Kadın Cinayetlerini Durduralım Platformu adına
Av. Gökçesu ÖZGÜL (∗)
Türkiye’de Kadın Cinayetleri Mücadelesi
Türkiye’de son yıllarda her türden şiddet olayı artmaktadır. Krizle beraber ve gerekli ön-lemlerin de alınmamasıyla şiddet başa çıkılamaz düzeye erişti. Özellikle de toplumun ezilen kesimlerine karşı şiddet yükselmiş durumda; emekçiler, öğrenciler ve kadınlar şiddetin hedef aldığı gruplardan. Ezilen kesim aynı zamanda şiddetin üzerinde rahatça tatbik edilebileceği grup da olmakta aynı zamanda. Kadınlar tarihsel alana yayılacak şekilde ezilen, ayrımcılığa uğrayan bir grup olduklarından (1) şiddetin yoğun biçimde kendilerine yöneliyor olması olağan sayılmakta. Artan şiddet olaylarını, şiddetin en uç noktası olan kadın ölümleri üzerinden alıyor olmamız da tesadüf değil. Kadın Cinayet-lerini Durduracağız Platformu da bu sorunu fark ederek Türkiye’de bir “kadın cinayeti” gerçeğinin varlığını kavramış ve kızlarını, kardeşlerini kaybeden ailelerle dayanışarak bütünlüklü bir kadın mücadelesi vermeye başlamıştır. Mücadelenin bütünlüklü olması; sokağa çıkmak, korumaya ve cezalara ilişkin yasaların hazırlık aşamasına etkin katıl-mak, ailelerle beraber kadın cinayeti davalarını takip etmek, kadın cinayetlerine ilişkin verileri hazırlamak, devletin mekanizmalarını harekete geçirmek adına Bakanlıklarla görüşmeler yapmak durumlarını da içermesinden ileri geliyor.
Kadın cinayetleri konusunu değerlendirirken, kadın cinayetlerinin nedenleri, kadın ölümlerinde durum ve çözüm yöntemleri üzerinde duracağımız noktalar olacak.
Kadınlar Neden Ölüyor?
Kadın cinayetlerinin en önemli sebeplerinden biri erkekler arasında gizli bir anlaşma-nın varlığı. Birbirlerini hiç tanımayan, çok az ortak özelliği olan belki de hiç olmayan erkekler, güçlerini erkek egemen sistemden alarak, benzer olaylara benzer tepkiler vermekte. (2) Bu egemenlik onların ortaklaşmasına ve kendilerini toplumsal anlamda üst bir noktada konumlandırmasına neden oluyor. (3) Kadın cinayetlerinin bir diğer nedeni de kadınların kendi hayatlarına dair kararvermek istemeleri. Kadınlar boşan-mak, çalışboşan-mak, ayrılboşan-mak, evlenmek ya da evlenmemek, eğitim almak gibi bir adım atınca veya atmak istemeyince öldürülüyorlar. 2012 yılından önceki kadın ölümlerine baktığımızda öldürülen her iki kadından biri kendi hayatına dair karar aldığı ya da almak istediği için hayatını kaybettiğini görüyoruz. 2012 yılının ilk altı ayında yaşanan ölümlerde ise bu oran %53’ü. Bu kadınlar arasından ayrılma ve boşanmaya bağlı olarak öldürülenlerin oranı ise %28,5. Eski kocası-nişanlısı-sevgilisi tarafından öldü-rülen kadınlar ise %69 oranında. 2012 yılının ilk altı ayına ilişkin veriler kendi hayatı ile ilgili karar alma imkânının kadına tanınmadığını ortaya koyuyor.
Ekonomik kriz ve buna bağlı işsizik de kadın cinayetlerinin bir diğer ve belki de en kontrol altına alınması mümkün nedeni. Ekonomik sıkıntılar, işsizliğin yol açtığı
ran iktidara, yani failden üstün olana değil de gücün yeteceğine inanılana, kadına yöneliyor. 2008 ile 2010 yılları arasında krize bağlı kadın cinayetleri %175 oranında artmıştı. 2011 yılında kriz ve işsizlik sebebiyle öldürülen kadınların sayısı kadar ka-dın aradaşımızı 2012 yılının ilk altı ayında kaybettik.
Ne Gülay, Ne Ferdane, Ne De Dilber; Devlet Kadını Korumuyor
Devlet istese gerçekten kadın cinayetlerini önleyebilir ama somut olayda gözüken ka-tilin kadından daha fazla korunmakta olduğudur. Başvurularına rağmen koruma kararı verilmediği için ölen, mahkeme kararıyla koruma altına alınıp ölen kadın örnekleri var. Hülya Tazegül (4) ve Platform’un takip ettiği Gülay Yaşar davası (5) birer emsal nite-liğinde. 2009 yılında Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’nin verdiği “Opuz-Türkiye” (6) kararı aslında koruma konusunda çok şey anlatıyor. Şiddet fiillerine önemli miktarda ceza verilmemesinin şiddet uygulayanı adeta cesaretlendirdiği, kadına karşı şiddet meselesinin aile içi, müdahale edilemez bir konu olarak görüldüğü ve bu sebeple ka-rakola sığınan kadını döven, tehdit eden kocasıyla adata barışsın diye arabuluculuk görevi gören polis memurlarının olduğunu, Kadının korunmak için giriştiği o mücadele-de yaşadıklarının da başlı başına bir ayrımcılık türü teşkil ettiği, bunları yaşarken kadı-nın kimliği sebebiyle aşağılandığı Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’nin incelediği dava dosyasından çıkardığı sonuçlar arasında. (7) Anılan karar ayrımcılık kavramının üze-rinde durarak (sadece kanunlarda kadının erkekle eşit olmadığını belirtmek ayrımcılık yapmak anlamına gelmediği, devlet makamlarında karşı karşıya kalınan muamelenin de bir tür ayrımcılık olduğu ) Türkiye’de kadına karşı ayrımcılığın mevcut olduğunu ortaya koyuyor. (8) Aslında “koruma kararı” sadece bir kâğıttan ibaret. Uygulanmadı-ğı, uygulamakla görevlendirilenler yükümlülüklerini yerine getirmediği sürece de etkisi yok. Kadın Cinayetlerini Durduracağız Platformu Ferdane Çöl (9) ve Dilber Keskin (10) davalarını takip ediyor. Her iki kadın da eşleri tarafından öldürüldüklerinde mahkeme tarafından verilen koruma kararı devam ediyordu. Zaten koruma konusundaki istatis-tikler pek de iç açıcı durumda değil. Devlet ;“koruyorum” dediği kadınları etkin biçimde korumuyor aslında. 2012 yılının ilk altı ayında koruma talep eden kadınların %75’i koruma aldı ve koruma kararı devam ederrken öldürüldü. Koruma talebi altında olup sığınma evine yerleştirilen kadınların da %37,5’i öldürüldü. Bu da gerçekten kadın cinayetleri meselesinde etkin korumanın devletçe sağlanmadığı sonucunu ortaya ko-yuyor. Üstelik sığınma evlerinin yetersizliği de bir kez daha karşımıza çıkmış oluyor. AKP’nin sağcı-muhafazakâr tavrı da kadın ölümlerini adeta teşvik eder halde. 2012 yılının ilk altı ayında, kocası ya da eski kocası tarafından öldürülen kadınların oranı %69’a çıktı. Bu oran 2008-2011 yılları arasında %47 idi. Kadının adının bakanlıktan silinerek Aile Ve Sosyal Politikalar Bakanlığı kurulduktan sonra aile içinden ölen kadın-ların sayısında %47 oranında bir artış yaşanmıştı. Bu oran 2012 yılında da değişmedi. İktidarın muhafazakâr politikaları kadın cinayetleri sorununun çözülmesine yönelik hiç-bir adım olmadığını ortaya koyuyor. Koruma ile ilgili hiç-bir başka mesele de 6284 sayılı Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Yasanın altyapısının olmaması. Yasayı uygulamakla yükümlü olanlar görevleri konusunda hiçbir eğitim al-madıkları gibi kaynağını yasadan alan teknik yöntemler, ek tedbirler de (sığınma evleri, şiddet izleme ve önleme merkezleri gibi) yasanın yürürlüğe girmesinden çok sonra bile hayata geçirilmemiş durumda.
“Kadınlara Adalet, Katillere Müebbet” ve Kanun Değişikliği Talebi
Kadın cinayeti davalarındaki duruma baktığımızda genel tutumun kadın katillerine ağır ceza verilmemesi yönünde olduğunu görmekteyiz. Bu da aslında caydırıcılık
unsurunun bulunmadığını ortaya koyuyor. Ayşe Paşalı, Münevver Karabulut, Öznur Uluişden (11) davalarından verilen ağır ceza örneği teşkil ettiklerinden çok önemli bir yerde duruyorlar. Bunların hepsi Kadın Cinayetlerini Durduracağız Platformu tarafın-dan takip edilen davalardır ve ağır ceza Platform’un kazanımı sonucunda gelmiştir. Koruma tedbirinin tek başına yeterli olamayacağı açıktır. Tam korumaya hayatın ola-ğan akışı da hukuk sisemi de olanak sağlayamaz. Üstelik Türkiye’de bürokrasinin duvarları ile de mücadele etmek zorunda kalıyor koruma talep eden kadın. Cay-dırıcı cezanın önemi de buralarda ortaya çıkmakta çünkü müstakbel katilin direnci ve kararlılığı çok kuvvetli şekilde kendisini gösteriyor. Cinayetlerin korumanın bittiği gün, sığınma evindeyken, kadın kılığına girilerek işlenmesi en iyi şekilde durumu ortaya koyar nitelikte. Örneklerden de yola çıkarak erkeğin kararından caymasının sağlanması gerektiği anlaşılıyor. Bu da ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasıdır. (12) Münevver Karabulut’un katili Cem Garipoğlu üst sınırdan ceza aldıktan sonra bir daha Türkiye’de testere ile öldürülen kadın olmadı. Kadın cinayetlerinin sonlandı-rılması bakımından tek yol olmamakla beraber, ağır ceza büyük oranda cinayetleri azaltacaktır.
Kadın Cinayetlerini Durduracağız Platformu Türk Ceza Kanunu’nda değişiklik ya-pılmasını öngören bir taslak hazırladı. Ağır ceza verilmedikçe kadın cinayetlerinin işlenişindeki gaddarlık yoğunlaşıyor ve kadına karşı işlenen diğer suçların sayısında da artış meydana geliyor. Kasten adam öldürme çok ağır suç ve bu anlamda en ağır cezayı da gerektiriyor. Eğer bir kadın katiline ağır ceza verilmez ise bu suçun işlenmesinin önünü açılmış olur, caydırıcılıktan tamamen uzaklaşılır. Yeterince ağır bir şeklide cezalandırılmayacağını bilen kişinin herhangi bir korkusu da kalmaz. Üs-telik öldüren bile az ceza alıyorken kadına karşı başka, öldürmeye göre daha hafif bir suç işleyen elbette ki, evleviyetle daha az ceza alır diye bir fikir mutlaka oluşur, bunun önüne geçilemez. Böylelikle de kadın üzerinde çok kolay suç işlenen bir var-lık haline gelir. Tecavüzlerin ve kadına karşı şiddet eylemlerinin artmasının, kadın katillerine ağır ceza verilmesiyle bağlantısı olduğu açıktır. Kadın katillerine ağır ceza verilemeden diğer şiddet türlerinin önüne geçilemeyecektir. Platform’un hazırladığı taslak “hafifletici nedenler” konusunda kısıtlama getirmektedir. Özellikle haksız tahrik meselesi uzun zamandır üzerinde durulan önemli konulardan. Hazırlanan taslak ile hedeflenen haksız tahrikin kadın katilleri bakımından geniş bir şekilde uygulanması-nı engellemek. Kıskançlığın, aldatmauygulanması-nın haksız tahrik sayılması, adeta kadın cina-yetinin haklı bir sebebi olarak görülmesi Türkiye’deki hukuk sisteminin hangi noktada olduğunu göstermektedir. Tıpkı bunun gibi neredeyse otomatik şekilde uygulanan gelecek ve iyi hal indirimlerinin kaldırılması da bir diğer düzenlemenin bir diğer ama-cıdır. Platform’un ağır ceza talebini elzem kılan sebeplerden biri de bunun aslın-da mücadelenin birlikte yürütüldüğü ailelerden geliyor olması. (13) Aslınaslın-da aaslın-daletin sağlanması, kadın cinayeti ile bozulan kamu düzeninin sağlanması bakımından ilk olarak ağır cezaya hükmedilmesi gerekiyor.
Kadın İçin Bakanlık Şart
Kadın Bakanlığının kaldırılması da kadın cinayetleri meselesinin bugün durduğu ye-rin görülmesi bakımından oldukça önemlidir. Günde 5 kadının öldürülüyor olması kadın sorunu konusunda çözüm üretecek, muhatap alınacak ve kendini görevli sa-yacak bir kurumun olması gerektiğine işaret etmekte. Temel konusu kadın olan bir birimin eksikliği kadının sahipsiz bırakıldığını gösterir.
ka-dın ölümlerinin sayısında bir azalma yaşanması bakımından kaka-dınlara etkin bir şe-kilde koruma sağlayan, alt yapısı oluştulmuş, sıkı bir şeşe-kilde uygulanan kanunlar, ağır cezalar öngören bir ceza hukuku mevzuatı, Kadın Bakanlığının kurulması başta gelen önlemler olarak sayılmalıdır.
Kaynaklar
1. Holmstorm Nancy, Sosyalist Feminst Proje Cilt 1 ,S 327, Kalkedon Şubat 2012 2. Lundgren Eva, Şiddetin Normalleşme Süreci, Mayıs 2009, S29
3. Sokullu-Akıncı Füsun,Viktimoloji,S 60, Mayıs 2008,İstanbul
4. http://www.cnnturk.com/2011/turkiye/05/19/yine.eski.es.teroru.yine.kadin.ci-nayeti/617293.0/index.html
5. http://yarinhaber.net/news/307
6. Opuz –Türkiye Kararı : http://www.yargitay.gov.tr/aihm/upload/33401-02.pdf 7. Ayata Gökçiçek – Eryilmaz Sevinç -Kalem Seda, Ailenin Korunmasına Dair
Kanun Kimi Ve Neyi Koruyor?Hâkim, Savcı, Avukat Anlatıları, http://insan-haklarimerkezi.bilgi.edu.tr/docs/aileninkorunmasi.pdf
8. Av. Z. Elif Yarsuvat http://www.yarsuvat-law.com.tr/articles/article1.pdf, AİHM’nin Opuz - Türkiye Kararı ve Çıkarılması Gereken Dersler
9. http://www.sabah.com.tr/Yasam/2012/06/28/polisten-koca-kurbani-kadina-ol-de-kurtulalim 10. http://yarinhaber.net/news/1374 11. http://kadincinayetlerinidurduracagiz.net/index.php?option=com_k2&view=ite mlist&task=tag&tag=%C3%B6znur+ului%C5%9Fden+davas%C4%B1&Item id=119
12. Soyaslan Doğan, Kriminoloji, s207, Ankara 2003.
HEKİMLERE / SAĞLIK ÇALIŞANLARINA YÖNELİK ŞİDDET
Doç. Dr. Osman ELBEK(∗) Yrd.Doç.Dr. Emin Baki ADAŞ(∗∗)Giriş
Türkiye toplumu ciddi bir şiddet sarmalının içinden geçmektedir. Dünyada yaşanan bölgesel ölçekli çatışma ve savaşlar, ülkemizde yaşanan etnik ve dinsel kaynaklı ge-rilim ve çatışma, gelir dağılımında ortaya çıkan derin eşitsizlik, yoksullaşma, istihdam sorunları, büyük kentlerdeki suç oranlarında artış ve bunların sonucunda toplumsal kesimler arasında ortaya çıkan derin güvensizlik gibi birçok etkenin bileşimi olarak yaygınlaşan şiddet ortamı gündelik hayatın birçok alanını etkilemektedir.
Toplumda yaygınlaşma eğilimi gösteren şiddet sağlık alanını da etkilemektedir. Son birkaç yılda saldırıya uğrayarak ölen ya da yaralanan doktorların sayısındaki artış ve üniversite hastaneleri gibi daha önce oldukça seyrek olarak görülen kimi yerlerde de sağlık çalışanlarına yönelik artan şiddet olayları kaygı verici niteliktedir. Öte yandan sağlık çalışanlarına yönelen şiddet eylemlerinin Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) sonrasında belirgin biçimde arttığı açıktır. Verimlilik, rekabet, karlılık, performans üc-retlendirilmesi gibi iktisadi kavramlar ekseninde yürütülen sağlık tartışmalarının işa-ret ettiği piyasa eksenli yapılandırma bu artışın temel nedenidir.
Bilindiği üzere şiddet çok boyutlu bir kavramdır. Şiddetin bütün somut görünümleri-ni kapsayacak ve tüketecek bir kavramsallaştırma yapmak oldukça güçtür. Ancak Dünya Sağlık Örgütü şiddeti “Kişinin kendisine ya da başka birisine, bir gruba ya da topluma karşı fiziksel gücünü istemli olarak kullanması ya da tehdit etmesi” olarak tanımlamaktadır (1). Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) ise, “belirli bir zarar veya yaralanmaya yol açan, önceden planlanmamış beklenmedik olayı” iş kazası olarak tanımlamakta ve işyerinde yaşanan şiddet olayları iş kazası kapsamında değerlen-dirilmektedir (2).
Şiddetle İlişkili Faktörler:
Literatür verileri sağlık çalışanlarının şiddete uğrama riskinin diğer meslek gruplarına göre çok daha yüksek olduğuna işaret etmektedir. Örneğin Finlandiya’da yapılan bir çalışmada, psikiyatri hemşirelerinin, hapishane gardiyanları ve polislerin ardından en çok şiddete maruz kalan üçüncü meslek grubu olduğu gösterilmiştir (3). Benzer biçim-de acil servis çalışanlarının da sağlık çalışanları arasında en fazla şidbiçim-dete uğrayan grup olduğu dikkati çekmektedir (4). Öte yandan Türkiye’de yapılan çalışmalar da, sağlık hizmeti alanında şiddetin son yıllarda giderek yaygınlaştığı yönündedir (5,6). Sağlık çalışanlarına yönelen şiddetin ekip uyumu ve sağlık biriminin yönetici desteği ile negatif, hasta sayısı ile pozitif korele olduğu bilinmektedir. Öte yandan veriler şid-detin en fazla mesai saatleri içerisinde yaşandığına işaret etmektedir. Ayrıca kadın cinsiyet, şiddete uğrama açısından dezavantajlı konumdadır. Benzer biçimde birinci basamakta, acil serviste ve kamu hastanelerinde çalışma da şiddete uğrama ihtima-lini arttırmaktadır. İlaç alma, alkol alışkanlığı ve uzun süre bekleme hasta ve hasta yakınlarından kaynaklanan şiddet riskini arttıran diğer etmenlerdir (7).
(∗) Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.
Tüm bu sorunlara rağmen ne üzücüdür ki, her beş çalışandan ancak birisi mes-leki riskler konusunda eğitim almaktadır (8). Ancak korkutucu bu tablo karşısında dahi sağlık çalışanları, kendilerine yönelen bu travmada sıklıkla yalnız kalmakta, ço-ğunlukla olayları rapor etmemekte, rapor edilen durumlarda ise idari yapılar hemen daima hastayı sağlık biriminden uzaklaştırarak olayı kapatmaya çalışmaktadır (7). İngiltere Tabip Örgütü’nün Ocak 2008’de yayınladığı bir çalışmada; şiddete uğrayan hekimlerin %52’sinin olay sonrasında hiçbir girişimde bulunmadığı görülmektedir (9). Benzer biçimde Gaziantep-Kilis Tabip Odası’nın yaptığı başka bir çalışmada da benzer bir suskunluk halinin Türkiye’de de yaşandığına ve hekimlerin %62’sinin ken-disine karşı yönelen şiddet eylemi hakkında herhangi bir şikâyette bulunmadıklarına işaret etmektedir (7). Ancak Gaziantep-Kilis Tabip Odası tarafından gerçekleştirilen çalışma, az sayıda yapılan şikâyetlerin yaklaşık yarısı hakkında da herhangi bir işlem yapılmadığına ya da uzlaştırılmaya gidilerek sorunun “çözüldüğüne” dikkat çekerek suskunluğun asıl nedenini ortaya koymaktadır (7).
Öte yandan sağlık çalışanlarında yaşanan tükenmenin de şiddet iklimine katkı sun-duğu açıktır. Tükenme Maslach tarafından “kişinin özgül anlamı ve amacından uzak-laşması ve hizmet götürdüğü insanlarla gerçekten ilgilenemiyor olması” olarak ta-nımlanmıştır (10). Halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük, takatsizlik, özgüven ve coşkunun azalması/yitimi ile karakterize “duygusal tükenme”; hizmet sunduğu kişilere karşı olumsuz davranışlarla karakterize “duyarsızlaşma” ve iş gereği karşılaşılan insanlar-la ilişkilerdeki yetersizlik duygusunda artış ile karakterize “bireysel becerilerde
azal-ma” tükenmişliğin yapısını oluşturmaktadır.
Son olarak SDP ile hayata geçirilen ekonomik liberalleşme dalgası bir yandan sağlığı alınır satılır bir meta haline getirirken, diğer yandan sağlık hizmetini sunanları da bir girişimci gibi, sürekli kârını maksimize etmeyi önceleyen bir “esnaf”a indirgemekte-dir. Bu yapı, hekimlerin hastaların sağlık sorunlarının aciliyetine göre değil de, onun ekonomik gücüne göre yaklaşması gerektiğini talep ettiği için hasta-hekim ilişkisinin temelini sarsmaktadır. Bununla birlikte benzer bir dönüşüm geçirerek para kazanma-yı öncelikli amaç olarak tanımlayan “sağlık işletmeleri” de, hasta haklarını müşteri memnuniyetine indirgemekte ve asıl bağlamından koparmaktadır. Yaşanan bu süreç hekimlerin toplum nezdinde statü ve saygınlığında aşınmaya yol açmaktadır. Unutul-mamalıdır ki, piyasa adaletinin egemen olduğu bir sistemde kişinin değeri onun sa-hip olduğu paranın miktarı ile belirlenir. Ancak insan sadece ekonomik mübadelede bulunan “homo-economicus” değildir (5).
Gerçekten de Türkiye’de son on yılda uygulamaya konan SDP kamu sağlık sunumu-nun kurumsal yapısında ve çalışma ortamında köklü değişimlere yol açmıştır (11). Bu çerçevede bilindiği üzere SDP, kamu sağlık sunumunda var olan devlet ve SSK hastaneleri ayrımına dayalı modeli sonlandırarak kamu sağlık hizmet sunumunu tek model altında birleştirmiştir. Birinci basamakta yer alan sağlık ocaklarının yerine aile sağlık merkezleri uygulamasına geçilmiştir. Diğer taraftan, sağlık alanında özel sek-tör yatırımlarının teşvik edilmesi sağlık alanında özel hastane ve özel sağlık kuruluş-larının görünürlüğünü ve payını arttırmıştır. Öte yandan Türkiye’de tüm kesimlerin kamu sigortası kapsamına alınması ve bu kesimlerin özel sağlık kuruluşlarından hiz-met alımının önünün açılması, sağlık alanında özel sağlık hizhiz-met sunumunun daha geniş toplum kesimleri tarafından deneyimlenmesini de beraberinde getirmiştir. Bu bağlamda özel sağlık kuruluşlarının sağlık hizmet sunum modeli, hasta karşılama ve çalışma prensiplerine ilişkin pozitif deneyim, kamu hizmet sunum modelindeki sorunlara ilişkin var olan negatif algıyı daha da derinleştirmiştir. Bu durum “verimli
çalışan” özele karşı, “hantal ve verimsiz çalışan” kamu algısını güçlendirmiş ve bu algı kamu sağlık birimlerinde görev yapan sağlık çalışanlarına dönük etiketleme ve değersizleştirmeyi kamuoyu nezdinde pekiştirmiştir (12).
Diğer taraftan SDP çerçevesinde kamuda özel muayenenin sonlandırılması, kamuda çalışan hekimlerin özel muayenehane işletmelerine son verilmesi, tam-gün çalışma ve malpraktis gibi düzenlemeler kamuda görev yapan hekimlerin ücret ve refah dü-zeylerinde baskıyı beraberinde getirmiştir. Ayrıca SDP’nın bu evresinde pek çok ne-denden dolayı ikinci ve üçüncü basamakta hasta yoğunluğu artmıştır. Her ne kadar, bir tür hizmet başı ödeme modeli olan performansa dayalı ücretlendirme, hasta sayı-sının artması sayesinde hekimlerin gelirlerine pozitif bir katkı sunmuş olsa da, tercih edilen bu politika hekimlerin daha yoğun çalışma ve tükenmesini de beraberinde getirmiştir. Ayrıca performansa dayalı ücretlendirme, sağlık çalışanları arasında üc-ret temelli rekabete yol açarak ekip uyumsuzluğuna neden olmuştur. Son olarak bu sürecin başka bir olumsuz yanı da hastaların hekime güven duygusunu zayıflatmış olmasıdır. Hastalar performansın var ettiği zeminde, kendilerine önerilen tedavinin var olan hastalıklarının mı bir gereği olduğu, yoksa performans koşullandırmasının mı bir sonucu olduğu konusunda açmaza düşmüşlerdir. Hiç kuşku yok ki hastalarda artan bu güvensizlik -özellikle hekimin malpraktis kaygısı ile birleştiğinde- hem sağ-lık harcamalarını gereksiz yere arttırmış, hem de güvene dayalı kurulması gereken hasta-hekim etkileşimini negatif yönde biçimlendirmiştir (6).