Sağlık Finansmanı Politika Seçenekleri Çalışması

Sağlık Finansmanı Politika Seçenekleri Çalışması, T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı ve T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü için Avustralya Sağlık Sigortası Komisyonu tarafından hazırlanmıştır583.

Çalışmanın genel bilgi kısmında Türkiye’deki sağlık hizmetlerinin sorunları tespit edilmiş ve araştırmanın amacı ifade edilmiştir584. Buna göre, bütün ülkede ve içinde yaşayan insan grupları arasında sağlık durumu konusunda büyük farklılıklar bulunmaktadır. Ülke, bir bütün olarak benzer ekonomik kalkınma düzeyindeki ülkelere göre milli hasılasının daha azını sağlık hizmetleri için harcamaktadır. Kişi başına hastane ve sağlık hizmetleri kullanımı OECD ortalamasının yaklaşık yarısı kadardır585.

581

Uz, M.Hulki, Sağlık Reformunda Aile Hekimleri İçin Önerilen Ödeme Modelinin Uluslararası Deneyimler Işığında Değerlendirilmesi, Yeni Dünya, S.40, Temmuz- Ağustos 2001, s.1686; Aile hekiminin görevleri, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerini yerine getirmek, ilk yardım, acil müdahale, birinci basamak tedavi hizmeti, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin evde ve ayakta takibi, laboratuar hizmetleri, sağlıkla ilgili kayıt, bildirim ve istatistik işlemlerini yürütmek ve sözleşme ile verilen diğer görevleri yerine getirmek olarak belirlenmiştir (Taslak m.21). Vatandaşlar açısından, aile hekimine kaydolmak zorunludur, ancak herkes hizmet alacağı aile hekimini serbestçe seçebilir; zorunlu haller dışında seçilen aile hekimi altı aydan önce değiştirilemez (Taslak m.20).

582

Serin, s.151. 583

Health Insurance Commision of Australia, s.1-95. 584 _{Health Insurance Commision of Australia, s.1-6.}

585 _{Karşılaştırmalı rakamların ihtiyatla yorumlanması gerekir. Çünkü Türkiye, birçok gelişmiş ülkeden çok} daha genç bir nüfusa sahiptir. Nüfusun sadece %4.3’ü 65 yaş ve üzerindedir. Bu ortalama OECD ülkeleri için %14 dolayındadır. Türk nüfus yapısı, OECD’nin yapısına benzer bir durumda olsaydı hastane kullanımı yaklaşık %50 daha yüksek olacak ve sağlık hizmetleri için kullanılan GSMH payına yaklaşık %1.5 eklenecekti. Bkz. Health Insurance Commision of Australia, s.9.

Nüfusun yarıdan biraz daha fazlası SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı’ndan oluşan üç Sosyal Güvenlik Kuruluşu tarafından sigortalanmıştır. Devlet ödenekleri, sigortalı olmayanlara sigortalı kişilere uygulanan hizmetlerin düzeyinde hizmet verilmesi için yeterli değildir. Zaten bu araştırma hakkındaki ana çerçeve, Türkiye’deki mevcut sağlık sistemini “mali olarak sürdürülemez” şeklinde tanımlamıştır. Bununla birlikte finansman tek sorun değildir. Bunun yanında, etkin sevk sisteminin bulunmayışından dolayı kaynakların verimsiz kullanımı, hastanelerin kötü idare edilmesi, kaynak ve personel dağılımında coğrafi eşitsizlikler, aşırı merkezileştirilmiş idare, bazı hizmetlerde düşük kalite, sağlık mesleğindeki kişilerin, hastaların gereksinimlerine yetersiz yanıt vermesi ve sağlık sektöründeki verilerin güvenli olmayışı sayılabilir. Bu nedenlerle son hükümet politikaları iki amaca yönelmiştir. Bunlardan birincisi genel sağlık sigortası uygulamasının gerçekleştirilmesi, ikincisi de sağlık kuruluşlarının yönetiminde reform yapılmasıdır586.

Sağlık Finansmanı Politika Seçenekleri Çalışmasının amacı şu şekilde ifade edilmiştir587:

a) Gelecek on yıl içinde mevcut politikalar ve uygulamalar çerçevesinde başarısını ve sonuçlarını değerlendirebilmek amacıyla yürürlükteki sağlık finansmanı sisteminin modelinin oluşturulması (statüko),

b) Toplam maliyetler üzerindeki etkileri açısından alternatif politika seçeneklerinin sonuçlarının, bu maliyetlerin dağılımının ve bunların kamu hazinesi üzerindeki etkilerine ilişkin bir model oluşturulması,

c) Tercih edilen seçenek- seçeneklerin belirlenmesi ve tercih edilen duruma geçişin nasıl gerçekleştirilebileceğinin açıklanmasıdır.

İlave amaçlar arasında ise, özel sigortanın bütünleştirilmiş bir sistemde oynayabileceği rolün, kullanıcı ödemelerinin yeri, gerek sağlık kuruluşlarında gerekse Sosyal Güvenlik Kuruluşlarında idare reform yönünün incelenmesi bulunmaktadır.

b) Genel Sağlık Sigortası Önerisi

Öneri öncelikle düşük gelirlilere ve sigortasız kırsal nüfusa yönelik olarak Türkiye’de o dönemde mevcut uygulamanın bir uzantısıdır. Genel sağlık sigortası önerisi kapsamında şu hususlar öngörülmüştür588:

586

Health Insurance Commision of Australia, s.1-3. 587 _{Health Insurance Commision of Australia, s.4-5.} 588 _{Health Insurance Commision of Australia, s.62.}

a) Mevcut sosyal güvenlik kuruluşları kapsamında sigorta hakkı bulunan kişilere yönelik halihazırdaki düzenlemelerin sürdürülmesi; başka bir program kapsamında sigorta hakkı bulunmayan herkes için üyelik prensibi,

b) Düşük gelirliler için devlet sübvansiyonu bulunmak kaydıyla tam maliyeti yansıtan primler. Asgari ücretin 1,2 katı kazancı olan üyeler aktüaryal olarak hesaplanmış primin %10’unu ödeyecek, asgari ücretin 1,2 ile 2,4 katı arası gelir bölümü için sübvansiyon basamaklar şeklinde azaltılarak; 2,4 katın üzerindeki gelir seviyesi için sıfırlanacak; prim ve ödemlerde esas alınacak birimin katkıyı yapan üye ile birlikte kabul edilen bağımlılar olması,

c) Hizmetlerin il sağlık idareleri vasıtasıyla hizmet sunucular ile olası katkı paylarını içeren tam maliyet sözleşmeleri çerçevesinde satın alınması.

Nihai hedef ise genel kapsamdır. Genel Sağlık Sigortası, tek bir sağlık finansman idaresine esas oluşturabilecek dördüncü bir sigorta kuruluşu Sağlık Finansmanı Kurumunu (SFK) meydana getirecektir. Bunun sonucunda, sistem, dördüncü bir sosyal güvenlik kuruluşu aracılığıyla halihazırdaki tüm sigortalıları kapsayacak; ağırlıklı hizmet sunan kamu kuruluşları üzerinden işleyecek; tam maliyeti karşılayacak; giderlerini, devlet hastaneleri ve doktorlar dahil olmak üzere tüm hizmet sunuculardan karşılayacaktır. Böylelikle dolaylı sübvansiyon yeni sigortasız hastalar açısından ortadan kaldırılacak, fakat mevcut programlarla kapsanan insanlar açısından sürdürülecektir. Doğal olarak SFK’ya prim ödeyen düşük gelirlilere yardımda bulunulacaktır589.

c) Türkiye İçin Tercih Edilen Seçenekler

Uluslararası kabul gören düşünceye göre adil şartlar altında herkese erişim imkanı verebilecek tek oluşum ulusal bir sağlık sistemidir. Kanuni düzenlemeler yapılmadığı takdirde genel sağlık sigortası uygulamasının sağlık hizmetlerinin hem fiyatını hem de hacmini artıracağı da kabul edilmektedir. Bu nedenle maliyet kontrolü için ya tek ödeyicili sisteme ya da çok sayıda idare kullanılacaksa hizmetlerin sunulduğu ya da satın alındığı koşulların aynı olmasına gerek duyulmaktadır. Tüm bunlara rağmen, sağlık hizmetlerinde yüksek düzeyde kişilerarası aktarmaların (çapraz sübvansiyon) engellenemeyeceği açıktır. Yaşlıların ve kronik hastaların gençler ve sağlıklılar, yoksulların ise zenginler tarafından desteklenmesi gereklidir. Bu aktarmalar vergi/ sübvansiyon önlemleri kanalıyla sağlanabilir590.

589 _{Health Insurance Commision of Australia, s.64.} 590

Türkiye’nin mevcut sistemi bu özelliklerden hepsini ilke olarak içinde barındırmaktadır. Kanunlar, resmen istihdam altında bulunan herkes, bunların bağımlıları ve serbest meslek sahiplerinin büyük bölümü için sosyal sigortayı zorunlu kılmıştır. Devlet kendi mevcut çalışanlarının ihtiyaçlarını doğrudan karşılar ve emekli memurlar ile askeri personelin sigortalarına önemli düzeyde katkıda bulunur. Sigorta ayrımsızdır ve

Çalışmaya göre, Türkiye’de sağlık sistemi ile ilgili hiçbir düzenleme olmaması varsayımında tercih edilen sistem şu şekilde olurdu591:

a) Bir standart hizmet paketi için genel kapsam garantisi veren, sağlık sigortası finansmanını emekli aylıklarının finansmanından ayıran, tek bir sağlık sigortası kurumu meydana getiren ve devletin genel gelirlerinden destekle birlikte bütün gelir sahiplerinden kişisel bir katkıyı gerekli kılan592 bir sistem,

b) Çalışanların bireysel katkılarıyla ilgili olarak değil de genel finansmanın bir bölümü olarak işveren finansmanını muhafaza eden, prim katkılarını tahakkuk eden gelirle ilişkilendiren, prim tahakkuk ve tahsili işini vergi dairesine veya benzer yetkilere sahip yarı- resmi bir organa bırakan, hizmetlerden yararlanma hakkını prim ödeme yükümlülüğünden ayıran593 bir sistem,

c) Sigortayı hizmet sunumundan ayıran bir sistem594,

d) Ayrı hizmet bedelleri yoluyla değil, hizmet sunucular ile kapsamlı hizmet sözleşmeleri yoluyla idari maliyetleri asgariye indiren bir sistem,

e) Kontrollü şartlar temelinde standart paket önerisindeki hizmetler için ilave özel sigortaya izin veren bir sistem.

Böyle bir sistem dayanışma ilkesine uygun, asgari idari maliyetten hizmetlere erişimi garanti eden, kişisel katkıların istenilen şekilde yapılandırılmasını mümkün kılan, dahili transferler ve sübvansiyonlar ile ilgili olarak şeffaf olurdu595.

8) Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş