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Para a prossecução dos objetivos preconizados pelo Mestrado nível de implementação do projeto e de desenvolvimento profissional, procedeu-se à Unidade Curricular Estágio, que se realizou num Bloco Operatório de Pediatria na área metropolitana de Lisboa.

O estágio permitiu consolidar conhecimentos e práticas nas diversas áreas onde presto cuidados ao utente pediátrico há já diversos anos, nomeadamente como enfermeira na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos, enfermeira de apoio à anestesia, enfermeira circulante e enfermeira instrumentista. No entanto, e, por considerar que a minha prestação como enfermeira circulante necessitava de ser mais trabalhada e que, enquanto enfermeira instrumentista, a minha prática precisava de ser aperfeiçoada, considerei que a minha atuação enquanto mestranda estagiária devia incidir mais incisivamente sobre estas duas áreas, com preferência pela instrumentação sem, no entanto, preterir as restantes, transformando esta necessidade num objetivo pessoal de estágio.

Realizámos uma avaliação final de estágio e das atividades desenvolvidas no ambito do projeto através da grelha de avaliação fornecida pela escola onde classificámos as trinta e seis competências/ Resultados esperados de aprendizagem na seguinte escala classificativa: Insuficiente (<10); Suficiente (10-13); Bom (14-17) e Muito Bom (18-20).

Durante o estágio tive a oportunidade de desempenhar todas as funções do enfermeiro perioperatório de uma forma mais consciente. De facto, conhecer a fundamentação das coisas leva a um desempenho mais crítico porque é alicerçado em conhecimentos científicos. Tal traduz-se numa melhoria na prestação de cuidados, possibilita aperfeiçoamentos no trabalho da equipa de enfermagem em particular e multiprofissional em geral, para já não falar no reconhecimento pessoal e da profissão.

A única atividade não desenvolvida remete-se para a visita pré e pós operatória, porque a maioria das crianças são internadas no próprio dia. Por outro

198 lado, a falta de enfermeiros não permite que esta atividade se desenvolva na sua plenitude. Apesar de ser reconhecida a sua importância na melhoria dos cuidados de enfermagem, teria que haver mudanças a nível da administração hospitalar e das conjunturas políticas e nacionais para fosse possível a contratação de mais elementos.

Como enfermeira na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos, o trabalho realizado incidiu sobretudo sobre 3 parâmetros fundamentais para a segurança e bem-estar do utente pediátrico no pós-operatório imediato: a vigilância hemodinâmica, o controle da dor e a aplicação de medidas de conforto como o ambiente calmo, música ambiente de acordo com as idades e o aquecimento corporal.

A vigilância hemodinâmica é promovida com monitorização de sinais vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigénio e tensão arterial), vigilância de sinais de hemorragia e de compromisso neurocirculatório.

O controlo da dor é monitorizado através da aplicação de escalas de dor, em articulação com o anestesiologista através do ajuste farmacológico quando necessário. As escalas usadas dependem da idade, do estado de consciência e de treino prévio. Assim, se a criança não está completamente consciente e orientada, são utilizadas escalas de heteroavaliação, onde o enfermeiro avalia a intensidade dor de acordo com a idade. A NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) é usada em recém-nascidos com idade gestacional> 28 semanas até à 6ª semana de vida e é constituída por 6 categorias de comportamento. A partir da pontuação 5 é imperativo chamar o médico porque significa que a dor não está controlada. A FLACC (Face, Legs; Activity, Cry, Consolability) é composta por 5 categorias de comportamento, sendo usada em crianças com idades compreendidas entre 6 semanas de vida e 17 anos e 364 dias em alternativa à OPS sem TA. A partir da pontuação 7 é imperativo chamar o médico; OPS (Objective Pain Scale) é uma escala biocomportamental que, para além da observação de categorias de comportamento, avalia o fator fisiológico TA sistólica e é usada em crianças do 1- 18 anos inclusive. A partir da pontuação 7 é imperativo chamar o médico.

No caso em que as crianças estão conscientes e orientadas e tenham treinado a escala previamente na consulta pré operatória, utilizamos a escala de autoavaliação das faces de Wong-Baker (6 faces) (entre os 3 e os 7 anos) ou a

199 escala numérica (1-10) (a partir dos 8 anos de idade, inclusive). É imperativo administrar medicação após a pontuação 6 na escala das faces e 7 na escala numérica. Os pais são também convidados a participar na avaliação e na execução de estratégias não farmacológicas, sendo as mais comuns a distração (televisão e brinquedos, música) e também a realizarem massagem e o reforço positivo.

As medidas de conforto passam sobretudo pela presença da pessoa significativa junto da criança, o aquecimento e ainda pela presença em alguns dias da semana dos Doutores Palhaços da Operação Nariz Vermelho, sendo esta uma mais-valia significativa na idade pediátrica.

A parceria com a Operação Nariz Vermelho no acolhimento das crianças no bloco operatório pelo Dr. Palhaço veio trazer momentos de alegria nesta área tão difícil de gerir. Surgiu no sentido de colmatar a necessidade já referenciada na escolha da problemática, exposta no início deste relatório. Resumidamente, a equipa sente que a separação entre a criança e os pais no acolhimento é um momento doloroso para ambos e também para os profissionais, que não conseguem manter-se imunes a este aspeto. Todo o cenário dificulta a transmissão de informação entre os enfermeiros perioperatórios e entre os profissionais e os pais.

A AESOP recebeu um donativo de um mecenas, com indicações específicas para ser usado em prol da humanização das crianças que vão ser operadas. Assim, e após termos realizado um Brainstorming, surgiu a ideia de os Drs. Palhaços passarem das enfermarias para o bloco operatório. Desenvolvemos então um projeto como objetivo de conhecer o impacto da presença dos Drs. Palhaços no bloco operatório, nomeadamente no acolhimento e pós-operatório imediato. Para isso, estabeleceu-se uma parceria entre a AESOP, a Operação Nariz Vermelho e o ISCTE IUL - Instituto Universitário de Lisboa, onde uma aluna de Mestrado em Psicologia das emoções avaliou o efeito dos Drs. Palhaços nas crianças e pais/ tutores legais/pessoa significativa.

Antes do financiamento terminar, iniciámos uma campanha ativa através dos meios de comunicação social (televisão, rádio, facebook e jornais) a solicitar mais donativos, a divulgar a importância do projeto e como ele deveria ser alargado a todos os blocos operatórios pediátricos. A minha participação neste

200 projeto inovador em Portugal passou pela realização de reuniões com a Operação Nariz Vermelho para definição de objetivos, a orientação dos Drs. Palhaço na dinâmica do bloco operatório e a divulgação através de entrevistas e depoimentos. É ainda objetivo ir, em nome das organizações envolvidas, a Roma apresentar o projeto no 7º Congresso da EORNA 2015.

Tem-se insistido na entrada dos pais na sala operatória e sua permanência na indução pré anestésica, mas a maioria dos médicos anestesistas não concordam com esta iniciativa.

Enquanto enfermeira de anestesia, a minha prestação de cuidados inicia- se antes do contacto com o utente, com a verificação de todo o equipamento diretamente relacionado com o ato anestésico, nomeadamente ventilador, aspirador de secreções e presença de dispositivos de apoio ao ato anestésico, bem como a preparação para posterior administração de fluidoterapia (soros, expansores de plasma, hemoderivados) e de toda a farmacologia solicitada. É também da minha responsabilidade enquanto enfermeiro de anestesia acolher a criança/pais no transfere, consultar o processo clinico, fazer a verificação da

checklist no acolhimento e checklist anestésica, a monitorização, a garantia de

acessos venosos adequados, a colaboração com o anestesista nas fases de indução, manutenção e reversão anestésica, fazer o diagnóstico de situações de risco e atuar rápida e eficazmente, fazer o registo de todo o percurso da cirurgia e transmitir informação na transferência do utente para a Unidade de Cuidados Pós- Anestésicos ou outra unidade, nomeadamente UCIN ou UCIP.

Na cirurgia geral, as cirurgias podem ser complexas devido à proximidade de grandes vasos e à duração superior a 2h. Nestes casos, tenho que assegurar que existe sangue pedido, vaga na Unidade de Cuidados intensivos, prever e preparar monitorização adequada à complexidade como, por exemplo, pressão arterial invasiva, saber qual a técnica cirúrgica que vai ser realizada, quais os passos críticos e assegurar-se que todos os equipamentos necessários estão presentes e a funcionar corretamente. Para que tudo isto aconteça, é essencial uma boa comunicação com todos os elementos da equipa. É igualmente importante, como veremos um pouco mais à frente, estabelecer relação empática com a criança e família, demonstrando confiança de modo a que se sintam menos ansiosos, deixando abertura para comunicação com a equipa durante a cirurgia.