5-Fluororasil’e Ba¤l› Pellegra, Fissür ve A¤r›l› Akral Eritem Geliflen Meme Karsinomlu Bir Olgu

Al›nd›¤› Tarih: 11.06.2003 Kabul Tarihi: 21.10.2003

Yaz›flma Adresi: Prof.Dr. Ertan Ylmaz, Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 07070 Antalya Tel: 242 2274343 / 22102, Fax: 242 2274490, E-posta: [email protected]

5-Fluororasil’e Ba¤l› Pellegra,

Fissür ve A¤r›l› Akral Eritem Geliflen

Meme Karsinomlu Bir Olgu

Ayfle P›narbafl›, Ertan Y›lmaz

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› Özet

Sistemik 5-fluorourasil (5-FU) kullan›m›na ba¤l› birçok kutanöz reaksiyon rapor edilmifltir. Bu bildiride; grade II invaziv duktal meme karsinomu tan›s›yla modifiye radikal mastektomi sonras› uygulanan 5-FU kemoterapisinin alt›nc› haftas›nda pellagra geliflen 48 yafl›nda bir kad›n hasta rapor edilmektedir. Hastada ayr›ca akral eritem, her iki ayak tüm parmak aralar›nda fissür ve ayak t›rnaklar›nda pigmentasyon saptand›. 5-FU tedavisi kesilen ve 400 mg/gün dozda niasin verilen hastada, tedavinin birinci ay›ndan itibaren pellagra ve di¤er bulgularda dramatik gerileme gözlendi. Olgu; malin tümörü olan ve 5-FU benzeri ilaç kullanan hastalarda nikotinik asid eksikli¤inin öneminin yeterince vurgulanmas› ve 5-FU’e ait farkl› yan etkilerin bir arada bulunmas› nedeniye sunulmaktad›r. Anahtar Kelimeler: Pellagra, a¤r›l› akral eritem, 5-fluorouracil, niasin, ilaç reaksiyonu

P›narbafl› A, Y›lmaz E. 5-Fluororasil’e ba¤l› pellegra, fissür ve a¤r›l› akral eritem geliflen meme karsinomlu bir olgu. TÜRKDERM 2005; 39: 60-62.

Summary

A variety of cutaneous reactions have been reported with the use of systemic 5-fluorouracil (5-FU). A 48-ye-ar-old woman with an invasive ductal adenocarcinoma grade II of the breast who developed pellagra after treatment with 5-FU. In addition, fissures on the toe webs, palmoplantar erytrodysesthesia and nail pigmen-tation were also seen. Dramatic improvement in the pellagra and other signs were observed in second month, following the cessation of 5-FU and niacin treatment at the dose of 400 mg/day. The case is repor-ted to emphasize the importance of nicotinic acid deficiency in patients with malignant disease trearepor-ted with 5-FU and to note the coexistence of the different side effects of 5-FU.

Key Words: Pellagra, palmoplantar erythrodysesthesia, 5-fluorouracil, niacin, drug reaction

P›narbafl› A, Y›lmaz E. A case of breast carcinoma with pellegra, fissur and palmoplantar erythrodysesthesia secondary to 5-fluorouracil. TÜRKDERM 2005; 39: 60-62.

5-fluorourasil (5-FU) neoplastik hastal›kla-r›n tedavisinde sistemik olarak kullan›lan antimetabolit bir ajand›r. Sistemik 5-FU’e en iyi yan›t kal›n ba¤›rsak ve meme adeno-karsinomlar›nda izlenir1

.

5-FU’e ba¤l› bildirilen kutanöz yan etkiler alopesi, stomatit, ciddi seboreik dermatit, el ve ayaklarda kuruma ve fissür oluflumu, fotosensivite, t›rnaklarda ve infüzyon böl-gesinde pigmentasyon, a¤r›l› akral eritem (palmoplantar eritrodizestezi sendromu), plak tip polimorf ›fl›k erüpsiyonu ve pellag-ra geliflimidir1-7_{. Bu makalede 5-FU’e ait}

farkl› kutanöz yan etkilerin bir arada bulun-du¤u ve niasin tedavisi sonucu h›zl› iyilefl-me saptanan bir olgu sunulmaktad›r.

Olgu

K›rkalt› yafl›nda kad›n hasta; yüzde ve bo-yunda kafl›nt›l›, el ve ayaklarda a¤r›l› k›zar›k-l›klar, ayak parmak aralar›nda yar›lmalar ve t›rnak de¤ifliklikleri yak›n›mlar› ile poliklini¤i-mize baflvurdu. 1996 y›l›nda invaziv duktal meme karsinomu tan›s› alan hastaya modi-fiye radikal mastektomi sonras› radyoterapi ve Adriamisin + Vineralbine kemoterapisi verilmifl. Alt›nc› kürden sonra hastada kara-ci¤er metastaz› saptanmas› üzerine tamok-sifen tedavisine geçilmifl. Tamoktamok-sifen teda-visinin 27. haftas›nda hastal›¤›n ilerlemesi nedeniyle tamoksifen kesilmifl ve 3000 mg/hafta tek doz infüzyon fleklinde 5- FU tedavisi bafllanm›fl. Bu tedavinin alt›nc› haf-tas›nda deri yak›nmalar› geliflmifl.

T Ü R K D E R M

Olgu Bildirisi

Case Report

Hastan›n dermatolojik muayenesinde; yüzde malar bölgede, boyun laterallerinde, gövde ön yüzde, bila-teral el ve ayak dorsalinde hiperpigmente keskin s›-n›rl›, ortaya do¤ru soluklaflan keratotik plaklar izlendi (fiekil 1). Tüm ayak parmak aralar›nda fissürler (fiek-il 2) ve t›rnaklarda pigmentasyon (fiek(fiek-il 3) saptand›. Ayr›ca, bilateral palmoplantar bölgede a¤r›l› eritem ve ödem mevcuttu. Saçl› deride diffüz alopesi ve sol mastektomi skar› d›fl›nda di¤er deri, deri ekleri ve mukozalar do¤al bulundu. Sistem muayenesinde belirgin bir patoloji saptanmad›.

Klinik bulgular› ile olguda 5-FU kullan›m›na ba¤l› pel-lagra, a¤r›l› akral eritem ve fissür geliflimi düflünüldü. 5-FU tedavisine iki hafta ara verildi. Hastaya 400 mg/gün dozda oral niasin ve güneflten koruyucu krem baflland›. Daha sonra 5-FU dozu haftal›k 2500

mg’a düflürüldü. Tedavinin birinci ay›ndan itibaren tüm deri bulgular›nda dramatik gerileme saptand› (fiekil 4).

Tart›flma

5-FU tedavisine ba¤l› en fazla geliflen kutanöz reak-siyon fotosensivitedir. Fotosensivite; hastalar›n %15’inde eritem ve %42’sinde hiperpigmentasyon fleklinde ortaya ç›kar3

. 5-FU tedavisi uygulanan kar-sinomlu 85 hastan›n 31’inde eritem ve pigmentas-yon fleklinde izlenen fotosensitif erüpsipigmentas-yonlar ve di-yare bildirilmifltir1,4_{. Ancak, hastalar›n mental}

durum-lar› ile ilgili herhangi bir de¤ifliklik rapor edilmemifltir. Stevens ve ark.lar›; Falkson ve Schultz’un fotosensi-tif erüpsiyonlar olarak yorumlad›klar› bulgular›n, pel-lagran›n klinik bulgular› olarak de¤erlendirilmesi ge-rekti¤ini vurgulam›fllard›r4

. Olgumuzda 5-FU tedavi-sinin alt›nc› haftas›nda yüzde malar bölgede, boyun laterallerinde, gövde ön yüzde, bilateral el ve ayak

T Ü R K D E R M

61

fi

fiekil 1: Yüzde malar bölgede, boyun laterallerinde, bilat-eral el dorsalinde hiperpigmente keskin s›n›rl›, ortaya do¤ru soluklaflan keratotik plaklar.

fiekil 2: Ayak parmak aralar›nda fissürler.

fiekil 3: Ayak t›rnaklar›nda pigmentasyon.

fiekil 4: Tedavinin birinci ay›ndan itibaren lezyonlarda izle-nen dramatik gerileme.

dorsalinde hiperpigmente plaklar izlenmifltir. Ancak, lezyonlar›n karakteristik görünümü ve yerleflimi ne-deniyle 5-FU’e ba¤l› fotosensitif erüpsiyonlar d›fllan-m›fl ve pellagra tan›s› koyulmufltur. Olgumuzda di-yare ve nörolojik bulgular izlenmemifltir. Didi-yare, pel-lagra olgular›n›n ancak %44’ünde rastlan›lan bir bul-gudur4_{. 5-FU kullan›m›na ba¤l› geliflen pellagra}

olgu-lar›nda, nörolojik bulgu bildirilmemifltir.

Pellegra niasin eksikli¤ine ba¤l› geliflen bir hastal›k-t›r5_{. Klasik olarak simetrik fotosensitif dermatit, diyare}

ve demansla giden semptomlar üçlemesidir. Pellag-ra, ayr›ca 5-FU kullan›m› sonucu geliflti¤i rapor edil-mifltir4,5_{. 5-FU’in triptofan›n niasine dönüflümünü}

inhi-be etmesiyle bu tablonun geliflti¤i düflünülmektedir4_.

200-500 mg/gün dozunda nikotinik asit (niasin) te-davisi ile diyare, nörolojik bulgular ve deri lezyonlar›n-da h›zla düzelme izlenmektedir. Deri lezyonlar›n›n iyi-leflmesi için geçen süre 3-4 haftad›r4,5_{. Olgumuzda}

400 mg/gün niasin ve güneflten koruyucu krem te-davisi ile lezyonlar h›zla gerilemifltir.

Olgumuzda haftal›k 3000 mg infüzyon fleklindeki 5-FU tedavisinin alt›nc› haftas›nda el ve ayaklarda a¤r›, eritem ve ödem izlendi. Hastan›n lezyonlar› 5-FU kul-lan›m›na ba¤l› a¤r›l› akral eritem olarak de¤erlendiril-di. 5-FU tedavisine verilen iki haftal›k ara ile lezyon-lar geriledi. Haftal›k bolus fleklinde 5-FU tedavisi alan hastalarda a¤r›l› akral eritem (palmoplantar erit-rodisestezi) bildirilmifltir3,6

. Bu tablo, palmoplantar bölgede eritem, ödem ve a¤r› ile karakterizedir. To-tal ilaç dozu, lokal travma, ›s› ve alkol kullan›m› tetik-leyici faktörler olarak suçlanmaktad›r3_.

5-FU tedavisine ba¤l› farkl› pigmentasyon varyas-yonlar› tan›mlanm›flt›r1,3,4

. Günefl gören alanlarda ya da radyoterapi alanlar›nda pigmentasyon, serpentin

supravenöz hiperpigmentasyon, palmoplantar diffüz pigmentasyon, t›rnak ve oral mukozada pigmentas-yonlard›r. Olgumuzda 5-FU tedavisi s›ras›nda ayak t›rnaklar›nda pigmentasyon, ayr›ca tüm ayak parmak aralar›nda fissür geliflimi mevcuttu. Hem pellagrada hem de 5-FU tedavisi s›ras›nda palmoplantar bölge-de a¤r›l› fissürler görülebildi¤i bildirilmifltir5,7_.

Olgu-muzda geliflen fissürler, pellagraya özgü lezyonlar›n bir parças› veya 5-FU tedavisine ba¤l› geliflen ayr› bir yan etki olarak ortaya ç›km›fl olabilir.

5-FU’e ba¤l› dermatolojik reaksiyonlar allerjik olma-d›¤› ve genellikle doza ba¤l› oldu¤u bildirilmekte-dir1,2

. Olgumuzda 3000 mg/hafta 5-FU tedavisi son-ras›nda ortaya ç›kan kutanöz yan etkiler, 5-FU teda-visine ara verilen iki haftal›k dönemde gerilemifltir. Daha sonra 5-FU dozu haftada 2500 mg’a düflürü-lerek devam edilen tedavide, reaksiyonlarda nüks iz-lenmemifltir. Bu durum 5-FU’e ba¤l› geliflen derma-tolojik reaksiyonlar›n non-allerjik oldu¤u sav›n› des-teklemektedir.

Kaynaklar

1. Miller E: The metabolism and pharmacology of 5-fluoro-uracil. J Dermatol Surg Oncol 1971;3;309-15.

2. Bernstein T: Skin reaktions to 5-fluorouracil. New Engl J Med 1977;297:337-8.

3. Vukelja SJ, Bonner MW, McCollough M. et al: Unusual serpentine hyperpigmentation associated with 5-fluoro-uracil. J Am Acad Dermatol 1991;25:905-8.

4. Stevens HP, Ostlere LS, Begent RHJ et al: Pellagra se-condary to 5-fluorouracil. Br J Dermatol 1993;128:578-80.

5. Karthikeyan K, Tappa DM: Pellagra and skin. Int J Der-matol 2002;41:476-83.

6. Baack BR, Burgdorf WH: Chemotherapy-induced acral erythema. J Am Acad Dermatol 1991;24:1457-61. 7. Greenwald ES: Fluorouracil. JAMA 1975;11:1126-7.

T Ü R K D E R M

2005; 39: (1)