Olgu Sunumu:Parvovirüs B19 Enfeksiyonuna Ba¤l›Geliﬂen Hepatit Ensefalit ve Akut BöbrekYetmezli¤i

(1)

Olgu Sunumu: Parvovirüs B19 Enfeksiyonuna Ba¤l›

Geliﬂen Hepatit Ensefalit ve Akut Böbrek Yetmezli¤i

11

Özet

‹nsan Parvovirus B19 sadece insanda hastal›k yapan farkl› klinik tablolara yol açabilen bir virüstür. Eritema enfeksiyozum’un yan› s›ra ensefalit, myokardit, hepatit, vaskülit, glomerulonefrit tablolar›na sebep olabil- mektedir. Burada akut böbrek yetmezli¤i, hepatit ve ensefalit sebebiyle yat›r›l›p Parvovirüs B19 enfeksiyonu saptanan befl yafl›ndaki bir erkek hasta sunulmufltur. Lökopeni ve trombositopeni saptanan hasta- da Parvovirüs B19 IgM ve Parvovirüs DNA pozitifli¤i ile akut Parvovirüs B19 enfeksiyonu tan›s› konulmufl- tur. Hasta sekelsiz olarak iyileflmifltir.

(Çocuk Enf Derg 2007; 1: 70-2)

Anahtar kelimeler: Parvovirüs B19, hepatit, ensefalit, akut böbrek yetmezli¤i

Summary

Human Parvovirus B19, pathogenic only for humans, can cause different clinical conditions. It can be the cause of erythema infectiosum and as well as encephalitis, myocarditis, hepatitis, vasculitis and glomerulonephritis. We report a fiveyearold boy with Parvovirus B19 infection presenting with encephalitis, acute renal failure and hepatitis. He had leucopenia, thrombocytopenia, ParvovirusB19 IgM seropositivity and Parvovirus DNA positivity in blood. He was diag- nosed as acute Parvovirus B19 infection. He recovered without any sequelae. (J Pediatr Inf 2007; 1: 702) Key words: Parvovirus B19, hepatitis, encephalitis, acute renal failure

Giriﬂ

‹nsan Parvovirus B19 de¤iﬂik klinik tablolara sebep olabilen, zarfs›z tek zincirli bir DNA virüsü- dür. Parvovirus B19 s›kl›kla eritema infeksiyo- zum’a neden olur. Ayr›ca poliartropati, hemolitik anemili hastalarda geçici aplastik kriz, immun yetmezlikli konakta kronik enfeksiyon, anemi ve hidrops fetalis geliﬂmesine yol açabilir (1). Parvovirus B19 ile enfekte olgularda böbrek tutulumu nadirdir (2). Parvovirus B19’un ensefalit, myokardit, hepatit, vaskülit ve glomerulonefrit tablolar› görülebilir.

Yaz›m›zda, befl yafl›nda akut böbrek yetmezli¤i, hepatit ve ensefalitle seyreden Parvovirus B19 en- feksiyonlu bir olgu sunulmufltur.

Olgu Sunumu

Befl yafl›nda erkek hasta atefl, kusma, ishal fli- kayetleri ile poliklini¤imize baflvurdu. fiikayetlerinin iki gün önce bafllad›¤›, bu sebeple hastaneye bafl-

vurdu¤u ve akut tonsillofarenjit tan›s› ile hastaya amoksisilin ve antihistaminik ﬂurup tedavisi verildi-

¤i ö¤renildi. Tedaviye ra¤men flikayetlerinde geri- leme olmamas› ve bilinç de¤iflikli¤i geliflmesi sebebiyle santral sinir sistemi enfeksiyonu flüphesi ile yat›r›ld›. Olgu 39 yafl›ndaki sa¤l›kl› baba ve 32 yafl›ndaki sa¤l›kl› annenin dördüncü çocu¤uydu, di¤er kardeflleri sa¤l›kl›yd›. 32 haftal›k prematüre olarak do¤mufl ve prematüriteye ba¤l› solunum s›- k›nt›s› sebebiyle yo¤un bak›m ünitesinde takip edilmifl, ventilatör tedavisine ihtiyaç duymam›flt›.

Üç yafl›nda inguinal herni operasyonu geçirmifl olan hastam›z›n afl›lamas› tam ve büyüme geliflmesi normaldi.

Fizik muayenede bilinç bulan›k, sorulara an- lams›z yan›tlar veriyor, zaman oriyentasyonu bo- zulmufl, pupiller izokorik, bilateral ›fl›k refleksi olumlu, TA: 100/70 mmHg, atefl (aksiler) 38º C, kalp at›m h›z›: 104/dk idi. Dehidratasyon bulgula- r›na rastlanmad›. Meningeal irritasyon bulgular›

yoktu. Solunum sesleri kaba ve belirgin inspiratu-

Yaz›ﬂma Adresi Correspondence Address Dr. Nihan Uygur Külcü Köse Raif Paﬂa Sk.

No:5/14 Çimen Apt.

34800 Yeﬂilköy

‹stanbul, Türkiye Tel.: +90 216 391 06 80/1445 Gsm: +90 505 688 00 77 E-mail:

nihanped@hotmail.com

Case Report: Parvovirus B19 Infection Associated Hepatitis, Encephalitis and Acute Renal Failure

O

Ollg gu u S Su un nu um mu u // C Ca as se e R Re ep po orrtt 70

Nihan Uygur Külcü, Aysu Say, Feray Güven, Serpil De¤irmenci, Erdal Sar›

Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye

(2)

ar stridoru bulunmaktayd›. Di¤er sistem muayene bulgula- r› do¤ald›.

Baﬂvuruda lökosit: 11000/mm³, Hgb: 15.8 gr/dl, trombosit: 333.000/mm³, Hct: % 46.5, MCV: 76.1 fl. Biyokimya- sal tetkiklerinde kan ﬂekeri: 107 mg/dl, BUN: 62 mg/dl, kreatinin: 2.4 mg/dl, AST: 180 IU/ml, ALT: 107 IU/ml, LDH: 836 U/l, Na: 131 mEq/lt, K: 4.7 mEq/l, klorür: 96 mEq/lt, kalsiyum: 5.9 mg/dl, fosfor: 7.3 mg/dl, magnezyum: 2.3 mg/dl, serum total protein: 5.9 gr/dl, albumin: 3.4 gr/dl, GGT: 14 U/l, total bilirubin: 0.46 mg/dl, direkt bilirubin: 0.16 mg/dl, PT: 16.8 saniye, aPTT: 31.9 sn, PT aktivitesi: % 65, INR:

1.35, fibrinojen: 216 mg/dl, CRP: 16.7 mg/dl, arteryel kan gaz› analizinde pH: 7.46, pCO2: 22.9 mmHg, pO2: 55.7 mmHg, bikarbonat: 16.4 mmol/l, BE: -7.6 mmol/l olarak saptand›. Böbrek fonksiyon testleri bozuk olan olgunun tansiyonu, ald›¤›-ç›kard›¤› s›v› miktar› takip edildi. Baflvuru- da hesaplanan GFR: 25 ml/dk/1.73 m² idi. 3-5 ml/kg/saat aras›nda de¤iflen idrar ç›k›fl› oldu. Hastan›n günde 2-3 kez sulu, yeflil renkte d›flk›lamas› vard›. D›flk› mikroskopisinde patoloji saptanmad›, Rotavirüs ve Adenovirüs negatifti, ga- ita kültüründe üreme olmad›. Takipte ateflleri 37.5-38.4 ºC aras›nda seyir gösterdi. Bilinç de¤iflikli¤i olan hastan›n kranyal bilgisayarl› tomografi görüntülemesinde anormal bulgu izlenmedi. Lomber ponksiyon ile al›nan beyin omurilik s›v›s›n›n rengi berrakt›, 15 lenfosit say›ld›. BOS flekeri: 84 mg/dl (Kan flekeri: 126 mg/dl), BOS protein: 62 mg/dl, BOS klorür: 111 mg/dl olarak saptand›. BOS gram boyamas›nda ve kültüründe etken saptanmad›. CRP pozitifli¤i de saptanan hastaya olas› bir bakteriyel enfeksiyona yönelik 100 mg/kg/gün dozunda seftriakson tedavisi baflland›. Hipokal- semisini düzeltmek amac›yla intravenöz kalsiyum glukonat tedavisi 50 mg/kg/gün dozunda baflland›. 24 saatlik idrarda kalsiyum/kreatinin oran› normal s›n›rdayd›.

Takibin ikinci gününde bilinç seviyesinde iyileﬂme izlendi. ‹drar ç›k›ﬂ› 5 ml/kg/saat ve GFR 50 ml/dk/1.73 m²olarak hesapland›. BUN ve kreatinin de¤erleri s›ras›yla 31 mg/dl ve 1.2 mg/dl olarak ölçüldü. Hastan›n inspiratuar stridorunda belirgin düzelme izlendi. Bat›n ultrasonografisinde karaci¤er ve böbrek boyutlar› normal, hepatik inflamasyon lehine de-

¤erlendirilen periportal eko art›fl›, her iki böbrekte evre II pa- rankim eko art›fl› izlendi. Serum AST ve ALT de¤erlerindeki yüksekli¤in nedeni araflt›r›ld›. Hastan›n HAV, HCV, HIV, Tok- soplasma, CMV, EBV serolojilerinde anormal bulgu saptanmad›. Afl›lamaya ba¤l› antiHBs pozitifti. Yat›fl›n üçüncü gü- nünde olgunun trombosit say›s›: 79.000/mm³, serum BUN:

10 mg/dl, kreatinin: 0.3 mg/dl, GFR: 85 ml/dk/1.73 m², saatlik idrar ç›k›ﬂ› 2.5 ml/kg idi. Yat›ﬂ›n dördüncü gününde trombosit say›s›: 65000/mm³, lökosit say›s›: 3700 /mm3, mutlak nötrofil say›s›: 1600/mm³bulundu.

Tedavinin dördüncü gününde lomber ponksiyon tekrar- land›. Al›nan örnekte 3 lenfosit say›ld›. BOS proteini: 104 mg/dl, BOS ﬂekeri: 51 mg/dl (kan ﬂekeri: 84 mg/dl) idi. BOS Gram yayma ve kültüründe etken saptanmad›. BOS viral et- kenler aç›s›ndan incelendi: CMV-PCR: negatif, BOS enterovirus PCR: negatif, BOS HSV-DNA: negatif idi. Trombosito- peni ve nötropeninin olas› nedeni için bak›lan serum Parvo- virüs IgM (titresi 2.21, >1.2 pozitif) pozitif bulundu. Hastan›n

son bir ayl›k dönemde herhangi bir döküntülü hastal›k geçi- ren çocuk yada eriflkin ile karfl›laflmad›¤› ö¤renildi. PCR yöntemi ile Parvovirus DNA bak›lmas› için kan örne¤i gön- derildi. Serum kalsiyum seviyesi yat›fl›n›n yedinci gününde normal düzeye ulaflt›. Kalsiyum yerine koyma tedavisinin ke- silmesinden iki gün sonra bak›lan kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, serum parathormon düzeyleri ile 24 saatlik idrarda kalsiyum/kreatinin oran› normal s›n›rlar içindeydi. Hastan›n idrar ve kan kültürlerinde üreme olmad›. Kanda Parvovirus B19 DNA’n›n saptanmas› ile akut Parvovirüs B19 enfeksiyonu tan›s› konuldu. Uygulanan antibiyoterapi yedinci günde kesildi. Yat›fl›n onuncu gününde bat›n ultrasonografisi normal bulunan hasta taburcu edildi.

Tart›ﬂma

Parvovirus B19’un sebep oldu¤u klinik tablolar geniﬂ bir yelpaze oluﬂturur. En belirgin klinik görünümler eritema infectiosum, artrit ve artralji, intrauterin enfeksiyon ve hidrops fetalis, hemolitik hastal›¤› olan bireylerde geçici aplastik kriz- ler ve immun yetmezlikli olgularda kronik anemi ile birlikte direngen (persistan) enfeksiyon’dur. Miyokardit, vaskülit, glomerulonefrit ve nörolojik tutulum ise daha az s›kl›kta izle- nir (3).

Farkl› ülkelerde yap›lan çal›flmalarda Parvovirus B19 en- feksiyonunun dünyada yayg›n oldu¤u gösterilmifltir (4,5,6) 2-5 yafl aras› çocuklarda seropozitiflik oran› %5-10’dur, ar- tan yafl ile birlikte oran yükselmekte ve 15 yafl›nda Parvovi- rus B19’a karfl› IgG oran› %50 ve 30 yafl›nda %60 seviyesi- ne ulaflmaktad›r(4). Ülkemizde 4-6 yafl grubunda yap›lan bir çal›flmada Parvovirus B19 IgG antikor pozitifli¤i %38.6 ora- n›nda saptanm›flt›r (5). Türkiye’de yap›lan baflka bir çal›flmada 12 yafl alt›ndaki çocuklarda Parvovirus IgG ve IgM serop- revalanslar› s›ras›yla % 11.4 ve % 1.4 olarak bulunmufltur (6).

Sokal ve arkadafllar› Parvovirus B19 enfeksiyonuna ba¤- l› akut hepatit ve h›zl› ilerleyen (fulminan) hepatit geliflebile- ce¤ini bildirmifltir (7). Hillingso ve arkadafllar› Parvovirus B19’un çocuklarda hepatit, geçici bilinç de¤iflikli¤i, karaci-

¤er fonksiyon bozuklu¤u ve non-A, non-B fulminan karaci-

¤er yetmezli¤i, eriflkinlerde ise hepatit/karaci¤er fonksiyon bozuklu¤u yapabilece¤ini düflünmüfllerdir (8). Ülkemizden bildirilen iki çocuk olgunun akut hepatit tablosunun nedeni olarak PCR ile Parvovirus B-19 saptanm›flt›r (9). Yoto ve arkadafllar› iki hipotez ile hepatik ifllev bozuklu¤unu aç›klama- ya çal›flm›flt›r: Birinci hipotez Parvovirus B19 için hücresel almaç (reseptör) ifllevi gören eritrosit P antijeni ile ilgilidir. Fe- tal karaci¤er hücreleri de eritroid hücreler gibi P antijeni eksprese edebilir ve fetal ölümlerin ço¤u karaci¤er hasar› ile ba¤lant›l› olabilir. ‹ntrauterin ölen olgular›n karaci¤er dokula- r›n›n incelenmesi ile Parvovirus B19 gösterilmifl ve insitu hib- ridizasyon yöntemi ile onaylanm›flt›r. ‹kinci hipotezde ise karaci¤er fonksiyon bozuklu¤unun immunolojik olaylar sonu- cunda geliflti¤i düflünülmektedir. Artm›fl sitokin seviyeleri fa- gositik sistemde bozuklu¤a ve dolay›s›yla hepatik ve/veya pansitopenik ifllev bozuklu¤una sebep olmaktad›r. Parvovi- rus B19’la ba¤lant›l› hemofagositik sendrom ve baz› sitokin- lerin (interferon gamma ve tumor necrosis factor alfa) kara-

Külcü ve ark.

Olgu Sunumu: Çoklu Sistem Tutulumlu Bir Parvovirüs Enfeksiyonu Çocuk Enf Derg 2007; 1: 70-2

J Pediatr Inf 2007; 1: 70-2

71

(3)

ci¤er hasar›nda rolü oldu¤u düflünülmektedir (10). Naides ve arkadafllar› Parvovirus B19’un düflük üretim h›z›na sahip he- patositleri enfekte etti¤ini ve virüsün yap›sal olmayan proteini, NSI, ekspresyonu ile hepatositlerde hasar ve ifllevlerde bozuklu¤a yol açt›¤› hipotezini öne sürmüfllerdir. Ayn› arafl- t›r›c›lar Parvovirus B19’a karfl› hümoral ba¤›fl›kl›k yan›t›nda seçici eksikli¤in yada di¤er hepatotropik virüslerle enfeksi- yonun hastalar› klinik olarak karaci¤er hastal›¤›na yatk›n k›l- d›¤› sonucuna varm›fllard›r (11). Olgumuzda hepatite sebep olabilecek viruslere karfl› serolojik araflt›rma yap›ld›. Serum- da Anti-Parvovirus B19 IgM, afl›lamaya ba¤l› antiHBs IgG pozitifli¤i ve PCR yöntemi ile Parvovirus B19 DNA’s› sapta- d›k. Immunolojik aç›dan araflt›rma yapamad›k.

‹nsan parvovirus B19 çocuklarda menenjit, ensefalit, meningoensefalit ve periferal nöröpati’ye sebep olabilir (12). ‹n- giltere’de 1997-98 y›llar› aras›nda izlenen meningoensefalit tan›l› 162 çocuk (yafllar› 1gün -15yafl iki ay) hastan›n 7’sinde (%4.3) beyin omurilik s›v›s›n›n PCR ile analizi ile etken olarak Parvovirus B19 saptanm›flt›r. Hastalar›n tümünün beyin omurilik s›v›s› (BOS) fleker ve protein düzeyleri normal s›n›r- larda ve BOS’ta lökosit say›s› ise 13-75 /mm³aras›nda bulunmufltur. Araflt›r›c›lar yenido¤an, okul çocu¤u ve adölesan dönemdeki meningoensefalitlerin ay›r›c› tan›s›nda Parvovi- rusB19’un da düflünülmesi gerekti¤ini önermifllerdir (13).

Hastam›z›n baﬂvuruda beyin omurilik s›v›s›ndaki hücre say›s›

15/mm³ve protein seviyesi hafif artm›ﬂ olarak bulundu.

Erol ve arkadafllar› Parvovirus B19’a ba¤l› meningoen- sefaliti sebebiyle geliflti¤ini düflündükleri refrakter bir status epileptikuslu bir k›z çocu¤unu yay›nlam›fllard›r (14). ‹ki yafl›n- da bir erkek çocu¤unda Parvovirus B19’a ba¤l› akut sere- bellar ataksi bildirilmifltir (15). Ensefalit klini¤i gösteren olgumuzda beyin omurilik s›v›s›nda PCR yöntemi ile enterovirus ve herpes simpleks viruslerine ait DNA’ya rastlanmad›.

Parvovirus B19 enfeksiyonu seyrinde böbrek tutulumuna ba¤l› farkl› tablolar geliflebilir. Segmental/fokal proliferatif glomerulonephritis (16), akut böbrek yetmezli¤i (2), Henoch- Schönlein purpuras› (17) izlenebilir. Olgumuzun baflvuru- sunda böbrek fonksiyonlar›nda bozukluk ve glomerül filtras- yon h›z›nda düflüklük saptad›k. S›v›-elektrolit tedavisinin dü- zenlenmesi ile olgumuzda böbrek fonksiyon bozuklu¤u k›sa sürede düzeldi.

Parvovirus B19 enfeksiyonu s›ras›nda farkl› klinik semp- tom ve bulgular›n ortaya ç›kmas›nda sitokin yan›t›ndaki fark- l›l›klar önemli rol oynar. Semptomatik parvovirus B19 enfek- siyonunda etkili sitokin polimorfizmleri saptanm›ﬂt›r. TGF beta 1 +869 T allel varl›¤› akut enfeksiyon esnas›nda cilt dö- küntüsünden sorumlu tutulmuﬂtur. Di¤er klinik bulgu ve

semptomlardan ve virusun persistans›ndan sorumlu sitokin polimorfizmleri araﬂt›r›lmaktad›r (18). Farkl› klinik tablolar›n birlikte izlendi¤i çocuklarda Parvovirus B19’un sorumlu etken olarak karﬂ›m›za ç›kabilece¤ini hat›rlatmak amac›yla bu olguyu sunduk.

Kaynaklar

1. Portmore AC. Parvovirus (erytema infectiosum, aplastic crisis). In:

Mandell GJ, Bebbet JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of In- fectiosus Diseases. 4th edition New York: Churchill Livingstone: 1995;

p.1439-46.

2. Leray H, Canaud B, Cristol JP, Jonquet O, Dapres G, Ortiz JP, Mion C. Parvovirus B19 infection revealed by acute renal insufficiency.

Nephrologie 1992; 13: 123-5.

3. Cherry JD. Human parvovirus B19. In: Textbook of Pediatric Infecti- ous Diseases. Feigin RD, Cherry JD, Demler GJ, Kaplan SL (eds). Fifth edition. Saunders. 2004; p.1796-809.

4. Cohen BJ, Buckley MM. The prevalence of antibody to human parvovirus B-19 in England and Wales. J Med Microbiol 1988; 25: 151-3.

5. Çolak D, Ö¤ünç D, Aktekin M, Baﬂustao¤lu AC, Gültekin M. Antal- ya’n›n Ahatl› bölgesinde 4-6 yaﬂ grubu çocuklarda Parvovirus B19 antikor seroprevalans›. KL‹M‹K Dergisi 1998; 11: 61-2.

6. Bahar A, Kocabeyo¤lu Ö, Karademir F, Emekdaﬂ G, Göçmen ‹, Mete Z. ‹nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2001; 15: 283-5.

7. Sokal EM, Melchior M, Cornu C et all. Acute Parvovirus B19 infection associated with fulminant hepatitis of favorable prognosis in young children. Lancet 1998; 352: 1739-41.

8. Hillingso JG, Jensen IP, Tom-Petersen LT. Parvovirus B19 and acute hepatitis in adults. Lancet 1998; 351: 955-6.

9. Ayd›n M, Bulut Y, Poyrazo¤lu G, Turgut M, Seyrek A. Detection of human parvovirus B19 in children with acute hepatitis. Ann Trop Paediatr 2006; 26: 25-8.

10. Yoto Y, Kudoh T, Haseyama K et all. Human parvovirus B19 nfection associated with acute hepatitis . Lancet 1996; 347: 1563-4.

11. Naides SJ, Karetnyi YV, Cooling LL et all. Human parvovirus B19 infection and hepatitis. Lancet 1996; 347: 1563-4.

12. Török TJ. Unusual clinical manifestations reported with parvovirus B19 infection. In: Anderson LJ, Young NS (eds). Monographs in Virology: Human parvovirus B19. Basel: Karger; 1997 vol 20. p.61-92.

13. Barah F, Valley PJ, Chiswick ML, Cleator GM, Kerr JR. Association of human parvovirus B19 infection with acute meningoncephalitis. Lan- cet 2001; 358: 729-30

14. Erol I, Alehan F, Yalç›n K. Refractory status epilepticus owing to human parvovirus B19 ensefalitis in a child. J Child Neurol 2006; 21:

820-2.

15. Shimizu Y, Ueno T, Komatsu H, Takada H, Nunoue T. Acute cerebel- lar ataxia with human parvovirus B19 infection. Arch Dis Child 1999;

80: 72-3.

16. Onguru P, Dede F, Bodur H, Ayli D, Ak›nc› E, Cevik MA, K›l›ç A.

Glomerulonephritis associating parvovirus B19 infection. Ren Fail 2006; 28: 85-8.

17. Sharad S, Kapur S. Emerging human infections: An overview on Par- vovirus B19. JIACM 2005; 6: 319-26.

18. Kerr JR, McCoy M, Burke B, Mattey DL, Pravica V, Hutchinson IV.

Cytokine gene polimorphisms associated with symptomatic parvovirus B19 infection. J Clin Pathol 2003; 56: 725-7.

Külcü ve ark.

Olgu Sunumu: Çoklu Sistem Tutulumlu Bir Parvovirüs Enfeksiyonu

Çocuk Enf Derg 2007; 1: 70-2 J Pediatr Inf 2007; 1: 70-2