Danimarka

Danimarka vatandaşları ile Danimarka'da sürekli oturma hakkına sahip yabancılar, sağlık hizmetlerinden (ilaç, diş tedavisi ve fizyoterapi vb. alanlarda hizmetten faydalananların ödedikleri kullanıcı payları hariç) ücretsiz olarak yararlanmaktadırlar359.

Sağlık sigortası uygulamasında iki grup sigortalı söz konusudur. 16 yaşından büyük herkesin bu gruplardan dilediğini seçme hakkı vardır. 16 yaşından küçükler, ailelerinin tabi olduğu sisteme tabi olurlar. Birinci grupta yer alan sigortalıların, hastalandıklarında ilk önce bağlı bulundukları aile hekimlerine başvurmaları zorunludur. Aile hekimleri gerek gördükleri hastaları özel çalışan uzman doktorlara, hastanelere veya diğer sağlık tesislerine sevk ederek bu hastaların teşhis ve tedavilerinin buralarda yapılmasını sağlarlar. Tüm sigortalıların %98’ini teşkil eden birinci grup sigortalılar, sağlık hizmetlerinden ücretsiz olarak yararlanırlar360.

İkinci gruba giren ve tüm sigortalıların %2’sini oluşturan sigortalıların ise ilk başvuru sırasında hekim seçme hakları bulunmaktadır. Bu gruba dahil sigortalıların hastanelerde ve diğer sağlık tesislerinde yapılması gereken teşhis ve tedavilerinde birinci gruba dahil sigortalılardan bir fark bulunmamaktadır. İkinci gruba dahil söz konusu sigortalılar, mahalli idarelerce birinci grup sigortalılar için karşılanan özel hekim ücretlerinin üstündeki maliyetleri kendileri karşılamak durumundadırlar. Diğer taraftan, sigortalıların ilgili belediyelere haber vermek kaydıyla grup değiştirmeleri mümkün bulunmaktadır. Grup değiştirmek ancak yılda bir kez yapılablir361.

Danimarka vatandaşlarına ve Danimarka’da sürekli oturma izni olan yabancılara sarı renkli “Sağlık Sigortası Kartı” verilmektedir. Bu kartta sigortalının adı, soyadı, adresi, kimlik

358

Oral, Sağlık Sigortası, s.146. 359

http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.592. 360 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.592.} 361 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.592.}

kartı numarası (CPR Number), aile hekiminin adı ve soyadı, ikamet edilen belediyenin adı ve kartın geçerlilik süresi yazılıdır362.

b) İdari Yapı

Danimarka sağlık sisteminin temel özelliklerinden birisi, birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri için adem-i merkeziyetçilik şeklindeki sorumluluk anlayışıdır. 1970’te Danimarka parlamentosu, finansman ve tüm sağlık hizmetleri için sorumluluğu illere ve belediyelere devretmiştir. O zamandan beri sağlık hizmeti faaliyetlerinin oluşturulması ve içeriği ile ilgili kararların çoğu, il ve belediye düzeyinde alınmıştır. Bununla birlikte devletle, il ve belediyeler arasında yakın bir işbirliği söz konusudur363.

Danimarka sağlık sisteminin idari yapısı üç düzeyde ele alınmıştır. Bunlar, merkezi yönetim düzeyi, il düzeyi ve belediye düzeyidir364.

aa) Merkezi Yönetim Düzeyi

Danimarka sağlık sisteminde merkezi yönetimin rolü çok sınırlıdır. Sağlık ile ilgili genel politikaların belirlenmesinden sorumludur365. Sağlık sisteminin merkezi yönetim düzeyinde genel olarak, parlamento, hükümet, sağlık bakanlığı ve Ulusal Sağlık Kurulu yer alır. Sağlık sektörü için kanun ve tüm yönergeleri hazırlama sorumluluğu Sağlık Bakanlığının elindedir. Her yıl, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, il konseyleri ve belediye konseyleri, İl Konseyler Birliği ve Yerel Otoriteler Birliği tarafından temsil edilmek suretiyle sağlık hizmeti harcamalarında hedefleri belirlemek üzere bütçe müzakerelerine katılırlar. Ancak söz konusu hedefler kanuni olarak bağlayıcı değildir366.

Merkezi bir teşkilat olarak 1932 yılında kurulan Ulusal Sağlık Kurulu bugün itibariyle Sağlık Bakanlığına bağlıdır. Söz konusu Kurul, sağlık konuları hakkında farklı bakanlıklara tavsiyede bulunma, sağlık personeli ve kurumlarını denetlemek ile görevlidir367.

bb) İl Düzeyi

İl düzeyinde 14 il, Kopenhag ve Frederiksberg, il konseyleri, sağlık ve sosyal işler komiteleri ile hastane komiteleri sayılabilir. 14 il, dört yılda bir yapılan seçimlerle iş başına

362 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.592.}

363 _{Vallagårda, Signild/Krasnik, Allan/Vrangbæk, Karsten, Health Care Systems in Transition: Denmark,} WHO Regional for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Vol.3, No.7, 2001, s.19.

364 _{Brown, Jackie/Day, Mark/Jones, Tom/Millar, Mark/Westcott, Dean, Healthcare In Denmark Directions} for the NHS, The Certified Accountants Educational Trust (CAET) London 2000, s.6; Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.19.

365

Brown/Day/Jones/Millar/Westcott, s.8. 366 _{Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.19.} 367 _{Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.19.}

gelen konseyler tarafından idare edilir. İl konseyleri sağlık hizmetlerine ek olarak ortaöğretim, yollar ve çevre sorunlarını içeren konularda da sorumludur. Bununla birlikte sağlık hizmetleri il konseylerinin en büyük harcama kalemini oluşturur. Bütçesinin yaklaşık %70’i sağlık hizmetlerine harcanır368.

İller, hastanelere ve doğum öncesi bakım merkezlerine sahiptiler ve aynı zamanda buraları işletirler. Bu bağlamda il konseylerinin çoğu, sağlık hizmeti sunumu kapsamında denetim görevini yerine getirmek üzere sağlık ve sosyal işler, hastane komiteleri adı altında birimler kurmuşlardır369.

İller aynı zamanda Ulusal Sağlık Güvenlik Sistemi (National Health Security System- NHSS) içinden pratisyen hekimleri, uzmanları, psikoterapistleri dişçileri ve eczacıları finanse ederler. Vergilerle finanse edilen Ulusal Sağlık ve Güvenlik Sistemi, 1973’te geleneksel sağlık sigortası sisteminin yerini almıştır. Özel hekimler ve sağlık alanında istihdam edilenlerin ücretleri, Ulusal Sağlık Güvenlik Sistemi Komitesi (İl Konseyleri Birliği tarafından işletilen) ve farklı meslek örgütleri arasındaki müzakereler neticesinde belirlenir. Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ve Yerel Otoriteler Ulusal Birliği bu müzakerelere gözlemci olarak katılır. Yapılan anlaşmaların yürürlüğe girmeden önce Sağlık Bakanlığı tarafından resmi olarak onaylanması gerekmektedir370.

cc) Belediye Düzeyi

Danimarka sağlık sisteminin belediye düzeyinde 275 belediye, belediye konseyleri ve alt kurullar yer alır. 275 belediye dört yılda bir yapılan seçimlerle (il konseyleri ile aynı zamanda) göreve gelen konseyler tarafından yönetilir. Belediyeler, bakımevleri, ev bakımı, sağlık ziyaretleri, belediye dişçileri ve okul sağlık hizmetleri konularında sorumludurlar. Söz konusu aktiviteler vergilerle ve genel bütçe içinden dağıtılan fonlarla finanse edilir. Ücretler ve çalışma şartları, Yerel Otoriteler Ulusal Birliği ve farklı mesleki örgütler tarafından müzakere edilir371.

Danimarka sağlık sisteminin idari yapısı aşağıdaki tabloda genel olarak ifade edilmiştir372:

Merkezi yönetim İl/ İlçe Belediye Özel

Siyasi *Parlamento ve onun *14 il konseyi *Alt kurullu 275 *İl konseyleri birliği

368 _{Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.20.} 369 Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.20. 370 Brown/Day/Jones/Millar/Westcott, s.7; Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.20. 371 _{Brown/Day/Jones/Millar/Westcott, s.7; Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.20.} 372 _{Vallagårda/Krasnik/Vrangbæk, s.22.}

gruplar sağlık komitesi *Sağlık, maliye, sosyal işler ve çalışma bakanları tarafından temsil edilen hükümet komitesi *Kopenhag ve Frederiksberg şehirleri *Kopenhag Hastane Birliği

belediye konseyi *Yerel otoriteler ulusal birliği

*Mesleki örgütler *Hasta örgütleri

İdari

gruplar *Sağlık Bakanlığı *Ulusal Sağlık Kurulu ve diğer çok sayıda kurum kurulları

*Maliye Bakanlığı *Sosyal İşler Bakanlığı *Çalışma Bakanlığı *Hastane yönetimi *NHSS yönetimi *Sağlık ve Sosyal İşler İdaresi ---

Faaliyetler *Düzenleme ve kanun yapma

*Sağlık sektörünü ve sağlık risklerini inceleme *Kamu sağlık memurluğu *İl Konseyleri Birliği ve Yerel Otoriteler Ulusal Birliği ile yıllık bütçe müzakereler yapma

*Hastaneler *Doğum öncesi bakım merkezleri *Sakatlar için özel kurumlar *Bölge psikiyatri merkezleri *Bakımevleri *Evde bakım hizmetleri *Çocuk dişçileri *Okul sağlık servisleri *Ev yardımları *Pratisyen hekimler *Uzmanlar *Psikoterapistler *Dişçiler *Eczacılar *Chiropractor’lar *Özel hastaneler *Mesleki sağlık örgütleri c) Sağlanan Yardımlar aa) Sağlık Yardımları

Danimarka vatandaşları ve Danimarka’da oturma hakkına sahip kişiler, muayene, tetkik, tedavi (ayakta ve yatarak tedavi, diş tedavisi), ilaç, protez, işitme, görme cihazları ve diğer yardımcı sağlık hizmetlerinden yararlanabilir. Bunların yanında hekimin tavsiyesi üzerine hastanın ikametgahında bir hemşire tarafından ücretsiz bakım ve tedavisi de mümkündür373.

Birinci grubu seçmiş olan aylık sahipleri için ve bazı hallerde hekime gidiş ve hastaneye nakilde katılım ücreti yoktur. Bununla birlikte her iki sigortalı grubu için de pratisyenlerce elle yapılan tedavilere ve fizyoterapide bir miktar katılım söz konusudur. Yatarak tedavide hasta sağlık tesisleri arasında seçim yapabilir. Kamu sağlık tesislerine ve anlaşmalı özel tesislere katılım payı ödenmez. Diş tedavilerinde, her iki gruptan sigortalının listede yazılı diş tedavileri için katılım payı, giderlerin %35’ ile %60’ı arasında bir miktardan

ibarettir. Liste dışı tedavilerde katılım oranı %100’dür. İlaçlarda hastanın katılımı ilaç listesine göre %25 ile %50 arasındadır. Protezler, işitme ve görme cihazlarında kısmi gider iadesi yapılır374.

bb) Para Yardımları

Hastalık ödenekleri, iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık nedeniyle geçici iş göremezlik dönemlerinde yapılan yardımları kapsamaktadır. Danimarka’da hastalık ödeneklerinden işçiler, serbest meslek sahipleri, esnek işte çalışanlar (fleksjob), işsizlik fonundan işsizlik ödeneği almaya hak kazananlar, süresi en az 18 ay olan bir mesleki eğitimi tamamlamış olanlar ve eğitimleriyle ilgili olarak ücretli staj yapanlar yararlanmaktadırlar. İşverenle yapılan toplu sözleşmelere göre hastalık dönemlerinde aylıklarını kesintisiz alan işçiler, hastalık ödeneğinden yararlanamamaktadırlar. Bu sigorta kolu işçiler için zorunlu olarak, serbest çalışanlar için ise belli koşullarda zorunlu, belli koşullarda isteğe bağlı olarak uygulanmaktadır375.

Ücretli çalışan ve işverenlerle yaptıkları toplu sözleşmelere göre hastalık dönemlerinde aylıklarını tam alamayanların hastalıklarının ilk iki haftalık dönemlerinde işverenlerinden hastalık ödeneği almaya hak kazanabilmeleri için, aynı işveren nezdinde hastalık günlerinden önceki son 8 hafta içerisinde en az 74 saat çalışma sürelerinin bulunması gerekmektedir. Aynı işveren nezdinde 8 hafta içerisinde en az 74 saat çalışması bulunan bir ücretlinin işten ayrılması ve tekrar aynı işveren nezdinde çalışmaya başlaması halinde hastalık ödeneğine hak kazanılmasında yukarıda bahsedilen şart yerine getirilmiş sayılmakta ve yeni bir çalışma süresi aranmamaktadır376.

İşçilerin ve işsizlik kasalarından ödenek almakta olanların belediyeler tarafından ödenen hastalık ödeneklerinden yararlanabilmeleri için, ödeneğe hak kazanacakları tarihten önceki 13 hafta içerisinde en az 120 saat çalışmış olmaları gerekmektedir. 18 aylık mesleki eğitimini tamamlamış olanlar belirli bir saat çalışma şartı aranmadan hastalık ödeneklerinden yararlanabilmektedirler. Serbest çalışanların hastalık ödeneklerinden yararlanabilmeleri için ise, son 12 ay içerisinde haftada ortalama en az 18,5 saat olmak üzere en az 6 ay süreyle serbest olarak çalışmış bulunmaları ve bu aylardan birinin hastalığın meydana geldiği tarihten önceki ay olması gerekmektedir377. 374 Ekdemir, s.593. 375 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.593. 376 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005.} 377 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.593-594.}

İşsizlik kasasından işsizlik ödeneği almaya hak kazanmış olanların, hastalık durumlarında işsizlik kasasına ve İş ve İşçi Bulma Kurumuna durumlarını bildirmeleri gerekmektedir. İş göremezlik durumunda işsizlik kasasından alınan form doldurulup belediyeye verilmekte ve hastalık parası belediye tarafından ödenmektedir. İyileşme durumunda belediyeye, İş ve İşçi Bulma Kurumuna ve işsizlik kasasına tekrar başvuru sonrası yeniden işsizlik ödeneği alınmasına başlanılmaktadır378.

Serbest çalışanlar, hastalık döneminden bir ay önce gelen son 12 ay içerisinde en az 6 ay serbest çalışmış bulunmaları şartıyla 2 haftalık iş göremezlik döneminden sonra gelen ilk günden itibaren belediyeden hastalık parası alabilmektedirler. Ancak serbest meslek sahipleri iş göremezliklerinin 1'nci veya 3'ncü gününden itibaren en yüksek hastalık ödeneği veya en düşük hastalık ödeneği (hastalık ödeneğinin 2/3'nü) almak üzere isteğe bağlı sigortalılık tesis ettirebilmektedirler379.

Günlük hastalık ödeneği tutarı, tam gün çalışan işçilere ödenecek hastalık ödeneği miktarı olup, işçilerin iş sözleşmelerinde yazılı olan çalışma saatleri dikkate alınarak hastalık ödeneği miktarları hesaplanmaktadır. Hastalık ödeneğinden yararlanacak işçinin iş sözleşmesinde çalışma saatlerinin belli olmaması halinde, işçinin son 4 haftadaki kazancına ve çalışma saatlerine göre hastalık ödeneği tutarı hesaplanmaktadır. Serbest çalışan ve isteğe bağlı sigortalılık tesis ettirmemiş olanlara ödenecek hastalık ödenekleri de aynı usulle hesaplanmaktadır. Ancak ödenecek hastalık ödenekleri her halükarda azami hastalık ödeneği tutarını geçememektedir. İşçilere ödenen hastalık ödeneği, çalışan kişinin hastalandığı tarihteki saatlik ücretinden İş Piyasası Katkı Payı (AM-Bidrag) kesintisi düşüldükten sonra kalan saat ücretine göre hesaplanmaktadır. Bazı özel durumlarda hastalıktan önceki 4 hafta içerisinde alınan ortalama aylığa göre hesaplanmaktadır. Hastalık ödeneği limitleri her yıl yeniden belirlenmektedir. İşsizlik kasalarından işsizlik ödeneği alanların hastalık ödenekleri ise işsizlik kasasından aldıkları ödenek tutarları kadar olmaktadır380.

Hastalığa ayrılanların iş piyasasından uzaklaşmamalarını sağlamak amacıyla, 8 haftalık hastalık süresinden sonra belediyeler, doktorlar, İş ve İşçi Bulma Kurumu ve işverenler arasında işbirliği yapılarak hastalığa ayrılanlara iş denemesi verilmekte veya tedavi görme ihtiyacı olup olmadığı araştırılarak tedavi için doktora başvurulması Belediye tarafından istenmektedir. Bu

378

http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.593-594. 379 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.594.} 380 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005.}

çalışmalar sonucu hastanın iyileşme ihtimalinin olmadığı ortaya çıktığında, Belediye tarafından hastanın emekli olma imkanları araştırılmakta ve emeklilik için yol gösterilmektedir381.

52 haftalık hastalık ödeneği aldıktan sonra bir işte çalışıp çalışamayacakları henüz belirlenemeyen veya emekli olma durumları olduğunda emeklilik işlemleri henüz sonuçlandırılamayanlara 6 ay daha hastalık ödeneği verilebilmektedir. Hastalık ödenekleri vergiye tabi bulunmaktadır382.

d) Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

Danimarka’da sağlık hizmetleri esas itibariyle kamuya ait hastane ve sağlık tesislerince verilmektedir. Özel sağlık işletmeciliği çok yaygın değildir. Özel sağlık işletmeleri büyük bir çoğunlukla belediyelerle anlaşarak Genel Sağlık Sigortası kapsamında hizmet vermektedirler. Ücretli özel sağlık tesislerinin sayısı çok azdır. Bu tür hastaneler toplam yatak sayısının sadece %0.2’sine sahiptirler383.

Aile hekimliğinin Danimarka modelinde büyük bir önemi bulunmaktadır. Aile hekimleri, hastaların sağlık hizmetlerinden faydalanmalarında başlangıç noktası olmakta, böylece hastaneler ve diğer sağlık tesisleri üzerindeki yığılmaların önlenmesini sağlamaktadırlar. Danimarka’da 3.700 civarında aile hekimi mevcut olup, hekim başına yaklaşık 1.600 kişi düşmektedir384.

Acil hallerde aile hekimine başvurmadan doğrudan hastanelere başvurulabilmekte, geceleri belediyeler bünyesinde oluşturulan “Nöbetçi Hekim” uygulamasından yararlanılabilmektedir. Keza, Danimarka’da geçici ikamet hakkına sahip yabancılar, acil sağlık hizmetlerinden ücretsiz olarak yararlanmaktadırlar385.

Sağlık hizmetlerinden faydalanmada, bazı alanlarda kullanıcı paylarının ödenmesi söz konusudur. Ayakta tedavilerde doktorlar veya diş hekimleri tarafından reçeteye bağlanan ilaçların bedellerinin %50-%75’lik kısmı Genel Sağlık Sigortası Sistemince sübvanse edilmekte, kalan kısım kullanıcılar tarafından ödenmektedir. Bazı insülin türlerinde sübvansiyon %100 olmaktadır. Diş bakımı ve tedavisi ile fizyoterapi alanlarındaki masrafların bir kısmı da Sağlık Sigortası Sistemince finanse edilmekte, kalan kısım kullanıcılar tarafından karşılanmaktadır386. 381 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005.} 382 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005; Ekdemir, s.594.} 383 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005. 384 http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005. 385 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005} 386 _{http://www.turkembassy.dk/mkt37.htm, 5.5.2005.}

e) Finansman

Danimarka sağlık sisteminin temel finansman kaynağı devlet, il ve belediyeler tarafından alınan vergilerdir. Finansmanın diğer kaynakları ise, çeşitli mal ve hizmetlerden alınan ücretlerdir387. Danimarka’da, sağlık hizmetlerinin sağlanmasında kamu tarafından vergi gelirleriyle finanse edilen bir tip “Genel Sağlık Sigortası” uygulanmaktadır388.

Devlet vergileri kişisel gelir vergisinin bir birleşimidir. Kişisel gelir vergisi hemen hemen devletin toplam vergi gelirlerinin yarısını oluşturur. Verginin miktarı ise git gide artan bir ölçeğe göre hesaplanmaktadır (%6-%15). İl vergileri gelir üzerinde oransal olarak ve gerçek mal/mülk değeri üzerinden hesaplanarak toplanır. Her yıl merkezi yönetim maksimum vergi oranlarını belirler ve onların vergi gelirleri büyüklüklerine göre ek kaynakları illere ve belediyelere dağıtır. İl ve belediye vergi gelirleri bölgeden bölgeye çeşitlilik gösterdiği için belli bir miktar yeniden dağıtım finansal eşitliği sağlamak açısından gereklidir. İller ve belediyeler arasındaki yeniden dağıtım, birtakım faktörler dikkate alınarak planlanmıştır. Buna göre dikkate alınacak faktörler, yaş dağılımı, çocuk sayısı, işsizlik oranı, eğitimsiz insanların sayısı, AB ülkeleri dışından gelen göçmenlerin sayısı, sosyal mahrumiyet bölgelerinde yaşayan insanların sayısı, yalnız yaşan yaşlı insanların sayısıdır389.

İl düzeyinde kişisel gelir vergisi, masrafların yaklaşık %81’ini karşılar. Diğer kısmı ise, genel devlet ödeneği (%13) ve gerçek mal/mülk vergisi (%6) gelirleri ile karşılanır. Yukarıda ifade edildiği gibi il konseyi harcamalarının yaklaşık %70’ini sağlık hizmetleri oluşturur390.