Sağlık hizmetleri, koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon hizmetleri olmak üzere üç başlık altında sınıflandırılmaktadır182. Söz konusu sınıflandırmaya uygun olarak sağlık hizmetlerinin amacı da hastalıklardan korunma, hastalıkların teşhis edilmesi, tedavi edilmesi ve rehabilite edilmesidir şeklinde ifade edilmektedir183.
1) Koruyucu Sağlık Hizmetleri
Koruyucu sağlık hizmetleri, kişinin ve toplumun sağlığının korunup, geliştirilmesi için kişiye ve çevreye yönelik olarak alınacak tedbirlerin tümüne denir. Başka bir ifade ile toplumun epidemiyolojik, demografik, ekonomik ve sosyo-kültürel yapısı doğrultusunda sağlık önceliklerinin belirlenerek koruyucu ve sağlık düzeyini geliştirici yönde yapılan, sağlığı toplumun gelişimi ve değişimi ile birlikte ele alan, hastalık olayının ortaya çıkmasını önlemek ve telafisi güç, bazen de mümkün olmayan muhtemel kayıpları en aza indirmeye yönelik olan hizmetlerdir184.
Bu hizmetlerin maliyeti düşük, etkisi yüksek olup tipik birer kamu ekonomisi üretimi olarak kabul edilirler185. Alınan koruyucu önlemlerden bazıları parasal sağlık yardımı ödemelerinden ve sağlık harcamalarından tasarruf sağlar; bazıları ise harcamaların yapılmasını geciktirir186. Toplumda hastalık ihtimali azaltılırsa, bütün toplum üyeleri bundan
için bkz. Pala, Kayıhan, Sağlık Ocaklarından Beklenen Sağlık Hizmetleri ve Bu Hizmetlerin Sunumunu Etkileyen Etmenler, Toplum ve Hekim, C.9, S.63, Eylül- Ekim 1994, s.33.
182 Akalın, M.Akif, Ütopya’da Sağlık, Toplum ve Hekim, C.12, S.78, Mart- Nisan 1997, s.63; Fişek, Nusret H., Halk Sağlığına Giriş, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Toplum Hekimliği Enstitüsü, Ankara 1985, s.4; Pala, Kayıhan, 2000’e Doğru Türkiye’de Tedavi Edici Sağlık Hizmetlerinin Genel Durumu, Toplum ve Hekim, C.10, S.68, Temmuz- Ağustos 1995, s.64; Köksal, İsmail, Türk Sosyal Güvenlik Sistemi İçinde Genel Sağlık Sigortası Sisteminin Kurulması ve Bir Model Denemesi, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara 1992, s.29; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12; Oral, Sağlık Sigortası, s.38; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33.
183 Doessel, D.P., The Economics of Medical Diagnosis: Tecnological Change and Health Expenditure, Ashgate Publishing Company, Old Post Road Brookfield, Vermont USA 1992, s.29.
184
Albay, Yücel, Sağlık Sisteminin Finansmanı ve Genel Sağlık Sigortası, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara 1997, s.11; Tözün, Ali Hikmet/Yeğinboy, E.Yasemin/Taylan, Bahattin, Ulusal Düzeyde Sağlık Sigortası, Veryeriler Sigortacılık Kültür Dizisi-1, Şubat 1993, s.25; Batırel, Ö.Faruk, Sağlık Hizmetleri ve Devlet Politikası, MÜİİBFD, C.3, S.3, İstanbul 1986, s.172; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12.
185
Bulutoğlu, Kenan, Kamu Ekonomisine Giriş, İstanbul 1981, s.297; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12. 186 Alper, Yusuf/Tatoğlu, İsmail, 21. Yüzyıla Doğru Sosyal Güvenlik, Bursa 1994, s.49; Oral, Sağlık
Sigortası, s.39; Koruyucu sağlık hizmetleri gelecekteki hastalıkları ve sağlık harcamalarını azaltacağı için tedavi edici hekimliğe karşı cazip bir alternatiftir. Bununla beraber bu potansiyel karlar koruyucu programların maliyetleri ile dengelenmek zorundadır. Koruyucu sağlık hizmetlerinde şu üç nokta önemlidir. Bunlar: a) Koruma programlarına yüksek risk grupları yerine toplumun geneline yönelik olarak veya toplumun sağlık taramasından geçirilmesi gibi konularda başvurulduğunda programdan elde edilecek yarar yapılan harcamaları karşılamaz. b) Koruma programları genellikle günümüzdeki değil gelecekteki yararları doğurur. Bu nedenle söz konusu programların değerlendirilmesinde toplumun farklı zamanlardaki yararlanım derecelerine bakılmalı göreceli sonuçlara dikkat edilmelidir. c) Bazı koruma stratejileri sektörler arası işbirliğine ihtiyaç duyar (çevre kirliliği vb.). Aynı zamanda da başarı için toplumun her kesimi ile de
birbirine rakip olmaksızın yararlanır. Toplumun üyelerinden sadece biri için bu ihtimalin azaltılması hepsi için azaltılması demektir. Bu nedenle koruyucu sağlık hizmetleri, dışsal faydası en fazla olan sağlık hizmetidir187.
Koruyucu sağlık hizmetleri, çevreye yönelik veya doğrudan kişiye yönelik olabilmektedir. Çevreye188 yönelik olanlar, içme sularının ve atıkların denetimi, hava ve gürültü kirliliği ile mücadele, endüstri hijyeni, kemirici ve başı boş hayvanlarla mücadele; kişiye yönelik olanlar ise, aşılama, ilaçla koruma, erken teşhis, sağlık ve iyi beslenme eğitimi, aile planlaması ve okul sağlığı gibi hizmetlerdir189.
Sağlık ocakları koruyucu sağlık hizmetlerinde çok önemli bir yere sahiptir. Küçük yerleşim birimlerinde her 5-10 bin nüfusa bir sağlık ocağı düşecek şekilde bir planlama yapılmakta ve hizmetler daha etkili bir şekilde yürütülmektedir190.
2) Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri
Hastalık riskinin ortaya çıkması durumunda hastaların muayene ve tedavisini içeren sağlık hizmetleridir191. Söz konusu sağlık hizmetleri, ortaya çıkabilecek sağlık sorunlarının zararlarından kurtarır. Koruyucu sağlık hizmetlerine göre tedavi hizmetlerinde kişisel fayda ön plandadır192.
Tedavi edici sağlık hizmetleri, en uç noktadaki ayakta tedavi birimi veya hastaneden, en üst seviyedeki modern üst müracaat hastanelerine kadar uzanan bir yapı içerisinde verilir193. Buna göre tedavi edici sağlık hizmetleri dört basamağa ayrılır. Bunlar a) Kendi
işbirliği gerekir. Bkz. Kılıç, Bülent, Sağlık Ekonomisi, -WHO Workshop Raporu, 31 Ağustos- 4 Eylül 1987, Moskova-, Toplum ve Hekim, Nisan 1993, s.81.
187
Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12; Bulutoğlu, s.297.
188 Çevre sağlığına yönelik koruyucu hizmetler çeşitli mesleklerin işbirliğini gerektiren çalışmalardır. Bu konuda Sağlık Bakanlığı genellikle danışmanlık, eğitim ve denetim işlevlerini üstlenmektedir. Bkz. Bodur, Said, Aile Sağlığı, Ankara 1991, s.10 vd.; Oral, Sağlık Sigortası, s.39.
189 Kural, Nurdan/Polat, Zeynep, Sağlık Bilgisi, Eskişehir 1998, s.101; Eren, Nevzat, Kentlerde Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri, Toplum ve Hekim, C.10, S.68, Temmuz- Ağustos 1995, s.58; Carin, Guy, Strategies For Health Care Financing in Developing Countries, 1992, s.6; Sürel, Haluk, Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlık Hizmetleri ve Eğitim İçin Kamu Harcamaları, Planlama Dergisi, S.24, Temmuz 1998, s.8; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.12; Oral, Sağlık Sigortası, s.38; Bodur, s.7; Pala, 2000’e Doğru, s.64.
190 Oral, Sağlık Sigortası, s.38; Bodur, s.7; Sağlık ocağındaki hizmetler bölgedeki tüm nüfusun tespiti ile başlamaktadır. Her sağlık ocağının bölgesindeki gebe kadınlarla bebek ve 6 yaşa kadar çocuklar periyodik olarak ebe- hemşireler tarafından izlenmektedir ve gerekli durumlarda çevre halkına sağlık eğitimi verilmektedir. Herhangi bir bulaşıcı hastalık çıktığı yerde incelenip gerekli tedbirler alınmakta ve ihbarı yapılmaktadır. Ocak hekiminin yönetiminde okul sağlığı, çevre sağlığı, aile planlaması, ilaçla koruma gibi diğer koruyucu hizmetler yürütülmektedir. Bkz. Oral, Sağlık Sigortası, s.39; Bodur, s.8.
191
Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.13; Şakar, Sağlık Hizmetleri, s.18; Oral, Sağlık Sigortası, s.39. 192 Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.13; Şakar, Sağlık Hizmetleri, s.18; Oral, Sağlık Sigortası, s.39. 193 Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.13.
Kendine Bakım, b) Birinci Basamak, c) İkinci Basamak, d) Üçüncü Basamak şeklinde ifade edilir194.
a) Kendi Kendine Bakım
Hastanın kendi kendini iyileştirmeye çalışması ya da yakınlarının ve çevresindekilerin hastayı iyileştirmek için yaptıkları tedavilerdir. Bu amaçla evde yapılan ilaçlar ya da eczaneden alınan ilaçlar kullanılmaktadır195.
b) Birinci Basamak
Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmeliğe196 göre birinci basamak sağlık hizmeti, toplum sağlığına yönelik hizmetler ile kişisel koruyucu, tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini kapsayan, kişilerin sağlık sisteminden ilk alış noktasında verilen sağlık hizmetini ifade eder (Yön.3). Başka bir ifade ile hastanın ilk başvurduğu hekim tarafından ayakta muayene ve tedavisidir. Hastanın muayene edildiği yer genellikle yataksız bir tedavi kurumu olmakla birlikte, hastanın bulunduğu yer, evi ya da başka bir yer de olabilir197.
Birinci basamak sağlık hizmetleri198, kişilere ihtiyaç duydukları yerde ve ölçüde sağlık hizmeti sunan örgütlenme modelidir. Dayandığı temel prensipler şunlardır: Halka en yakın konumda yer alır, ücretsiz hizmet sunar, koruyucu geliştirici, iyileştirici, esenlendirici hizmetleri bütün halinde ulaştırır, ekip hizmeti sunar, sınırları belirli alandaki saptanmış bir
194
Pala, 2000’e Doğru, s.64; Oral, Sağlık Sigortası, s.40; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33; Albay’a göre, tedavi edici sağlık hizmetleri ayakta ve yatarak sunulan sağlık hizmetleri olmak üzere iki grupta toplanır. Bkz. Albay, s.14.
195
Pala, 2000’e Doğru, s.64; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33; Kendi kendine bakım ülkemizde hasta olan insanların başvurduğu yöntemlerden biridir. Bu yöntem uygulamada çeşitli şekillerde görülebilmektedir. Bunlar: a) “Geçer” düşüncesi ile hiçbir şey yapmamak. Bu durum erken tanı olanağını kaldırdığı için hastaya önemli zararlar verebilir. b) “Ev ilaçları” ile yararlı, zararlı ya da hiçbir etkisi olmayan tedavi biçimlerini denemek. Bugün ülkemizde bu alanda önemli bir sektörel yapılanma vardır ve ne yazık ki denetlenememektedir. c) “Eczaneye başvurmak”. Bu, iki şekilde gerçekleşmektedir. Ya doğrudan ilacın adını vererek eczacıdan (ya da eczacı kalfasından) ilaç istenir; ya da şikayetler eczacıya anlatılarak tavsiye ettiği ilaç alınır. Bkz. Pala, 2000’e Doğru, s.67.
196
RG., 6.7.2005, 25867. 197
Pala, 2000’e Doğru, s.64; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33; Köksal, s.30; Birinci basamak sağlık hizmetinin verildiği tesisler, tıbbi tanı ve tedavi için ilk müracaat edilecek kurum tabiplikleri, işyeri hekimlikleri, sağlık ocakları, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, sağlık merkezleri, halk sağlığı laboratuarları, 112 acil sağlık istasyonları, sağlık istasyonları ve dispanserleri gibi ayaktan teşhis ve tedavi hizmeti veren yerlerdir. Bkz. Günaydın, Serdar, Sağlıkçılar Yine Yollardaydı 2, Hürriyet, 8.5.2005.
198 Türkiye’de birinci basamak sağlık hizmetlerinde çok önemli sorunlar vardır. Kaynak sorunları, çalışan insan gücünün motivasyonsuzluğu, kaynakların özel sağlık kuruluşlarına aktarılması, sevk sisteminin iyi işlememesi öncelikli olanlarıdır. Sistem olarak değerlendirildiğinde birinci basamak sağlık hizmetlerinin işlemesini sağlayacak, ona işlerlik kazandıracak yapısal unsurların çalıştırılmadığı görülmektedir. Bkz. Belek, İlker/Belek, Hülya, Türkiye’de Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri, Toplum ve Hekim, C.13, S.5, Eylül- Ekim 1998, s.322.
nüfustan sorumludur, hizmet gerektiğinde evde ve ilgili yerde geçici olarak verilir, herkese eşit, gerektiğinde özellikli ve öncelikli hizmet sunulur199.
c) İkinci Basamak
İkinci basamak sağlık hizmeti, hastaların tanı ve tedavisinin, birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından sağlanamadığı durumlarda, sevk edildiği sağlık kuruluşu tarafından verilen sağlık hizmetini ifade eder (Yön.3). Başka bir ifade ile, hastanın genellikle birinci basamaktan yönlendirilerek, yataklı bir sağlık kurumunda uzman hekimler tarafından muayene ve tedavi edilmesidir200. İkinci basamakta hastalar hastanelere201 yatırılarak tedavi edilmektedir. Hastanelerin temel özelliği yataklı sağlık kuruluşları olarak hizmet vermeleridir. Poliklinik hizmetleri sunmak hastanelerin temel görevleri arasında değildir202. Yataklı tedavi bütün dünyada hasta tedavi etmenin en pahalı yollarından biridir. Bu yüzden hastaları hastanede yatmadan tedavi etmenin yolları aranmalıdır203.
d) Üçüncü Basamak
Üçüncü basamak sağlık hizmeti, ikinci basamak sağlık hizmetlerinin kapsamında yer almayıp, ileri tetkik ve tedavi yöntemlerini gerektiren ve tedavisi özellik arz eden hastaların sevk edildiği bir üst sağlık kuruluşunda verilen sağlık hizmetini ifade eder (Yön.3). Hasta bu durumda en üst düzeyde tıp teknolojisi kullanılan yataklı bir sağlık kurumunda204 tedavi edilmektedir. Normal bir yataklı tedavi tesisinde tedavisi mümkün olmayan hastalar üçüncü basamak sayılan hastanelere sevk edilir205. Üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin verildiği hastanelere ihtisas hastaneleri de denilmektedir. Bu tür hastaneler genellikle belli bir hastalığın tedavisi ile ilgilenmekte veya belli yaş gruplarına hizmet vermektedirler. Doğum ve
199
Aksakoğlu, Gazanfer, Kent Sağlık Ocağı, Toplum ve Hekim, C.11, S.71, Ocak- Şubat 1996, s.57; Birinci basamak sağlık hizmetleri konusunda ayrıntılı bilgi için ayrıca bkz. Çiçeklioğlu, Meltem, Sağlık Hizmet Araştırmalarında Farklı Bir Yaklaşım: Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Değerlendirilmesi, Toplum ve Hekim, C.13, S.5, Eylül- Ekim 1998, s.328-333; Karataş, Nimet, Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Halk Sağlığı Hemşiresinin Durumu, Toplum ve Hekim, C.15, S.3, Mayıs- Haziran 2000, s.174-177; Kılıç, Bülent/Aksakoğlu, Gazanfer, Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Döner Sermaye Uygulaması Yanlıştır, Toplum ve Hekim, C.17, S.5, Eylül- Ekim 2002, s.338-343; Hayran, Osman/Nuhoğlu, Asiye/İnan, Abdullah, Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinden Yararlanmayı Etkileyen Etkenler, Toplum ve Hekim, S.46, Mart 1988, s.17-21; Eren, s.57 vd.; Belek/Belek, s.322-327.
200
Pala, 2000’e Doğru, s.64; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33.
201 İkinci Basamak sağlık tesislerinden kasıt, Sağlık Bakanlığı yataklı ve yataksız sağlık tesisleri, eğitim vermeyen genel ve özel dal hastaneleri ve bunlara bağlı semt poliklinikleridir. Bkz. Günaydın, 8.5.2005. 202
Oral, Sağlık Sigortası, s.41. 203
Abel-Smith, Brian/Leiserson, A., Making The Most of Scarce Resources, Selected Articles From World Health Forum, WHO, Geneva 1987, s.19.
204 Üçüncü basamak sağlık tesislerinden kasıt, birinci ve ikinci basamakta tanı ve tedavisi yapılamayanların, ileri tetkik, tahlil ve/veya tedavisi için gönderilecekleri Sağlık Bakanlığı genel ve özel dal eğitim ve/veya araştırma hastanelerini ve bunlara bağlı semt poliklinikleridir. Bkz. Günaydın, 8.5.2005.
205 Güler, Çağatay, Sağlık Bakımından Nitelik Sorunu, Sağlık ve Toplum, S.2, Mart- Nisan 1990, s.27; Pala, 2000’e Doğru, s.64; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33.
çocuk hastaneleri, göğüs hastalıkları hastaneleri, onkoloji hastaneleri, kemik hastalıkları hastaneleri, ruh sağlığı ve hastalıkları hastaneleri, üniversite hastaneleri bu grup içinde yer almaktadır206.
3) Rehabilitasyon Hizmetleri
Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerine rağmen sakat kalan ve işgücünü kaybedenlere, işgücü ve çalışma imkanı sağlanmasına yönelik hizmetlere rehabilitasyon hizmetleri denir207. Burada temel amaç, kişiyi tekrar üretici duruma getirerek başkalarına bağımlı olmaktan kurtarmaktır. Rehabilitasyon hizmetleri iki farklı şekilde olabilir. Birincisi, hekim ve diğer sağlık personeli tarafından, bedensel sakatlıkların mümkün olduğu kadar düzeltilmesi amacıyla yapılan tıbbi rehabilitasyon; diğeri ise, sosyal çalışmacılar tarafından, sakatlıkları nedeniyle eski işini yapamayacak durumda olanlara ve belli bir işte çalışamayanlara iş öğretme, iş bulma ve işe alıştırma amacıyla yapılan sosyal (mesleki) rehabilitasyondur208.
Rehabilitasyon sağlık hizmetleri, uzun süre verilmesi gereken, tedavi sonuçlarının ne olacağı önceden tam olarak tahmin edilemeyen, pahalı teknik araç ve gereçleri gerektiren maliyeti yüksek hizmetlerdir. Bu tür sağlık hizmetleri bir taraftan bireysel fayda sağlarken diğer taraftan kamusal fayda da sağlar. Örneğin ülkenin çok önemli projelerinden birini yürütmekte olan bir bilim adamının trafik kazası sonucu felç olması durumunda verilen sağlık hizmeti sonucu kişinin projeyi yürütebilecek hale gelmesi durumunda hem bireysel hem kamusal fayda sağlanmış olur209.
§ 4. SAĞLIK SİSTEMLERİ I- GENEL OLARAK
Sağlık sisteminin finansman ve hizmet sunumu gibi açılardan şekillenmesi ülkelerin ekonomik, siyasi ve sosyal yapılarının bir sonucudur. Bugün gelişmiş ve belli bir refah seviyesine ulaşmış olan ülkeler, insan unsuruna yapılan yatırım olması nedeniyle sağlık hizmetlerinin nicelik ve nitelik yönünden daha iyi hale getirilmesi için artan oranda kaynak ayırmaya çalışmaktadırlar. Çünkü sağlığa yapılan yatırım “üretken yatırım” olarak kabul
206 Kalkay, Nuri, Çağdaş Hekimliğin Sorunları, İstanbul 1981, s.115; Oral, Sağlık Sigortası, s.41; Albay, s.17:Türkiye’de üçüncü basamak tedavi hizmeti sunan eğitim hastanelerinde olguların diğer basamaklardan süzülerek gelmemeleri nedeniyle birikim yaşanmakta, kimi zaman sağlık ocaklarında tedavi edilebilecek basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu bile bu kurumlarda tedavi edilmektedir. Ayrıca özellikle eğitim hastanelerinde olmak üzere yurt çapında teknolojik bir savurganlık yaşanmaktadır. Bkz. Pala, 2000’e Doğru, s.73.
207
Akdur, s.5; Oral, Sağlık Sigortası, s.42; Kural/Polat, s.106; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.13. 208
Öztek, Sağlık Kavramı, s.76; Pala, Sağlık Hizmetleri, s.33-34; Oral, Sağlık Sigortası, s.42; Yıldırım, Sağlık Hizmetleri, s.13; Köksal, s.31.
edilmektedir. Sağlıklı ve eğitilmiş insanların oluşturduğu toplumlarda, her alandaki üretimde yüksek verimlilik sağlanabilmektedir210. Sağlık sisteminin amacı en genel anlamda, bireyin yetenekleriyle toplumsal gereksinimleri gözetilerek, üretim sistemiyle birey arasındaki sorunların çözümü olarak belirlenebilir211.
Dünyada uygulanan sağlık sistemleri dört ana grupta toplanabilir. Bunlar, kamu yardımı sistemi, sosyal sağlık sigortası sistemi, ulusal sağlık hizmetleri (sosyalizasyon) sistemi, karma ve yerel örgütler sistemleridir212. Söz konusu sağlık sistemleri uygulamada ülkelerin şartlarına göre farklılık gösterebilmektedir. Hatta tek bir ülkede birden fazla sistem aynı anda uygulanabilmektedir213. Sağlık sistemleri durağan bir yapıya sahip olmadığı için sürekli ve hızlı bir şekilde değişme, gelişme ve dönüşüm yaşanmaktadır. Önümüzdeki yıllarda değişimin daha da hızlı olacağı tahmin edilmektedir214.