Sağlık hizmetleri ve sistemlerinin 21. yüzyılda özellikle gelişmekte olan ülkelerde hızlı değişim ve gelişmelere tanık olacağı tahmin edilmektedir. Yeni yüzyılda sürdürülebilir sağlık sistemlerinin yaratılması ve sağlıklı kamu politikalarının oluşturulması tüm toplumların önemli öncelikleri arasında yer alacaktır234.
Sağlık sektöründe son zamanlarda devlet politikalarında yaşanan en büyük değişim sağlıkta kamunun rolünün gittikçe azaltılması ve özel sağlık uygulamasının artırılmasına yönelik eğilimlerin giderek artmasıdır. Son on yıllık süreçte sağlık sistemlerinin ekonomik ve sosyal gelişmeler dahilinde değiştiği ve özellikle piyasa yaklaşımı düşüncesinin sağlık
230
Belek, Sağlık Sistemi III, s.94; Sağlık sigortası sisteminin genel değerlendirmesi için bkz. Kutzin, J., Experience With Organizational and Financing Reform of the Health Sector, WHO 1997, s.17-26.
231 Health Insurance Commision of Australia, s.60. 232 Okur, Sağlık Hakkı, s.7; Serin, s.9.
233
Sözer, Ali Nazım, Genel Sağlık Sigortası: Reform Mu Deform Mu?, Yeni Düzenlemeler Çerçevesinde Sosyal Güvenlik Mevzuatı Semineri 29-30 Kasım 2006, Kamu-İş, Ankara 2007, s.132-133.
234 Şahin, Bayram/Top, Mehmet, Küçülen Dünyada Büyüyen Beklentiler: Geleceğin Sağlık Sistemleri, Sağlık ve Toplum, Y.12, S.3, Temmuz- Eylül 2002, s.3.
sektöründe de benimsenmeye başlandığı gözlenmektedir235. Geleceğin sağlık sistemlerinin 21. yüzyılda karşılaşacakları değişiklikler konusunda Dünya Sağlık Örgütü çeşitli konferans ve toplantılar düzenlemektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün “herkese sağlık” şeklindeki sloganlaşmış stratejisi ülkelerin sağlık politikalarını önemli ölçüde şekillendirmiştir236. 2000 yılında herkese sağlık hedefi tüm dünyada gerçekleştirilemediğinden özellikle dönüşüm ve gelişim içindeki ülkelerin 21. yüzyılda bu stratejiye daha çok sahip çıkmaları beklenmektedir237.
21. yüzyılın ilk yirmi yılında sağlık sistemlerinin, hem sağlık sisteminin içinden hem de dışından gelen bir dizi yeni baskılarla yüz yüze kalacağı öne sürülmektedir. Dışsal baskıların gelecekteki sağlık sistemlerine şekil vermede içsel olanlar kadar güçlü olacağı yönünde çok güçlü göstergeler bulunmaktadır. En güçlü dışsal gerçeğin ise, sağlık sistemlerinin içinde yer aldığı çevrenin artık ayrılmaz bir parçası olarak kalacağı tahmin edilen “piyasaların küreselleşmesi” olgusu olduğu öne sürülmektedir. Küreselleşmedeki trendler238 yeni olmamasına rağmen 20. yüzyılın sonunda etki alanının büyüdüğü gözden kaçmamaktadır239. Özellikle 1980’lerin başında ekonomik nedenlerle ortaya çıkan ve kısmen mistik bir yönü de olan bu kavramın dünyanın genel ekonomik, sosyal ve siyasal arenası yanında ülkelerin sağlık politikaları da dahil birçok politikasını etkisi altına aldığı görülmektedir240.
Son elli yıldır özellikle Kıta Avrupası eksenli yaşanan gelişmelere bakıldığında ise, sürekli devam eden bir genişleme sürecinin söz konusu olduğu, birliğe aday ülkelerin sağlık sektörü dahil olmak üzere tüm standartlarını birliğin standartlarına ulaştırmaya çalıştıkları
235
Lloyd, J., The Changing Cultures of Health and Education, Health Manpower Management, 20-3, 1994, s.23; Healy, J./McKee, M., Editorial: Hospitals in Transition in Central and Eastern Europe and Central Asia, Eurohealth 7-3, 2001, s.1 vd.
236 Söz konusu hedef ve stratejiler sağlık sistemlerini tümden değiştirmek yerine sistemde düzeltmeler yapmak üzerine odaklanmaktadır. Daha iyi sağlık, uluslararası sağlık eşitsizliklerini azaltma, ekonominin bütün sektörlerini sağlığın geliştirilmesi ve sağlık hizmetlerinin daha iyi sunumu yönünde yönlendirme (sektörler arası işbirliği), sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği artırma bu hedeflerden bazılarıdır. Bkz. Mooney, G., Key Issues in Health Economics, Harvester Wheat Sheaf 1994, s.25 vd.; Top, Mehmet, Sağlık Hizmetlerinde Öncelik Belirleme: Genel Bir Bakış ve Uluslararası Deneyimlerden Türkiye’nin Çıkaracağı Dersler, Sağlık ve Toplum, S.1, Ocak- Mart 2003, s.7.
237 Smith, R., Health Care Systems for the 21st Century, British Medical Journal, 314, 1997, s.1407-1409; Şahin/Top, s.4.
238
Küreselleşmenin sağlık hizmetlerindeki yansımalarına bakıldığında aslında 19. yüzyılın ikinci yarısına kadar uzandığı görülmektedir. Ancak “küresel sağlık” kavramının bugünkü şeklini alması Dünya Sağlık Örgütü’nün “herkese sağlık” sloganıyla olmuştur. Bkz. Berlinguer, G., Globalization and Global Health, International Journail of Health Services, 29-3, 1999, s.579 vd.
239
Cresse, A.L./Martin, J.D./Visschedijk, J.H.M., Health Systems for the 21st Century, World Health Statist Quart, 51, 1998, s.21 vd.
240 Navarro N., Health and Equity in the World in the Era of Globalization, International Journal of Health Services, 29-2, 1999, s.215 vd.; Şahin/Top, s.5.
görülmektedir. Avrupa Birliği ülkelerinin aday ülkelerin sağlık sistemlerinden beklentileri daha çok şu noktalarda toplanmaktadır: Sağlık sistemlerinin yasal ve örgütsel çerçevesini yeniden yapılandırma, şeffaf ve bürokratik olmayan Avrupa Birliği sağlık piyasasını genişletme, hastaların sağlık sistemindeki rollerini artırma, kapsamlı kalite güvenliği sistemleri uygulama, sağlık ve sağlığı geliştirme politikaları arasındaki bütünleşmeyi ve işbirliğini artırma241.
Geleceğin sağlık sistemlerinde başlıca üç temel gücün –yaşlanma, tıbbi teknoloji ve ilaç sektöründeki gelişmeler- sağlık sistemlerinin temel tetikleyicileri olacağı düşünülmektedir. Ayrıca gen ekonomisi yoluyla sağlık hizmetlerinin tedavi yönelimli olmaktan koruma yönelimli olmaya dönüşmesi, tüketicilerin bilinçlenmesi ile beklenti ve algılamaların değişmesi, elektronik sağlık (e-health) yoluyla tüketicilerin sağlık hizmetleri hakkında bilgi düzeylerinin yükselmesi, sağlık sigortası kapsamının genişletilmesi, sağlık hizmetlerinde standartlaşma çabalarının artması ve insan gücünün yeni teknolojiye uyumunun sağlanması gibi temel gelişmelerin yukarıdaki dinamiklerle birlikte sağlık sistemlerindeki değişim ve gelişmeleri daha da hızlandıracağı öne sürülmektedir242. Diğer yandan, geleceğin sağlık sistemlerinin temel özelliklerinden birisi şüphesiz sektörler arası ve sektörler içi işbirliği ve dayanışmanın sağlanması olacaktır. Küreselleşme dahilinde Dünya Sağlık Örgütü, Dünya Bankası, UNESCO, Dünya Gıda Örgütü gibi birçok uluslararası kuruluş ve örgütler sağlıktaki dayanışma ve bütünleşmelerin dünya geneline yayılmasına yardımcı olacaklardır243.
§ 5. GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAVRAMI
Genel sağlık sigortası, “kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın, ortaya çıkacak hastalık riskine karşı, toplumun bütün fertlerinin sağlık hizmetlerinden eşit, ulaşılabilir ve etkin bir şekilde faydalanmasını hedefleyen sağlık sigortası sistemi”244 şeklinde tanımlanmaktadır245. Ancak kavram her zaman içerik olarak aynı şeyi ifade etmemektedir. Başka bir deyişle içeriği kesin olmayan bir kavramdır246.
241 Şahin/Top, s.5-6. 242 Şahin/Top, s.7. 243 WHO, s.1 vd.; Şahin/Top, s.7. 244
T.C. Başbakanlık, Beyaz Kitap, s.266.
245 “Genel Sağlık Sigortası” kavramı Tomanbay’ın sosyal çalışma sözlüğünde, “Sağlık hizmetlerinin hem çeşitlilik hem de yaygınlık bakımından geliştirilerek tüm yurttaşların sağlıklarının sigorta kapsamında güvence altına alındığı dizge” olarak tanımlanlanarak, İngilizce karşılığının “general health insurance”, Almanca karşılığının ise “allgemeine” Krankenversicherung” olduğu ifade edilmiştir. Bkz. Tomanbay, İlhan, Sosyal Çalışma Sözlüğü, Ankara 1999, s.100.
Kavramdaki “genel” ifadesi tüm yurttaşları kapsama alma gerekliliğini ortaya koymaktadır. Yani, çalışan veya çalışmayan herkesin asli hak sahibi olması gerekecektir. Genel sağlık sigortasının kapsamı kişiler açısından belirlenirken kavramı kullanan veya sistemi farklı şekillerde uygulayan ülkeler bulunabilir. Bazı ülkelerde kapsam vatandaşlığa göre belirlenirken, bazılarında ise ülkede yaşayan herkes kapsama alınabilmektedir. Yine “genel” ifadesine karşın nüfusun sadece bir kısmının (örneğin, sosyal sigorta kapsamında olmayanların) kapsama alınması da mümkündür. Konunun sağlık olduğu kullanılan kavram gereği açıktır. Ancak, sağlık kavramının içeriği çok geniş olduğu için kapsama hangi hizmetlerin gireceği hususu da ülkelerin kanun koyucularının takdirine bağlıdır247. Bir ülkede kapsamda olan ve finansmanı sağlanan bir hizmet başka bir ülkede kapsam dışı kalabilmektedir.
Genel sağlık sigortasının kişi ve konu bakımından farklı içeriği olabileceği gibi yöntem bakımından da ülkelere göre farklılıklar olabilir. Kavrama lafzi olarak bakıldığında “sigorta” tekniğinin kullanılması gerektiği gibi bir sonuç çıkmaktadır. Ancak aynı kavram altında ulusal sağlık hizmetini uygulayan ülkeler de olabilmektedir. Yine “sigorta” ifadesinden de sosyal sigorta mı yoksa özel sigorta mı olduğu anlaşılamamaktadır248.
Sonuç olarak “genel sağlık sigortası” içeriği açısından sistemi uygulayan ülkeye göre yöntem ve kapsam (kişi ve konu açısından) bakımından farklılıklar arz edebilmektedir. Bunun yanında kavram olarak genel sağlık sigortasını kullanmayıp da içerik olarak yukarıda belirtilen şekilde kapsama sahip bir sağlık sistemini uygulayan ülkeler de mevcuttur. Dolayısıyla “Genel Sağlık Sigortası” ifadesinden bütün unsurlarıyla tek bir sistem anlaşılmamalıdır.
Türkiye’de bugüne kadar uygulanan sağlık sistemine bakıldığında, hem kurumsal hem de finansman yöntemi açısından karma bir modelin uygulandığı görülmektedir. Buna göre, SSK, SSK Tarım, Bağ-Kur, Bağ-Kur Tarım, Emekli Sandığı, Özel Sandıklar sosyal sağlık sigortası sistemi içinde değerlendirilirken; memurlar, yeşil kart sahipleri, 65 yaşını doldurmuş muhtaç vatandaşlar ulusal sağlık hizmetleri sistemi içinde değerlendirilir. Bunların yanında özel sağlık sigortaları da küçük de olsa Türkiye’nin sağlık sisteminde yer almaktadır249.
247
Sözer, Genel Sağlık Sigortası, s.125. 248
Sözer, Genel Sağlık Sigortası, s.125.
249 Türkiye’de bugüne kadar, işçilere 506 sayılı Kanun ile iş kazası ve meslek hastalıkları, hastalık ve analık sigortaları (m.11-51); bağımsız çalışanlara 1479 sayılı Kanun ile iş kazası ve meslek hastalığı ile hastalık sigortası (m.29, Ek m.11-17); memurlara ise 5434 sayılı Kanun, Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği ve bütçe uygulama talimatları ile sağlık koruması sağlanmaya çalışılmıştır. Aktif ve pasif sigortalılar birlikte dikkate alındığında ülke nüfusunun %91.7’si sosyal sigorta yöntemiyle sağlık hizmetlerinden yararlanmaktadır249. Kalan %8.3 ise sosyal tazmin, sosyal yardım ve sosyal hizmet
Türkiye’de uygulanmaya çalışılan “Genel Sağlık Sigortası” ile nüfusun tümüne hakkaniyete uygun, eşit, koruyucu ve tedavi edici kaliteli sağlık hizmeti verilmesi amaçlanmıştır250.
Genel sağlık sigortası Dünyada olduğu gibi Türkiye’de de yöntem, kişi ve konu bakımından kapsam açısından kendine özgü düzenlemeleri olan bir sistem olarak karşımıza çıkmaktadır. Başka bir ifade ile konu ile ilgili mevzuatın başka bir ülkeden aynen alınması sözkonusu değildir.
yöntemiyle kapsama alınmaya çalışılmıştır. Bkz. 2007 Yılı Programı, RG.,01.11.2006, 26333; Sözer, Genel Sağlık Sigortası, s.139.
İkinci Bölüm
AVRUPA BİRLİĞİ HUKUKUNDA VE BAZI ÜLKELERDE UYGULANAN SAĞLIK SİSTEMLERİ
§ 1. AVRUPA BİRLİĞİ HUKUKUNDA UYGULANAN SAĞLIK SİSTEMİ I- GENEL OLARAK
Avrupa Birliği Sosyal Güvenlik Hukuku, Birliğe üye ülkelerin sosyal güvenlik hukukları ile ilgili bir kavram değildir251. Dolayısıyla Birlik üyesi ülkelerin iç hukuklarında uygulayacakları tek bir sosyal güvenlik mevzuatı da bulunmamaktadır. Her üye ülkenin ayrı bir sosyal güvenlik sistemi ve mevzuatı söz konusudur.
Avrupa Birliği Sosyal Güvenlik Hukukunun amacı bu hukuk dalının doğuş sebeplerini de kapsar. Bu sebeplerin en önemlisi de sosyal güvenliği serbest dolaşımın önünde bir engel olmaktan çıkarmaktır. Serbest dolaşanlar açısından bakıldığında söz konusu hukuk dalı özünde Birlik sınırları içerisinde göçmen kişilerin sosyal güvenlik haklarına dair bir hukuktur da denilebilir252. Avrupa Birliği bu genel amaca yönelik sosyal güvenlik normları koyarken sosyal güvenlikte bir uyumlaştırma ve koordinasyon sağlamak, bu suretle de üye devletlerin milli sosyal güvenlik mevzuatlarının yakınlaştırılmasını, nihayetinde de sosyal güvenlik haklarının korunmasını hedef almıştır253.
Hastalık, Sosyal Güvenlik Hukuku muhtevasında yer alan254 kısa dönemli bir risk olarak, serbest dolaşım açısından üzerinde en fazla durulan sosyal güvenlik riskleri arasındadır255. Çünkü, hastalık geçici iş göremezliğe yol açabileceği gibi teşhis, tedavi ve ilaç gibi ihtiyaçlardan dolayı gider artışına da neden olur. Hastalık riskinin gerçekleşmesi durumunda serbest dolaşım hakkından faydalanmakta olan AB’ye üye ülke vatandaşlarının
251 Arıcı, Avrupa Birliği, s.57. 252
Emeğin serbest dolaşımı sosyal güvenlik bakımından büyük önem taşıyan bir konudur. AB’nin entegrasyon süreci içerisinde çalışanların serbest dolaşım haklarının önündeki bütün engellerin kaldırılması ve serbest dolaşım sebebiyle kişilerin birtakım engellerle karşılaşmamalarının sağlanması önemli bir husus olarak değerlendirilmektedir. Ayrıntılı bilgi için bkz. Blainpain, Roger, The Free Movement of Workers, İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Hukuku Türk Milli Komitesi 15. Yıl Armağanı, İstanbul 1991, s.25 vd.; Demir, Fevzi/Erdut, Zeki, Avrupa Topluluğunda İşgücünün Serbest Dolaşımı ve Türk İşçilerin Serbest Dolaşım Hakkı, İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik Hukuku Türk Milli Komitesi 15. Yıl Armağanı, İstanbul 1991, s.71 vd.
253
Arıcı, Avrupa Birliği, s.63. 254
Avrupa Birliği Sosyal Güvenlik Hukukunun muhtevasını analık ve hastalık, iş kazaları, meslek hastalıkları, iş göremezlik, yaşlılık, dul ve yetimlik, ölüm, işsizlik, aile kurma risklerine dair Birlik normları oluşturur. Bkz. Unit for Social Security for Migrant Workers in Directorate- General of the European Commission: Community Provisions on Social Security- Your Rights When Moving within the European Union, Luxembourg 1996, s.11.
255 Tuncay, A. Can/Karakaş, Işıl, Avrupa Topluluğunda Sosyal Güvenliğe İlişkin Düzenlemeler ve Türk Sosyal Güvenlik Sisteminin Uyum Sorunları, İstanbul 1989, s.31 vd.
hangi durumda ve hangi statüde ne gibi sağlık ve iş göremezlik yardımlarından faydalanabileceği, bu yardımları kimlerin yapacağı ve bedelinin kimler tarafından ödeneceği hususları AB Hukukunda sağlık sisteminin nasıl olduğu sorusunun da cevabı anlamına gelir.
Söz konusu hususların açıklanmasında da en önemli kaynak Avrupa Topluluğu Üyesi Ülkelerde Yer Değiştiren Ücretli ve Ücretsiz Çalışanlar İle Bunların Aile Bireyleri ve Hak Sahiplerinin Sosyal Güvenliğine İlişkin 14.06.1971 Tarih, 1408/71 Sayılı AET Konsey Tüzüğü256 ve 21.03.1972 Tarih, 574/72 Sayılı AET Konsey Uygulama Tüzüğü’dür257’258.
II- HASTALIK SİGORTASI İLE İLGİLİ GENEL HÜKÜMLER