sandalyeye yaslan-m›fl flekilde 43 cm yükseklikteki standart sandalyeden 30 sa-niye boyunca h›zl› bir flekilde aya¤a kalk›p oturmas› istendi ve tam kalk›fl›n sa¤land›¤› tekrar say›s› kaydedildi. TAÜ tes-tinde, hastadan ayakta dururken tek aya¤›n› yukar› kald›r-mas› istendi. Süre; deste¤i b›rakt›¤› an bafllat›ld› ve aya¤›n yere temas etmesiyle birlikte ya da 360 saniyeyi tamamla-mas› sonras›nda bitirildi. AEFS, 0–80 aras› puanlanmakta ve düflük puan daha fazla disabiliteyi göstermektedir. SF-36 için yüksek puan iyi sa¤l›k durumunu göstermektedir. Ay-r›ca, hastan›n disfonksiyon bölgelerindeki hafif dokunma duyusu pamuk ile de¤erlendirildi. Hastan›n de¤erlendir-melerine ait tüm sonuçlar Tablo 1’de gösterildi.
Baflakc› Çal›k B ve ark.Vaskülitik nöropatiye ba¤l› düflük ayak geliflen olguda fizyoterapinin etkinli¤i
36
Tedavi Tedavinin Tedavinin Tedavi sonras›
öncesi 8. haftas› 21. haftas› 2. ay
A¤r› (sa¤) Ayak dorsumundan parmak ucuna Yok Yok Yok
kadar yanma tarz›nda
Hiperestezi (sa¤) Ayak taban›nda Azald› Azald› Yok
Hipoestezi (sa¤) Ayak dorsumunda Ayak dorsumunda Azald› Azald›
DF (sa¤) -25° -20° 0° 15°
DF (sol) 20° 20° 20° 20°
OKT (tekrar say›s›) 13 17 24 21
TAÜ (sa¤) (sn) 4 14 55 141 TAÜ (sol) (sn) 360 360 360 360 AEFS 56 72 75 77 SF-36 FF 80 95 95 95 FKR 0 50 50 75 RKR 0 0 100 100 EB 25 55 55 45 RIH 48 84 72 80 SF 100 87.5 100 62.5 AG 40 87.5 100 90 GS 50 70 70 55
AEFS: Alt ekstremite fonksiyonel skalas›; AG: A¤r›; FF: Fiziksel fonksiyon; EB: Enerji/Bitkinlik; FKR: Fiziksel sa¤l›¤›n neden oldu¤u k›s›tl›l›klar›n rolü; GS: Genel sa¤l›k; OKT: Otur-kalk testi, RIH: Ruhsal iyilik hali; RKR: Ruhsal sa¤l›¤›n neden oldu¤u k›s›tl›l›klar›n rolü; SF: Sosyal fonksiyonlar; SF-36: Short form-36, TAÜ: Tek ayak üzerinde durma testi.
Hastaya uygulanan fizyoterapi program› yüksek voltajl› kesikli galvanik stimulasyon (YVPGS), tüm vücut vibrasyo-nu (TVV) ve proprioseptif e¤itiminden oluflmaktayd›. YVPGS, tibialis anterior kas›na 20 dakika boyunca yap›ld›. Tüm vücut vibrasyonunda; tüm alt ekstremite egzersizleri bir set halinde seviye birden seviye ikiye yükseltilerek uygu-land›. Prorioseptif e¤itimde, denge tahtas› ve yeflilden siya-ha ilerletilen “stability trainer”lar kullan›ld›. Hastan›n den-gesindeki ilerleme ile birlikte, hasta denge tahtas› üzerin-deyken farkl› yönlerden at›lan toplar› tutmas› istendi. Fiz-yoterapi program›; her seans 1 saat olacak flekilde haftada 3 gün, 21 hafta boyunca, toplam 63 seans yap›ld›. Hasta, yü-rüyüflü s›ras›nda destek sa¤lamas› için ayak-ayak bile¤i or-tezi (AFO) kulland›.
Tart›flma
Vaskülit ya da vaskülitik nöropatilerdeki ilerleyifl, önemli disabilitelere neden olabilece¤i için tedaviye he-men bafllamak önemlidir.[6]Vaskülitik nöropati tedavisi,
enfeksiyon ve malign durumlara neden olabilecek faktör-lerin giderilmesi ile bafllat›l›r; immünsupresif tedavi, analjezikler ve fizyoterapi ve rehabilitasyon ile devam et-tilir.[7]Fizyoterapi ve rehabilitasyon mümkün olan en
k›-sa sürede bafllat›lmal›d›r.[8]Son y›llarda vaskülit
hastalar›-na yönelik fizyoterapi çal›flmalar› hasta e¤itim program-lar› ve interdisipliner yaklafl›mlar çerçevesinde yer alma-ya bafllam›flt›r, ancak henüz literatürde bu konualma-ya iliflkin çok veri bulunmamaktad›r.[9]
Vaskülit hastalar› düflük doz kortikosteroidler gibi et-kili medikal tedavilerle bile yürümekte zorlukla karfl›lafl›-labilir, bozulmufl kas kuvveti, eklem hareketinde limitas-yon, azalm›fl propriyosepsiyon nedeniyle günlük yaflam aktivitelerinde limitasyonlar deneyimleyebilirler.[10]
Fizyoterapi tedavisi, bafllang›ç faz›nda aksonal rejene-rasyon boyunca özellikle normal eklem hareket aç›kl›¤›n›n sürdürülmesi ve kas atrofisinin önlenmesinde önemlidir. Brace ya da splint kullan›m› denge ve postürün sürdürül-mesi için tavsiye edilmektedir.[8]Ortezler ve fizyoterapi
nö-ropatik a¤r› tedavisi amac›yla da uygulanabilece¤i bildiril-mifltir.[11]Hastam›za özel yap›lm›fl afo ile hastan›n yürüyüfl
paternlerinde önemli düzelmeler gözlemlendi ve bu duru-mun pozisyon hissi ile ilgili mesajlar›n beyine do¤ru iletil-mesini sa¤layarak proprioseptif duyunun ve dengenin ge-liflimine katk›da bulundu¤unu düflünmekteyiz.
YVPGS, nöromusküler elektrik stimülasyonunun bir fleklidir. Atrofiye u¤ram›fl kaslar› kuvvetlendirmekte, ka-s›n yeniden e¤itimini fasilite etmekte ve eklem hareketi-ni koruyarak eklem limitasyonlar›n› azaltmaktad›r. Hasta taraf›ndan daha rahat tolere edilmesi ve yan›k riski olufl-turmamas› sebebiyle hastam›z›n tedavi program›nda ter-cih edilmifltir.[12]
Yüzeyel EMG çal›flmalar›nda, tüm vücut vibrasyonu-nun egzersiz program›na eklenmesiyle genç yetiflkinlerde kas aktivasyon düzeyini önemli ölçüde artt›rabilece¤i gösterilmifltir.[13]
Bu nedenle çal›flmam›zda, tibialis anteri-or kas aktivasyonunu artt›rmak amac›yla tüm vücut vib-rasyonunun alt ekstremite egzersizleri hastam›z›n tedavi program›na dahil edildi.
Aktif ve pasif tekrarl› nöromusküler ve proprioseptif egzersizler, merkezi sinir sistemindeki motor kontrol ala-n›n› motor programlama ile uyar›r.[14]Fonksiyonel
prop-rioseptif egzersizler hem propprop-rioseptif duyuyu hem kas-sal kuvveti hem de dengeyi gelifltirmektedir.[15]
Hastam›z-da etkilenmifl olan bu üç husustaki disfonksiyonu norma-le döndürmek amac›yla tedavi program›na proprioseptif egzersizler eklendi. YVPGS, TVV ve proprioseptif eg-zersizler ile beyne yo¤un uyar› girifli sa¤lanmaya çal›fl›ld›. Bu flekilde, daha fazla motor ünit atefllemesi sa¤lanarak kas kuvveti ve NEH’de art›fl sa¤lanm›flt›r. Dengenin ge-liflimi ile birlikte daha normal bir yürüyüfl paterni elde edilmifltir. Tüm bunlar günlük yaflam aktivitelerine yan-s›m›fl, hastan›n fonksiyonelli¤i ve yaflam kalitesi artm›flt›r. Hastan›n ruhsal durum ile ilgili puanlardaki dalgalanlar›, sab›r gerektiren zor ve uzun bir tedavi sürecine ma-ruz kalmas›ndan kaynakland›¤› düflünülmektedir.
Sonuç olarak, bu olgu raporu ile vaskülitik nöropatiye ba¤l› düflük ayak geliflen bir hastada medikal tedaviye ek olarak uygulanan YVPGS, tüm vücut vibrasyonu ve proprioseptif egzersizlerden oluflan uzun süreli fizyotera-pi program›n›n; kas kuvvetinde ve dengede olumlu so-nuçlar yaratarak fonksiyonelli¤i ve yaflam kalitesini artt›r-d›¤› görülmüfltür.
Kaynaklar
1. Cid MC, Segarra M, Garcia-Martinez A, Hernández-Rodríguez J. Endothelial cells, antineutrophil cytoplasmic anti-bodies, and cytokines in the pathogenesis of systemic vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2004;6:184–94.
2. Bennett D, Groves M, Blake J, et al. The use of nerve and muscle biopsy in the diagnosis of vasculitis: a 5 year retrospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1376–81.
3. Agadi J, Raghav G, Mahadevan A, Shankar S. Usefulness of super-ficial peroneal nerve/peroneus brevis muscle biopsy in the diagno-sis of vasculitic neuropathy. J Clin Neurosci 2012;19:1392–6. 4. Collins MP, Dyck PJ, Gronseth GS, et al.; Peripheral Nerve
Society. Peripheral Nerve Society Guideline on the classifica-tion, diagnosis, investigaclassifica-tion, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary. J Peripher Nerv Syst 2010;15:176–84.
5. Said G. Vasculitic neuropathy. Curr Opin Neurol 1999;12:627–9. 6. Watts RA, Scott DG, Pusey CD, Lockwood CM. Vasculitis–aims of therapy. An overview. Rheumatology (Oxford) 2000;39:229–32. 7. Sampaio L, Silva LG, Terroso G, Nadais G, Mariz E, Ventura F.
Vasculitic neuropathy. Acta Reumatol Port 2011;36:102–9.
Baflakc› Çal›k B ve ark.Vaskülitik nöropatiye ba¤l› düflük ayak geliflen olguda fizyoterapinin etkinli¤i
38
8. Mathew L, Talbot K, Puvanarajah S, Donaghy M. Treatment of vasculitic peripheral neuropathy: a retrospective analysis of out-come. QJM 2007;100:41–51.
9. Ünal E. Romatizmal hastal›klarda biyopsikososyal model: Biliflsel egzersiz terapi yaklafl›m› (BETY). ‹stanbul: Pelikan Yay›nc›l›k; 2014;276.
10. Roddy E, Scott DGI. Miscellaneous conditions. In: Dziedzic K, Hammond A, editors. Rheumatology: evidence-based practice for physiotherapists and occupational therapist. London: Elseiver Saunders; 2010;337–50.
11. Lacomis D, Zivkovic SA. Approach to vasculitic neuropathies. J Clin Neuromuscul Dis 2007;9:265–76.
12. Newton R. High-voltage pulsed galvanic stimulation: theoretical bases and clinical application. San Francisco, CA: Appleton & Lange; 1987;165.
13. Pollock RD, Woledge RC, Mills KR, Martin FC, Newham DJ. Muscle activity and acceleration during whole body vibration: effect of frequency and amplitude. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2010;25:840–6.
14. Borsa PA, Lephart SM, Kocher MS, Lephart SP. Functional assessment and rehabilitation of shoulder proprioception for glenohumeral instability. J Sports Rehab 1994;3:84–104. 15. Hughes T, Rochester P. The effects of proprioceptive exercise and
taping on proprioception in subjects with functional ankle instabil-ity: a review of the literature. Phys Ther Sport 2008;9:136–47.
