BIOETHICS FROM THE PERSPECTIVE OF MEDICAL EDUCATION
PROFESYONELLİK EĞİTİMİ AÇISINDAN TIBBIN ANA YAPISINI VE ÇERÇEVESİNİ YENİDEN DÜŞÜNMEK
Doç. Dr. Mehmet Ali GÜLPINAR (∗)
Genelde profesyonelliğe, özelde etiğe yönelik eğitim için bir şekilde teorik olanla pra-tik olanı; ilkesel olanla, değerlere ait olanla prapra-tikte yaşayanı bir araya getirmeye ihtiyacımız var. Bunları bir araya getirmeden, bu birlikteliğin gerilimini ve ikilemini göze almadan arzu edilen sonuca ulaşabilmek mümkün gözükmemektedir. Eğitim sırasında teorikle pratik, değerlerle pratikte ortaya çıkan yaşantılar arasında opti-mum dengeler bulmaya, bu yönde çalışmaya ihtiyacımız var. Bu yönde ortaya konan önemli çabalar var dünyada ve bu çabalar son dönemlerde, profesyonellik/etik ile ilgili eğitimi daha bir eleştirel yaklaşımla ele almayı beraberinde getirdi.
Genel hatlarıyla belirtmek gerekirse, etik eğitiminde, değerler ve ilkeler üzerinden giden, bu ilkeleri öne alan, eğitim etkinliklerini buna göre planlayan bir çerçeveden daha etkileşim merkezli çerçeveye doğru bir kayma söz konusudur. Son dönemlerde tıp eğitimi alanında, daha etkileşimsel, yaşantısal ve reflektif olan; tekil öyküler ve te-kil deneyimler üzerinden yürütülen bir profesyonellik ve etik eğitimi yaklaşımını nasıl geliştirebiliriz diye bir tartışma vardır. Ancak son yıllarda ivme kazanan bu değişime, profesyonelliğe yönelik eğitimle ilgili çabalarımıza rağmen, geriye dönüp, bu yönde yaptığımız müdahaleler ne kadar anlamlı diye sorduğumuz zaman, eğitim etkinlik-leriyle hedeflediğimiz şeyleri ne oranda gerçekleştiriyoruz diye sorduğumuz zaman, maalesef bunun cevabı çok olumlu olamamaktadır. Peki, ama neden? Acaba gözden kaçırdığımız birşeyler mi var?
Şimdi istersenizprofesyonelliğe/ etiğe yönelik eğitimle ilgili mevcut durum ve sorunlar ile bu sorunlara karşı geliştirilen cevapları anahatlarıylaele alarak “peki, ama neden” sorusuna biraz daha yakından bakalım. Ve bunu profesyonelliğe yönelik eğitimi, ken-di tarihi seyri içerisinde ele alarak yapalım.
İlk olarak, tıp eğitiminde Flexner sonrasında,1900’lü yıllar boyunca, tıp eğitimine önce “biyomedikal perspektif”, sonraları “teknoloji odaklılık” hakim olmuştur. Bu sü-reç, zaman içinde belirli bir şekilde kristalize olan ‘bilimsel’ yaklaşımla indirgemeci-olan veinsana, topluma ve kültüre ait her türlü bağlamdan (dehumanized, decon-textualized) arındırılmış olan bir pratiği beraberinde getirmiştir. Her ne kadar 1950’li yıllarla birlikte, ‘The Western Reserve’ reformu ile insani olanın, toplumsal ve kültürel olanın yeniden hatırlanmasıve tıp alanına hakim olan biyomedikal perspektifin, top-lumsal ve insani perspektifle genişletilmesi yönünde çabalarsöz konusu ise de, bu noktada henüz arzu edilen noktadan uzakta olduğumuz açıktır.
Örneğin 2000’li yıllarla birlikte dünyada bir “profesyonellik hareketi” başlamıştır ve daha çok Amerika kaynaklı olan bu hareket, tıp eğitiminde profesyonelliğin hak ettiği yeri alabil-mesi adına önemlidir. Ama biraz daha yakından bakıldığında bu hareketin,profesyonelliği ölçülebilir yeterliliklere indirgeyen,araçsallaştıran bir yaklaşım olduğu görülür. Profesyo-nelliğe yönelik eğitim için bu yaklaşım tek başına yeterli değildir ve eğitim çıktılarına da-yalı bu yaklaşımının daha sürece bağlı, süreç odaklı, daha bağlamsal, daha gelişimsel ve etkileşim merkezli(1) bir yaklaşımla yeniden ele alınması gerekir.
Profesyonelliğe yönelik eğitimle ilgi mevcut durum ve sorunlar noktasında tartışma-mız gereken ikinci nokta şudur. Genel olarak ifade etmek gerekirse profesyonellik ve etik eğitimi daha çok ilkeler üzerinden giden, izole ve parçalı bir eğitimdir (ruleba-sedprofessionalismandlearning (2)) ve bu eğitimler sırasında kullandığımız dilin, dı-şarıdan ve üst perdeden, bireysel ve toplumsal bağlamdan arındırılmış ve daha çok soyutlamalarüzerinden geliştirilen bir dil olduğu söylenebilir. (3) Bu dil,profesyonelliğe yönelik eğitimle uğraşan eğiticileri yalnızlaştırır ve daha bir “kızgın”kılarken diğerle-rinin de kendi kabuklarına çekilmesine, mazeret üretmelerine neden olabilmektedir. Bundan dolayı yargılayıcı ve yüklü bir dil kullandığımızı fark etmek ve bu dilimizi yeniden düşünmekte fayda vardır. Daha yaşantısal, daha kişiselöyküler üzerinden (narrative) (4) giden reflektif bir dili; daha içeriden, daha olumlayıcı, daha açık bir dili nasıl oluşturabiliriz? Profesyonellik ve etik eğitimini, daha içeriden bir dille, kendi iç sesimizi bularak, kendi tikel deneyimlerimiz içerisinden, paylaşılabilir, destekleyici ve gelişime açık bir dil oluşturarak nasıl yeniden planlayabiliriz ve uygulayabiliriz? Tartışmamız gereken üçüncü husus profesyonelliğe yönelik formal eğitimle gerçek yaşamda olup bitenler arasındaki çatışmalar, çelişkiler, ikilemlerdir. Profesyonelliğe ve etiğe yönelik eğitim uygulamalarımızın, formel eğitim etkinliklerimizin yanında,bu eğitimleri verdiğimiz ortamlara baktığımızda, örtük programa ve örtük öğrenmeye baktığımızda,eğitimin gerçekleştiği sosyokültürel bağlama ve bağlam içinde gerçek-leşen sosyalleşme sürecine baktığımızda, işlerin biraz daha karmaşık hale geldiği görülecektir. Altı yıllık eğitim sürecinde, formal eğitim etkinliklerinin yanısıra,öğrenciler için aynı zamanda bir sosyalleşme süreci yaşanmaktadır. Bu sosyalleşme süreci-ne odaklandığımız zaman,tıp eğitimi sırasında verilen/alınan formaleğitimle bu eği-timlerin içinde gerçekleştiği sosyokültürel çevre arasında uyumsuzluklar, çelişkiler, çatışmalar olduğu görülmektedir. Eğer profesyonelliğe yönelik eğitimlerin etkili ve anlamlı olması istiyorsak, bu çelişki ve çatışmaları, bir şekilde,hem öğrenenler hem de kurumlar için birer öğrenme ve gelişim imkanlarına dönüştürmenin yollarını, tıp fakültelerini ve bu fakültelerde solunun iklimi, akademik ve sosyokültürel iklimi, dö-nüştürmeninyollarını bir şekilde bulmak zorundayız.
Dördüncü ve daha yapısal olan husus mevcut üniversite ve tıp fakültesi yapılanması ve üstlenilen rollerle ilgilidir. Sunumun başında kısaca değinildiği gibi günümüzde gerek üniversitelerde gerekse tıp fakültelerinde “bilimsel” ve “teknolojik”olana aşırı bir vurgu vardır; daha faydacı, yarışmacı verekabetçi, anti-entelektüel, duygulara ve değerlere mesafeli,anti-estetikbir akademik dünya vurgusu. Örneğin daha özelde tıp fakültelerinin yapılanmasına bakıldığı zaman, bu fakültelerin temel tıp bilimleri ve klinik tıp bilimleriolmak üzere ikili bir yapıdan oluştuğu; daha yakın bakıldığında ise aslında klinik tıp bilimlerinin hakim olduğu bir yapının söz konusu olduğu görülecektir. Peki profesyonelliğe yönelik eğitim,bu ikili yapı içerisinde,kendine ne kadar ve nasıl bir yer ve ağırlık bulabilmektedir? Şu anda profesyonelliğe yönelik eğitimi üstlenen tıp etiği ve tıp eğitimi gibi anabilim dalları, algısı ve ağırlığı pek de istenilen düzeyde olmayan temel tıp bilimleri içerisinde sıkışmış durumdadır. Yani bu anabilim dalla-rının tıp fakültesinin mevcut yapılanması içindeki yeri, ağırlığı ve algısı diğer temel bilimlerinden de daha gerilerde, daha görünmez bir alandadır. Bu nedenle profesyo-nelliğe yönelik eğitim açısından bu yapılanma ve konumlanma,üzerinde düşünülme-si gereken önemli bir sorundur.
Bilindiği gibi tıp fakültelerinin amacı ve üstlendiği ana roller;eğitim, araştırma-geliştir-me vesağlık hizaraştırma-geliştir-meti sunmaşeklinde sıralanmaktadır. Genelde üniversitelerin özelde tıp fakültelerininüstlenmesi gereken dördüncü ana rol ancak yeni yeni
dillendirilmek-tedir: “Toplumsal sorumluluk ve fayda” ve “değerler”. Bilgi ve teknoloji üretimine odak-lanan ve üstelik bilgiyi daha çok teknolojiye dönüştürülebilen bilgi ile sınırlandıran üniversitelerin, bu bilgiyi daha geniş bir şekilde ele almasına ve kendi rollerini,bilgi ve teknoloji üretiminin yanında, “değerlerin” oluşmasını, gelişmesini ve yaygınlaşmasını üstlenecek şekilde yeniden tanımlamasına ve bu roller üzerinden kendilerini yeniden yapılandırmasına ihtiyaçları bulunmaktadır. Bir diğer ifadeyle tıp fakültelerinin top-lumsal sorumluluk üzerinde kafa yormaları; yürüttüğü eğitim, araştırma ve hizmet alanlarında toplumsal ve insani perspektifi nasıl yerleştirebilirim diye düşünmeleri ve bu yönde çaba göstermeleri gerekmektedir.
Şimdi yukarıda sıralanan dört ana sorunu ve bu sorunlar etrafında dile getirilen hu-susları dikkate alarak kendimize şu soruları yöneltebiliriz. Genelde profesyonelliğe, özelde etiğe yönelik eğitimle ilgili karşı karşıya olduğumuz bu sorunlar acaba sadece eğitimsel sorunlar mıdır?Bunlar sadece eğitim müdahaleleri ile çözülebilecek sorun-lar mıdır? Dolayısıyla sorunun ve çözümün çerçevesini daha çok eğitimsel bir çerçe-ve ile sınırlandırmak, karşı karşıya olduğumuz sorunları çözmek çerçe-ve mevcut durumu dönüştürmek için ne kadar yeterlidir? Şu ana kadar konuştuklarımızı özetleyerek yeniden ifade etmek gerekirse;
1. Akademikalanda / tıp alanında hakim olanindirgemeci, nicel, ‘bilimsel’, dolayı-sıyla ‘dehumanize’ ve ‘dekontekstualize’ perspektif, biyomedikal bilgi ve teknoloji odaklılık,
2. Tıp fakültelerinin temel ve klinik tıp bilimleri üzerine kurulu mevcut ikili yapısı ve organizasyonu,
3. Sosyalve karmaşık bir sistem olarak tıp fakültelerinin mevcut sosyokültürel bağ-lamı, bu bağlam içinde ortaya çıkan sosyalleşme süreci ve bu sürece hakim olan değerler dünyası
birlikte dikkate alındığında profesyonellikle ilgili sorunları sadece eğitim müdahalele-riyle çözmek ne kadar mümkündür?
Bu tartışmada benim, bu soruya yönelik cevabım mümkün olmadığı yönündedir. Hayır, sadece bir eğitim sorunuyla karşı karşıya değiliz. Sadece eğitim programları geliştirerek çözebileceğimiz bir sorun değil bu;tıp fakültelerinin yapısı, organizasyo-nu ve sosyokültürel iklimi ile ilgili bir sorun aynı zamanda. Tıp fakülteleri temel ve klinik tıp bölümleri olmak üzere ikili yapısıyla devam ettiği sürece, profesyonelliğe ve etiğe yönelik sorunlara gerçekçi çözümler bulmak pek mümkün gözükmemektedir. Bu nedenle sunumu tıp fakültelerinin yeniden yapılandırılmasına yönelik bir öneriyi tartışmaya açarak tamamlamak istiyorum.
Önerim şu:
A. Tıp fakültelerini mevcut ikili yapılanma yerine 1- Temel Tıp Bilimleri, 2- Klinik Tıp Bilimleri 3- Sağlıkta Sosyal ve Beşeri Bilimler olmak üzere üçlü yapı üzerinden yeniden yapılandırmak. B. Sağlıkta Sosyal ve Beşeri Bilimler bölümünü disipline (anabilim dalına) dayalı bir bölüm
yapı-lanması yerine disiplinlerarası yapılanma şeklinde organize etmek.
Tabi bu noktada tartışılması gereken bir diğer nokta,disiplinlerarası bir anlayışla ya-pılandırılacak olan sosyal ve beşeri bilimler bölümün içinde tıp etiği /biyoetik, tıp eğitimi, sağlık psikoloji, sosyolojisi ve antropolojisi, sağlık sistemleri, politikası, eko-nomisi ve yönetimi, sağlık hukuku ve tıpta sanat dahilolmak üzere hangi disiplinlerin yer alabileceğidir.
Profesyonelliğe yönelik eğitimle ilgili mevcut duruma, karşı karşıya olunan sorunlara ve önerilere yönelik olarak kısaca benim söyleyebileceklerim şimdilik bunlarla sınır-lıdır. Bu noktada sizlerin değerlendirmelerini duymak isterim. Çok teşekkür ederim.
Kaynaklar:
1. Gülpınar, M.A.Yükseköğrenimin Değişen Paradigması veEğitimde Üç “C” Yaklaşımı. Uluslararası Yükseköğretim Kongresi: Yeni Yönelişler ve Sorun-lar (UYK-2011). 27-29 Mayıs 2011, İstanbul; 2. Cilt, Bölüm XI, s. 1589-96. Erişim tarihi ve adresi: 05 Kasım 2012, http://www.uyk2011.org/kitap/pages/ uyk2011_s_1589_1596.pdf
2. Coulehan, J. Today’sProfessionalism: engagingthemind but not theheart. AcademicMedicine, 2005, 80: 892-8.
3. Wear, D. &Kuczewski, M.G. TheProfessionalismMovement: Can wepause? TheAmericanJournal of Bioethics, 4:2, 1-10.