‹laca Ba¤l› Geliflen Bir Reversibl Effluvium Olgusu

Olgu Bildirisi

Case Report

‹laca Ba¤l› Geliflen Bir Reversibl Effluvium Olgusu

‹lgen Ertam*, ‹dil Ünal**, Sibel Alper**

33

Klasik telogen effluvium ilk defa Kligman taraf›ndan çeflitli faktörlere ba¤l› bir fizyolojik fenomen olarak tarif edilmifltir. Ateflli hastal›k, do¤um, kronik sistemik hastal›k, emosyonel stres, tiroid hastal›klar›, cerrahi operasyonlar, ciddi k›s›tlay›c› diyetler, heparin al›nma-s› sonraal›nma-s› ya da çeflitli ilaçlara ba¤l› akut veya kronik te-logen effluvium görülebilmektedir1,2_{. Birçok ilaç k›l}

bü-yümesi üzerinde uyar›c› ya da bask›lay›c› tarzda toksik etkiler oluflturabilmektedir. ‹lac›n geçici endojen ya da

eksojen etkilerinin neden oldu¤u aktif k›l folliküllerin-deki hasarlanma, diffüz veya s›n›rl› saç kayb› yan› s›ra kelli¤e kadar ilerleyen reversibl alopesileri olabilmek-tedir3_.

Olgu

Elli iki yafl›nda kad›n hasta son bir ayda artan saç dö-külmesi flikayeti nedeniyle baflvurdu. Hasta saçlar›nda-ki dökülmenin günde 150'den fazla oldu¤unu ifade

Yaz›flma AAdresi: Uzm.Dr. ‹lgen Ertam, 274. Sk. No: 7/13 35040 Bornova-‹zmir E-posta: iertam@yahoo.com Al›nd›¤› ttarih: 20.10.2003 Kabul ttarihi: 24.08.2004 N

Noott:: XVI. Prof.Lütfü Tat Sempozyumu’nda poster bildiri olarak sunulmufltur (31 A¤ustos - 4 Eylül 2003, Ankara).

www.turkderm.org.tr

Özet

Diffüz geliflen saç dökülmesi olan effluvium, anajen ve telojen effluvium fleklinde görülmektedir.Telojen effluviumda, k›l fol-likülü prematür olarak anajen fazdan telojen faza geçmektedir. Çeflitli nedenlere ba¤l› olarak geliflebilen effluviuma baz› ilaçlar›n kullan›m› da neden olabilmektedir. Bu ilaçlar sitostatikler, antikoagülanlar, interferonlar, tretinoidler, lityum karbo-nat, antimalaryaller, beta-reseptör blokerleri, seks hormon preparatlar›, anjiotensinconverting enzim inhibitörleri fleklinde s›-ralanabilir. Burada postmenapozal flikayetleri nedeniyle konjuge estrogen+progestin preparat› kullanmaya bafllad›ktan bir ay sonra saç dökülmesi bafllayan 52 yafl›nda bir kad›n olgu sunulmaktad›r. Etiyolojik araflt›rma s›ras›nda yap›lan tetkiklerinde patoloji saptanmayan olguda ilac›n kesilmesini takiben saç dökülmesi gerilemifl ve takiplerinde saçlar›n eski halini ald›¤› göz-lenmifltir. Bu olgu nedeniyle, saç dökülmesi etiyolojisi araflt›r›l›rken seks hormon preparatlar›n›n rolü tekrar vurgulanarak, il-gili literatürler gözden geçirilmifltir.

Anahtar Kelimeler: Telojen effluvium, ilaç, seks hormonlar›

Ertam ‹, Ünal ‹, Alper S. ‹laca ba¤l› geliflen bir reversibl effluvium olgusu. Türkderm 2006;40(1):33-35

Summary

Effluvium, known as diffuse hair loss, is seen as anagen and telogen effluvium. In telogen effluvium, hair follicles pass from anagen phase to telogen phase prematurely. Certain drugs such as anticoagulants, cytostatics, interpherons, retinoids, lithi-um carbonate, β- blockers, antimalarials, sexual hormone preparations and angiotensin converting enzyme inhibitors may be cause of effluvium.

In this case, we present a 52 years old female patient suffering from diffuse hair loss after using conjugate estrogen plus pro-gesterone preparation for nearly one-month. Etiological investigations revealed no certain pathological results. After cessa-tion of treatment, hair loss diminished and complete hair regrowth was observed during follow up period. In this report, current literatures related to the topic were reviewed and the role of sexual hormone preparations on hair loss was empha-sized.

Key Words: Telogen effluvium, drugs, sex hormones

ediyordu. Özgeçmiflinde on y›ldan beri ankilozan spondilit ne-deniyle sulfasalazin tablet, bir aydan beri postmenapozal fli-kayetleri için estrogen-progestin preparat› kullanmas› d›fl›nda özellik yoktu. Sistemik muayenesi normaldi. Soygeçmifli özel-lik göstermiyordu. Dermatolojik muayenesinde, saçl› deri nor-mal görünümdeydi. Saçlar genel olarak saçl› deride seyrek ve arada flekilsiz alanlar oluflturacak flekilde dökülmüfltü ancak tam bir alopesik plak görünümü yoktu. Saçlarda minyatüri-zasyon gözlenmedi. Saçl› deride eritem, skuam ve atrofi sap-tanmad›. Kafl,kirpik ve di¤er vücut k›llar›nda dökülme yoktu (fiekil 1).

Yap›lan biyokimyasal ve endokrinolojik tetkiklerinde, hemog-ram, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri, kan demir düze-yi, total demir ba¤lama kapasitesi, B12 vitamini, folik asit, çin-ko düzeyleri, tiroid fonksiyon testleri normal s›n›rlardayd› (Anti-T:1/40, Anti-M:1/100).

Saç çekme testi (Hair pull test) postaurikuler bölge saçlar›na uyguland› ve çekme ile 10 adetten fazla saç epile edildi. Has-tadan üç gün süre ile saçlar›n› y›kamamas› istenerek trikog-ram için ça¤r›ld›. Vertex ve oksipital bölgeden çekilen 50 adet saç turnike yard›m›yla çekilip Micromounth balsam (Surgi-path) damlat›ld›ktan sonra üzeri lamla kapat›larak mikros-kopta küçük büyütmede incelendi. Buna göre, kökün genifl olarak izlendi¤i ve iç kök k›l›f›n›n izlendi¤i k›l tipi anagen, ço-mak fleklinde ve düzgün konturlu kök gözlenen k›l tipi telo-gen, kök düzeyine kadar giderek incelen yap›da gözlenen k›l tipi katagen olarak de¤erlendirildi. Ayr›ca, matriks çap›n›n

azalm›fl ve deforme oldu¤u, displastik ve kökün en dar yerin-den k›r›lm›fl ve bir nokta gibi göründü¤ü, kök k›l›f›n›n gözlen-medi¤i distrofik k›l tipleri araflt›r›ld›. Saptanan k›l kökü tipleri yüzde olarak ifade edildi. Buna göre; %68 anagen, %30 telo-gen, %2 katagen evre olarak de¤erlendirildi.

Ay›r›c› tan›da, düflünülen anagen effluviumdan trikogram bulgular› ve anagen effluviumun ço¤unlukla sitotoksik ilaçlar ve talyum gibi toksik ilaçlarla ortaya ç›kmas› ve daha k›sa sü-rede bafllamas› nedeniyle uzaklafl›lm›flt›r. Diffuz alopesi are-atadan ise, klinik olarak alopesi areatada gözlenen yuvarlak ya da oval plaklar›n bulunmamas› ve “ünlem iflareti”nin göz-lenmemesi ile ay›rt edilmifltir.

Hastan›n anamnezinde belirtti¤i estrogen ve progestin prepa-rat› sonras› saç dökülmesi olmas› ve literatürde bu ilaçlara ba¤l› saç dökülmesi bildirilmesi nedeniyle ilgili hekime dan›fl›-larak ilaç kesildi ve hasta takibe al›narak iki ayda bir kontrol-lere ça¤r›ld›. Hastan›n takiplerinde sekizinci ayda saçlar›n eski halini ald›¤› gözlendi (fiekil 2).

Tart›flma

Telogen effluvium ilk kez 1961'de Kligman taraf›ndan tan›m-lanm›fl olan afl›r› telogen saç kayb› ile sonuçlanan bir saç siklu-su anomalisidir. Diffuz saç kay›plar›n›n en s›k görülen neden-lerinden birisi olup, anagen folliküller prematür olarak telo-gen faza geçmektedir4,5_.

Headington 1993'te artm›fl saç dökülmesini befl mekanizma ile tan›mlam›flt›r. Bunlar, erken anagen terk, gecikmifl anagen

fiekil 1: Tedavi öncesi görünüm. fiekil 2: Sekiz haftal›k tedavi sonras› görünüm.

Ertam ve ark.

‹laca Ba¤l› Geliflen Bir Reversibl Effluvium Olgusu

Türkderm 2006;40(1):33-35

34

terk, k›sa anagen, erken telogen terk ve gecikmifl telogen terk fleklinde s›ralanabilir1,4,6_{. Erken anagen terkin ilaca ba¤l› saç}

dökülmelerinden sorumlu mekanizma oldu¤u bildirilmifl-tir2,3,4,6_.

Çeflitli faktörler telogen effluviuma neden olabilmektedir. Bunlar yüksek atefl, ameliyatlar, fliddetli emosyonel stres, kro-nik sistemik hastal›klar, baz› ilaçlar›n bafllanmas› veya kesilme-si ve diyetler fleklinde say›labilir. Olgular›n %33'ünde ise ne-den bulanamayabilmektedir1,2,4,5,7_{. Akut telogen effluvium,}

ço-¤unlukla bu faktörlere temastan 2-3 ay sonra geliflir ve 12 ay içinde %95 hastada düzelme gözlenir4_{. Ani bafllang›çl›}

telo-gen effluviumun bir nedeni de kad›nlarda do¤um sonras› iki veya beflinci aylarda ortaya ç›kan saç dökülmeleridir. Bu olgu-larda gebelik s›ras›nda anagen faz uzamakta ve do¤um ile birlikte bu saç foliküleri telogen faza geçerek saç dökülmesi görülmektedir. Kronik telogen effluviumda ise, saç dökülme-si 6 aydan y›llara kadar uzanan sürelerde devam etmektedir1_.

Effluvium tan›s›nda çeflitli yöntemler kullan›lmaktad›r. Bunlar-dan birisi de saç çekme testidir. Telogen effluviumda saç çek-me testi pozitiftir. Negatif saç çekçek-me testi telogen effluvium tan›s›n› ekarte ettirmez1,4_{. Biyopsi saç dökülmesi tipini ortaya}

ç›karmada en do¤ru tan› yöntemi ise de, baz› otörler akut te-logen effluviumda nadiren biyopsi gerekti¤ini ifade etmifller-dir2_{. Saç dökülmesi nedeniyle baflvuran bir hastada diffüz}

alo-pesi areata veya diffüz “female pattern” aloalo-pesi ay›r›c› tan›da düflünüldü¤ünde saçl› deri biyopsisi yap›labilir. Akut telogen effluviumda biyopside terminal folliküllerin %12-15'i telogen evrededir. Folliküler minyatürizasyon ve peribulbar lenfosit infiltrasyonu görülmez1_.

‹laca ba¤l› saç dökülmeleri, ilac›n bafllanmas›ndan 6-12 hafta sonra görülmekte ve ilaç kullan›lmaya devam edildi¤i sürece sürmektedir4_{. Bazen ise ilaç devam etse de saç dökülmesi}

du-rabilmektedir. Saç dökülmesine neden oldu¤u bildirilen bafll›-ca ilaçlar; trisiklik antidepresanlar, lityum, antikonvulzanlar, antihipertansif ilaçlar, betareseptör antagonistleri, nonstero-id-antiinflamatuar ilaçlar, antitiroid ilaçlar, borik asid ve oral kontraseptiflerdir2,7,8,9,10_{. ‹laca ba¤l› saç dökülmesi tan›s›, ilaca}

maruz kal›nmas›ndan sonraki karfl›laflt›rmal› kronolojik yakla-fl›m›n yan› s›ra di¤er alopesi nedenlerinin d›fllanmas› ile kona-bilir. E¤er belli bir ilac›n saç dökülmesine neden oldu¤undan flüphe ediliyorsa, bu ilac›n kullan›m›n›n geçici olarak 3 ay süre ile durdurulmas› önerilmektedir . Bu süre içinde saçlar›n yeni-den ç›kmas› ve ilac› bafllad›ktan sonra saç dökülmesinin tekrar bafllamas› ilaca ba¤l› saç dökülmesi tan›s›n› desteklemekte-dir3,4_{. Biz de hastam›zda, ilac›n kesilmesi yolunu izledik ve}

saç-lar›n yeniden ç›kt›¤›n› gözlemledik.

‹laca ba¤l› saç dökülmelerinde, ilaç, k›l büyümesi üzerinde uyar›c› ya da bask›lay›c› tarzda toksik etkiler oluflturabilmek-tedir. ‹lac›n folliküler keratinositler, matriks hücreleri, bulbus ve perifolliküler kan damarlar›n› çevreleyen ba¤ dokusu hüc-releri gibi k›l büyümesi için önemli birçok hücre ile

etkileflme-siyle klinik semptomlar meydana gelir. ‹laçlara ba¤l› saç dö-külmeleri, matriks toksisitesi ile k›l oluflumunun duraklamas›, k›l follikülündeki keratinizasyon iflleminde duraklama ve pa-piller dermiste kan ak›m›n›n inhibisyonu gibi üç ana mekaniz-ma ile geliflmektedir3_.

Saçl› deri k›l iliflkisinde en s›k olarak etkisi gözlenen hormon-lar tiroid hormonhormon-lar› ve androjenlerdir. Hormon ilaçhormon-lar›ndaki androgen etkinin fazla olmas› saç dökülme riskini artt›rmak-tad›r. Matrix toksisitesi iki flekilde ortaya ç›kmakartt›rmak-tad›r. Birinci-si, birkaç gün ile üç hafta aras›nda görülen saç kay›plar›, ikin-cisi ise, bir aydan sonra bafllayan saç kay›plar›d›r10_{. Hastam›zda}

bir ayl›k sürede saç dökülmesinin, kullanm›fl oldu¤u hormon preparat›nda bulunan progestinin androgenik etkisi nedeniy-le, ilac›n saçl› deride androjen reseptörlerine ba¤lanmas› ve ayr›ca ilaca ba¤l› matriks toksisitesinin etkisi ile meydana gel-di¤i düflünülmüfltür. Akut telogen effluviumda etken saptan-d›¤› takdirde biyopsinin ço¤unlukla gerekli olmamas›2_ve

has-tan›n biyopsiden kaç›nmas› nedeniyle biyopsi yap›lmayarak hasta takip edilmifltir.

Her ne kadar hastan›n kullanmakta oldu¤u sülfasalazin de saç dökülmesine yol açabilen ilaçlar aras›nda yer alsa da uzun sü-reden beri bu ilac› kullan›yor olmas› ve özellikle hormon pre-parat›ndan sonra saç dökülmesinin bafllad›¤›n› ifade etmesi nedeniyle sülfasalazin tablet kullan›m›na devam edildi. Saç dökülmesi flikayeti ile gelen hastalarda alopesi için gere-ken tüm ayr›nt›l› incelemelerin yap›lmas›n›n yan›s›ra kulland›-¤› ilaçlar› içeren dikkatli bir anamnezin de önemli oldu¤unu vurgulamak aç›s›ndan olgumuz iyi bir örnek oluflturmaktad›r.

Kaynaklar

1. Chartier MB, Hoss DM, Grant-Kels JM: Approach to the adult fe-male patient with diffuse nonscarring alopecia. J Am Acad Der-matol 2002;47:809-18.

2. Harrison S, Sinclair R: Telogen effluvium. Clin Exp Dermatol 2002;27:389-95.

3. Sinclair R: Diffuse hair loss. Int J Dermatol 1999;38(suppl);8-18. 4. Odom RB, James WD, Berger TG: Diseases of the skin

appenda-ges. Andrew's Diseases of the Skin'de. 9th edition, London, WBSaunders Company,1999;943-90.

5. Savafl C, Altunay ‹K: Telogen effluvium. Galenos 1999;29;8-11. 6. Dawber RPR, Ebling FJG, Wojnarowska FT: Disorders of Hair.

Textbook of Dermatology'de. Ed.Champion RH, Burton JL, Ebling FJG. 5th edition, London, Blackwell Scientific Publication, 1992;2533-2638.

7. Beckett WS, Oskvig R, Gaynor ME et al.: Association of reversibl alopecia with occupational topical exposure to common borax-containing solutions. J Am Acad Dermatol 2001;44:599-602. 8. Gollnick H, Blume U, Orfanos C: Advers drug reactions on hair. Z

Hautkr1990;65(12):1128-34.

9. Llau ME, Viraben R, Montastruc JL: Drug-induced alopecia:revi-ew of the literature. Therapie 1995;50(2):145-50.

10. Arpa¤ ES, Ferhano¤lu H: ‹laçlara ba¤l› saç dökülmeleri. Galenos 1999;29;18-21.

Ertam ve ark. ‹laca Ba¤l› Geliflen Bir Reversibl Effluvium Olgusu Türkderm

2006;40(1):33-35

35