SUMMARY
Three Aseptic Menengitis Cases Induced by Intravenous Immunglobuline
High dose intravenous immunglobuline (IVIG) preparations used in the childhood idiopathic thrombositopenic purpura (ITP) management can induce aseptic meningitis and so longer hospitalization. In our Pediatric Hematology-Oncolo- gy Department IVIG is successfully used in the treatment of the ITP cases. Drug-induced aseptic meningitis developed as a result of IVIG administration in 3 patients of ITP and 24 hours after perfusion, the symptoms and signs subsided.
Recently studies pointing out the beneficial affect of corticos- teroid prophylaxis in the prevention of IVIG-induced aseptic meningitis are reported.
Key words:Aseptic meningitis, intravenous immunglobuline, idiopathic thrombositopenic purpura
Anahtar kelimeler: Aseptik menenjit, intravenöz immünglobu- lin, idiopatik trombositopenik purpura
Baz› ilaçlar›n aseptik menenjite neden oldu¤u özellikle son 10 senedir yaflanan deneyimler sonucunda ö¤renil- mifltir. Benzer flekilde, hastanemiz çocuk klini¤i hema- toloji-onkoloji servisinde takip edilen idiopatik trombo- sitopenik purpura (ITP) olgular›nda intravenöz immün- globulin (IVIG) ile baflar›l› sonuçlar al›n›rken 3 hastada IVIG tedavisini takiben aseptik menenjit geliflmifltir.
OLGULAR
Olgu 1: 10 yafl›ndaki k›z hasta kronik ITP tan›s› ile izlenmek- teyken trombosit say›s› 6000/mm3’e düflmesi üzerine servise yat›r›larak 1 g/kg/gün dozda 2 gün IVIG tedavisi verildi. 3.
günde hastada f›flk›r›r tarzda kusma ve bafl a¤r›s› gözlendi. Pe- riferik kanda lökosit say›s› 6700/mm3, Hb 11.4 mg/dl, Htc % 36, MCV 76 fl, periferik yaymada % 68 lenfosit, % 32 parçal›
bulundu, toksik granülasyon yoktu, CRP (-) idi. Tam idrar tahlili ve serum biyokimyasal parametreleri normal olan has- tan›n fizik muayenesinde meningial irritasyon bulgular› mev-
cuttu. Hastaya lumbar ponksiyon (LP) yap›larak beyin omuri- lik s›v›s› (BOS) incelendi. BOS mikroskopisinde mm3’te 14 lökosit (% 85 nötrofil) ve BOS biyokimyas›nda protein 40 gr/dl, fleker 67 mg/dl, efl zamanl› kan flekeri 93 mg/dl olarak saptand›. Hastan›n IVIG infüzyonunun bitimini takiben semp- tomlar› 1 gün içerisinde geriledi. Al›nan BOS kültürü steril olarak bulundu.
Olgu 2: 4 yafl›ndaki k›z hastaya akut ITP tan›s› konulduktan sonra 1 g/kg’dan IVIG tedavisi verildi. 2. günde hastada yo-
¤un bafl a¤r›s› ve kusmalar gözlendi. Hemogram›nda; lökosit 8100/mm3, Hb 10.9 mg/dl, Hct % 32, MCV 74 fl, CRP (-) bu- lundu, periferik yaymas›nda özellik yoktu. Tam idrar tahlili ve biyokimyasal parametreleri normal olan hastada fizik mua- yenede patolojiye rastlanmad›. Bafl a¤r›s› ve kusma flikayeti devam eden hastaya LP yap›ld›. BOS mikroskopisinde mm3’te 2400 hücre (% 80 nötrofil) ve BOS biyokimyas›nda ise prote- in 110 mg/dl, fleker 58 mg/dl, efl zamanl› kan flekeri 84 mg/dl olarak bulundu. BOS kültürü gönderilen hastan›n IVIG infüz- yonu kesildi ve antibiyoterapi baflland›. Hastan›n, infüzyonun kesilmesini takibeden 24 saat içinde flikayetleri kayboldu.
Üçüncü gün yap›lan kontrol LP’de 10 hücre ve protein 48 g/dl bulunan ve BOS kültürü steril gelen olgunun antibiyoterapisi sonland›r›ld›.
Olgu 3: Kronik ITP tan›l› 12 yafl›ndaki erkek hastaya trombo- sitleri 8000/mm3bulunmas› üzerine 1 g/dl IVIG tedavisi bafl- land›. Tedavinin 2. gününde hastada meningial irritasyon bul- gular› olmaks›z›n kusma, atefl ve fliddetli bafl a¤r›s› geliflti.
CRP’si (-) olan hastan›n hemogram›nda lökosit say›s› 6700 /mm3, Hb 12.1 mg/dl, Hct % 37 olarak bulundu, tam idrar tah- lili ve biyokimyasal de¤erleri normaldi. BOS incelemesinde lökosit 381/mm3, protein 39 g/dl, fleker 78 mg/dl, efl zamanl›
kan flekeri 98 mg/dl saptand›. IVIG infüzyonu kesilen hasta izleme al›nd›, takibeden 24 saat içinde hastan›n semptomlar›
tamamen kayboldu. Al›nan BOS kültüründe üreme olmayan hastan›n mevcut tablosu IVIG’e ba¤l› geliflen aseptik menenjit olarak de¤erlendirildi.
TARTIfiMA
IVIG, günümüzde immün yetersizlik durumlar›nda ve otoimmün hastal›klarda tedavide kullan›lmaktad›r.
IVIG’in birçok istenmeyen etkileri olabilmektedir. Atefl,
‹ntravenöz ‹mmunglobuline Ba¤l› Geliflen Aseptik Menenjit
Çetin T‹MUR (**), Betül ÇAKIR (*), Erkan ÇAKIR (*), Atilla GEM‹C‹ (*), As›m YÖRÜK (**), Sevil ÖZÇAY (***)
XXXVI. Türk Pediatri Kongresinde poster olarak sunulmufltur. SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Klini¤i Asist. Dr.*; Uz. Dr.**; fief Dr.***
OLGU SUNUMU Pediatri
Göztepe T›p Dergisi 17: 169-170, 2002
169 ISSN 1300-526X
bulant›, kusma ve taflikardi fleklinde genel reaksiyonlar, Ig A’ya karfl› oluflan anafilaktoid reaksiyonlar, hemoli- tik anemi gibi hematolojik bozukluklar, böbrek yetersiz- li¤i, trombotik olaylar ve serebral iskemi, bafl a¤r›s›, aseptik menenjite yol açma gibi nörolojik komplikas- yonlar çeflitli derecelerde ortaya ç›kabilmektedir (1). Schiavotto ve ark.’n›n yapt›¤› bir araflt›rmada (2)ITP’li 83 hastada IVIG kullan›m› sonucu oluflan komplikas- yonlar bildirilmifltir. Bunlardan 14’ünde aseptik menen- jit, 12 olguda renal disfonksiyon, 8 olguda hemolitik anemi görülmüfltür. Bafl a¤r›s› s›kl›kla gözlenmifl olup 2 hastada deri döküntüsü, 1 hastada üflüme ile birlikte yüksek atefl ortaya ç›km›flt›r. Mathy ve ark. (3)IVIG’in nörolojik komplikasyonlar›n› araflt›rm›fllar ve aseptik menenjit geçiren 30 olgu bildirmifllerdir. Aseptik me- nenjitten eksojen verilen Ig G sorumlu tutulmufl ve bu- nun serebral vazospazm, vaskülit veya serum hiper- viskositesi art›fl› sonucu olabilece¤i vurgulanm›flt›r.
Aseptik menenjitte, klinik olarak hastalarda s›kl›kla bafl a¤r›s›, atefl, fotofobi ve çeflitli derecelerde meningismus bulgular› bulunabilmekte ve belirtiler IVIG sonras› 6 ila 48 saat aras›nda ortaya ç›kabilmektedir. Sekul ve ark.
(4)yüksek doz IVIG kullan›lan 54 hastan›n 6’s›nda infüzyonu takip eden 24 saatte aseptik menenjit gelifl- ti¤ini ve bu hastalar›n hepsinde ciddi bafl a¤r›s›, menin- gismus ve fotofobi ortaya ç›kt›¤›n› bildirmifller, 4 hasta- da BOS’ta pleositoz, 3 hastada eozinofili görülmüfl, hepsinin BOS Ig G’sinde yükselme tespit edilmifl ve BOS kültürleri steril bulunmufltur.
IVIG sonras› nörolojik bulgular›n ortaya ç›kmas›, infüz- yon kesildikten sonra bulgular›n gerilemesi, kültürde üreme olmamas›, etken izole edilememesi, akut faz re- aktanlar›n›n negatif olmas› aseptik menenjitin IVIG sonras› ortaya ç›kt›¤›n› düflündüren kriterlerdir. Son y›l- larda çocukluk ça¤› ITP olgular›nda IVIG kullan›m›
sonras› geliflen nörolojik komplikasyonlar›n önlenme- sinde kortikosteroid profilaksisi tart›fl›lmaya bafllanm›fl ve çeflitli çal›flmalar bildirilmifltir. Jayobose ve ark. (5)1 g/kg IVIG alan 112 ITP olgusu ele al›p bunlardan 23’ü- ne IVIG sonras› 3 gün boyunca profilaktik 2mg/kg/gün prednison uygulam›fllard›r. Prednison alan 23 hastan›n
sadece 2’sinde (% 8.7) bafl a¤r›s› ve kusma olurken pro- filaksi almayan 89 hastan›n 27’sinde (% 30) baflta asep- tik menenjit olmak üzere, de¤iflik derecelerde nörolojik semptomlar ortaya ç›kt›¤› görülmüfltür. 12 hasta bu komplikasyonlar nedeni ile daha uzun süre hastanede yat›r›lmak zorunda kal›nm›flt›r.
Çocukluk ça¤› ITP olgular›nda kullan›lan IVIG prepa- ratlar›n›n, düflünüldü¤ünden daha s›k nörolojik kompli- kasyonlara yolaçt›¤› ve hastalar›n hastanede kalma sü- relerinin uzad›¤› ve bu oranda daha yüksek maliyete ne- den oldu¤u unutulmamal›d›r (4). Profilaktik steroid kul- lan›m› bu anlamda önemini daha da art›rmaktad›r. Ayn›
zamanda, IVIG preparat› d›fl›ndaki nonsteroid antiinfla- matuar ilaçlar, afl›lar, intratekal baz› ajanlar, antimikro- bikler gibi baz› ilaçlar›n da aseptik menenjite yolaça- bilece¤i gözönünde bulundurularak tüm hastalar bu yönde sorgulanmal›d›r (5-8).
KAYNAKLAR
1. Bednarik J, Kadanka Z: Adverse effects of administration of intravenous human immunoglobulins. Cas Lek Cesk 1999 138(21):647-9, 1999.
2. Schiavotto C, Ruggeri M, Rodeghiero F: Adverse reactions after high-dose intravenous immunoglobuline: incidence in 83 patients treated for idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and review of the literature. Hematologica 78(6 Suppl 2):35-40, 1993.
3. Mathy I, Gille M, Van Raemdonck F, Delbecp J, Depre A: Neu- rological complications of intravenous immunoglobuline (IVIG) ther- apy: an illustrative case of acute encephalopathy following IVIG ther- apy and a review of the literature. Acta Neurol Belg 98(4):347-351, 1998.
4. Sekul EA, Cupler EJ, Dalakas MC: Aseptic meningitis associat- ed with high-dose intravenous immunoglobuline therapy: frequency and risk factors. Ann Intern Med 121(4):259-262, 1994.
5. Jayobose S, Mahmoud M, Levendo¤lu Tugal O, et al: Corticos- teroid prophylaxis for neurologic complications of intravenous immunoglobulin G therapy in childhood immune thrombocytopenic purpura. J. Pediatr Hematol Oncol 21(6):514-517, 1999.
6. Jolles S, Sewell WA, Leighton C: Drug-induced aseptic meningi- tis: diagnosis and management: Drug Saf 22(3):215-226, 2000.
7. Kattamis AC, Shankar S, Cohen AR: Neurologic complications of treatment of childhood acute immune thrombocytopenic purpura with intravenously administered immunoglobuline G. J. Pediatr 130(2):281-283, 1997.
8. Warrier I, Bussel JB, Valdez L, Barbosa J, Beardsley DS: Safe- ty and efficacy of low-dose intravenous immune globuline (IVIG) treatment for infants and children with immune thrombocytopenic purpura. Low-dose IVIG Study Group. J Pediatr Hematol Oncol 19(3):197-201, 1997.
Göztepe T›p Dergisi 17: 169-170, 2002
170
