Hastalık sigortası konusunda Tüzük kapsamına giren kişilerin tüm hakları her talep sahibinin statüsüne göre değişmekle birlikte, sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerinin birleşmesi, yardımların nasıl talep edileceğine ilişkin kurallar herkes için aynıdır259.
Hastalık sigortasına ilişkin sağlık ve para yardımlarına ilişkin kurallar (Tüzüklerin kişi bakımından uygulama kapsamı) aşağıda sayılan kişi gruplarını kapsar. Bunlar:
a) Yetkili devlet260 dışında bir üye devlet ülkesinde oturan261 ücretli veya ücretsiz çalışanlar (Tüzük.19; Uygulama Tüzüğü.17,18).
b) Sınır çalışanları262 ve bunların aile bireyleri263 (Tüzük.20; Uygulama Tüzüğü.19).
256
“Tüzük” kısaltması adı altında yapılan bütün atıflar doğrudan 1408/71 sayılı Tüzüğe yapılmış sayılacaktır. 257
“Uygulama Tüzüğü” kısaltması adı altında yapılan bütün atıflar doğrudan 574/72 sayılı Tüzüğe yapılmış sayılacaktır.
258 Tüzüklerin Türkçe metinleri için bkz. Ekdemir, H.Şadi, Avrupa Birliği- Türkiye Sosyal Güvenlik Normları, TİSK, Yayın No: 257, Ankara 2005, s.3-246; Tüzüklerin yanında 1989 yılında kabul edilen, ancak hukuki bağlayıcılığı olmayan Çalışanların Temel Sosyal Hakları Topluluk Şartı, sosyal güvenlik hakkını daha geniş biçimde düzenleyerek 10. maddesinde, “Avrupa Topluluğu’nun tüm çalışanları tam bir sosyal güvenlik hakkına sahiptir ve statüsü ile çalıştığı işletmenin büyüklüğü ne olursa olsun, sosyal güvenlik yardımlarından yeterli düzeyde yararlanmalıdır” hükmü getirmiştir. Bkz. Güzel, Ali/Gökçeoğlu, Şebnem, Çalışanların Temel Sosyal Hakları Topluluk Şartı, Çimento İşveren, Eylül 1992, s.3 vd.
259 Ekdemir, s.283.
260 Yetkili devlet deyimi, ülkesinde yetkili kurumun bulunduğu üye devlet anlamına gelir (Tüzük.1/q). 261
Oturma deyimi, mutat ikamet anlamına gelir (Tüzük.1/h). 262
Sınır çalışanı deyimi, mesleki faaliyetini bir üye devlet ülkesinde icra eden ve ilke olarak her gün veya haftada en az bir defa döndüğü diğer bir devlet ülkesinde oturan ücretli veya ücretsiz çalışan anlamına gelir. Ancak normal olarak bağlı olduğu işyeri tarafından aynı devlet ülkesinde veya diğer bir üye devlet ülkesinde geçici olarak görevlendirilen veya bir hizmet edimini yerine getiren sınır çalışanı, 4 ayı geçmeyen bir süre zarfında oturduğu yere her gün veya haftada en az bir kere dönmese dahi, bu süre içinde sınır çalışanı niteliğini korur (Tüzük.1/b).
263 Yardımların ödendiği mevzuata göre veya 22/1-a maddesinde ve 31. maddede sözü edilen hallerde ülkesinde olduğu üye devlet mevzuatı uyarınca aile bireyi olarak tanımlanan veya öyle kabul edilen veya ev halkından bir kimse anlamına gelir. Ancak bu mevzuatlara göre aile bireyi veya ev halkından kimse olarak yalnız ücretli veya ücretsiz çalışanın veya öğrenci ile aynı çatı altında yaşayan bir kimse anlaşılıyorsa, bu koşul sözü edilen kimsenin ücretli veya ücretsiz çalışanın veya öğrencinin esasen geçindirmekle yükümlü olduğu kimse olması halinde yerine getirilmiş sayılır. Ancak, bir üye devletin mevzuatına göre o devletin gerekli koşulları yerine getiren bütün vatandaşlarına sakatlarla ilgili yardımların sağlanması söz konusu ise, aile bireyi deyimi, en azından ücretli veya ücretsiz çalışanın veya öğrencinin geçindirmekle yükümlü olduğu eşi, reşit olmayan çocukları ve reşit çocukları anlamına gelir (Tüzük.1/f).
c) İşsizler ve aile bireyleri (Tüzük.25; Uygulama Tüzüğü.27).
d) Aylık veya gelir talebinde bulunanlar (Tüzük.26; Uygulama Tüzüğü.28).
e) Yetkili devlet dışında bir üye devlet ülkesinde oturan aylık veya gelir sahipleri (Tüzük.27, 28; Uygulama Tüzüğü.29).
2) Sigortalılık Sürelerinin Birleştirilmesi
Bir üye devlet mevzuatına göre yardım hakkının kazanılması, devamı ve yeniden kazanılması için sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerinin tamamlanmış olması gerekiyorsa, bu devletin yetkili kurumu, diğer bir üye devlet mevzuatına göre geçen sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerini, kendi mevzuatına göre geçmiş gibi gereken ölçüde dikkate alır (Tüzük.18/1). Bu durum gösteriyor ki, serbest dolaşım hakkını kullanarak sosyal güvenlik rejimine tabi olduğu bir üye devlete gelen ücretli veya ücretsiz çalışanın hastalık yardımlarından yararlanma hakkını elde etmeden önce o devlette belli bir staj süresinin bulunması şart değildir. Söz konusu bireyler bu yardımlardan diğer bir üye devlet ülkesinde daha önce geçen sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerine dayanarak yararlanabilir264.
Mevsimlik işçiler265 riskin gerçekleşme tarihinden (yardım talep tarihinden) önce bulundukları diğer bir üye ülkede sigortalanmış olmasa dahi daha önceki sigortalılık ilişkisinin sona ermesi üzerinden dört aydan fazla bir süre geçmemiş olması şartı ile daha önceki sigortalılık sürelerini birleştirebilir (Tüzük.18/2).
3) Kişi ve Yer Açısından Hastalık Yardımlarından Yararlanma
a) Bağımlı-Bağımsız Çalışanlar ve Onların Aileleri Bakımından (Sigortalılar ve Aileleri)
Bağımlı veya bağımsız statüde çalışan ve kendi ülkesi dışında birlik üyesi ülkelerden birisinde ikamet edenlere (ve ailelerine)266, hastalık riskinin gerçekleşmesi durumunda, bağlı bulunduğu sigorta idaresi adına ikamet ettiği ülkenin yetkili sosyal güvenlik idaresi tarafından sağlık yardımı yapılır. Nakdi yardımlar ise, bağlı bulunduğu sigorta idaresince doğrudan
264 Ekdemir, s.283. 265
Mevsimlik işçi deyimi, oturduğu üye devlet ülkesi dışında bir üye devlet ülkesine, o devletteki bir müessese veya işveren hesabına süresi anılan ülkede çalıştığı müddetçe geçici olarak bulunduğunda, hiçbir suretle sekiz ayı geçmeyen mevsimlik bir işi yapmak üzere giden işçi anlamına gelir (Tüzük.1/c).
266 Aile bireylerinin sağlık yardımlarına hak kazanmasının sigortalılık veya çalışma şartlarına bağlı olmadığı, yalnızca ikamet esasına göre sağlık yardımlarının yapıldığı bir üye devlette (İngiltere, İrlanda gibi) bulunma söz konusu ise eş veya ücretsiz çalışanın eş ve çocuklarının yine çocuklarına bakan kimsenin üye devlet ülkesinde bir mesleki faaliyet icra etmemesi şartı ile yardımlar yapılır. Ancak, sigortalının bağlı olduğu kurum hesabına yapılmış sayılır (Tüzük.19/2).
ödenir ya da ikamet ettiği ülkenin sosyal güvenlik idaresi tarafından ilgili idare adına ve hesabına ödeme yapılır (Tüzük.19/1, 2)267.
Geçici olarak kendi ülkesi dışında yaşayanlar sağlık yardımlarından bulundukları ülkenin sigortalısı gibi yararlanırlar. Ancak bu yardımlar sigortalının bağlı bulunduğu sigorta kurumu adına yapılır ve yardım süresi de yetkili devlet mevzuatına göre belirlenir. Sigortalılar ayrıca iş göremezlik geliri gibi para yardımlarından da yararlanırlar. Para yardımları sigortalının bağlı bulunduğu kurum adına aralarında yapılan antlaşma çerçevesinde ödenir. Ödemede bulunan kurum Avrupa Birliği Sosyal Güvenlik Hukuku normları ve varsa antlaşma hükümlerine göre yaptığı ödemeleri ilgili kurumdan ister268.
Eğer kişi sigortalı bulunduğu ülkeden başka bir ülkede ikamet etmekte iken daha sonra ikametgahını sigortalı olduğu ülkeye nakleder ise bu durumda daha önceki statüye dönülmüş olmaktadır. Aynı işlem sigortalıların bir başka üye ülkede ikamet etmekte iken kendi ülkesine dönen ve ikametgahını nakleden aileleri için de geçerlidir (Tüzük.21/1,2). Tüzüğün 21/3 hükmüne göre sınır işçileri bu hükümlerden yararlanamaz.
Kendi ülkesi dışında geçici olarak bulunan kimse ayni sağlık yardımlarından bulundukları ülkede o ülke mevzuatına göre kişinin bağlı bulunduğu kurum adına ve hesabına faydalanabilirler. Bu imkandan yararlanabilmek için, kişinin durumu itibari ile acil yardım yapılması gerekmeli veya ikamet etmekte olduğu ülke yetkili kurumu tarafından yapılan harcamaların ilgili ülkeye ödeneceği teyit edilmiş olmalı veyahutta ilgili kurum tarafından ülkeden ayrılırken, gidilen ülkede tedavi olabilmesine izin verilmiş durumda bulunmalıdır. Nakdi yardımlar ise, ilgili kurum tarafından doğrudan veya bu kurumdan tahsil edilmek üzere bulunulan ülke idaresi tarafından sağlanır (Tüzük.22).
b) Sınır Çalışanları Bakımından
Sınır çalışanları sigortalı oldukları ülke dışında üye bir ülkede çalışmakta iken, hastalık riski ile karşılaşırlarsa sanki orada oturuyorlarmış gibi o devletin mevzuatına göre yardımlardan yararlanabilirler. Sınır çalışanlarının aile bireyleri de yardımlardan aynı koşullarla yararlanır. Ancak bu yardımlardan yararlanma, acil durumlar hariç, ilgili devletler
267 Arıcı, Avrupa Birliği, s.118; Bu hükümlerden örnek olarak; sınır çalışanları, ticari görevliler, mesleki faaliyetlerini iki veya daha fazla üye devlet ülkesinde icra eden kimseler, kendi ülkelerinin mevzuatının uygulanmasını tercih eden elçilik çalışanları, konsolosluk hizmetlileri ve sınır işyerlerinde çalışanlardan işyeri merkezlerinin bulunduğu üye devlet mevzuatına tabi olan, fakat komşu ülkede oturan ve çalışanlar yararlanır. Adalet Divanı, 10.3.1992 tarih ve C-215/90 sayılı Kararında (Twomey davası), 19/1. maddenin, bir üye devletin ücretli bir faaliyet icra ettikten sonra diğer bir üye devlet ülkesine giden ve orada hastalanan vatandaşına, hasta olmadan önce o ülkede hiç çalışmamış olsa dahi uygulanacağına karar vermiştir. Bkz. Ekdemir, s.284.
arasında veya bu devletlerin yetkili makamları arasında sözleşme bulunmasına veya böyle bir sözleşme yoksa yetkili kurumun önceden vereceği izne bağlıdır (Tüzük.20)269.
c) İşsizler ve Aile Bireyleri Bakımından
Tam işsiz durumda olup yetkili devlet ülkesinden ayrılan ve çalışmak üzere başka bir üye devlet ülkesine giden ücretli veya ücretsiz çalışan işsizlik yardımlarından yararlandığı sürece, yetkili kurumca yapılacak hastalık yardımlarını almaya devam eder. Eğer kişiye nakdi hastalık yardımları yapılmakta ise Tüzük m.69/1’de öngörülen işsizlik yardımları bu kişiye yapılmaz. Kısmi veya aralıklı işsiz durumunda bulunanlar yetkili devlet dışında bir üye devlet ülkesinde oturduklarında, yetkili devlet dışındaki üye devlette oturan ücretli veya ücretsiz çalışanların haklarının doğmasına ilişkin hükümler çerçevesinde işsiz kimse sıfatıyla hastalık yardımlarına hak kazanırlar (Tüzük.25/1,2).
Bir işsizin duruma göre Tüzüğün 18. madde hükümleri270 nazara alınarak hastalık yardımlarından yararlanma hakkının doğması için işsizlik yardımlarını ödemekle yükümlü üye devlet mevzuatının gerektirdiği koşulları taşıması halinde bu kimsenin aile bireyleri bulundukları veya oturdukları üye devlet hangisi olursa olsun bu yardımlardan yararlanırlar. Söz konusu yardımlardan, sağlık yardımları, işsizlik yardımlarını ödemekle yükümlü üye devletin yetkili kurumu hesabına oturma veya bulunma yeri kurumunca bu kurum mevzuatına göre; para yardımları, işsizlik yardımlarını ödemekle yükümlü üye devletin yetkili kurumunca bu kurum mevzuatına göre yapılır (Tüzük.25/3).
d) Aylık veya Gelir Talebinde Bulunanlar ve Bunların Aile Bireyleri Bakımından
Aylık veya gelir talebinde bulunmuş olan ancak bu süre içerisinde hastalık yardımlarından yararlanma için gerekli şartları yitirmiş olan kişilere emeklilik için talepte bulunulan ve ailesinin ikamet ettiği ülke mevzuatına göre bazı şartlarla sağlık yardımları yapılır. Buna göre kişinin kendi ülkesi mevzuatı bakımından hastalık sigortası yardımlarına hak kazanmış durumda bulunmaları veya başka bir üye devletin ülkesinde oturmaları halinde o devletin mevzuatına göre yardıma hak kazanabilecek durumda olmaları gerekir. Aylık
269
İlaçlar, sargı bezleri, gözlükler, küçük cihazlar, laboratuar muayene ve tahlilleri ancak bunların tavsiye edildiği ülkede ve o ülkenin mevzuatına göre verilir/yapılır. Bu kural ulusal mevzuatta daha elverişli hükümlerin bulunması halinde veya bu konuda üye devletler arasında başkaca bir anlaşma varsa uygulanmaz. Bkz. Ekdemir, s.286.
270
Tüzük m.18 hastalık sigortasında, sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerinin birleştirilmesini düzenler. Buna göre, bir üye devlet mevzuatına göre yardım hakkının kazanılması, devamı veya yeniden kazanılması için sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerinin tamamlanmış olması gerekiyorsa bu devletin yetkili kurumu diğer her üye devlet mevzuatına göre geçen sigortalılık, çalışma veya oturma sürelerini kendi mevzuatına göre geçmiş gibi gereken ölçüde dikkate alır. Bu hüküm mevsimlik işçi hakkında, yetkili devlet mevzuatında kabul edilen süreyi aşmış olan bir sigortalılık kesintisinden önceki süreler söz konusu olsa dahi, ilgilinin dört aydan fazla bir süre zarfında sigortalılıktan ayrılmamış olması koşulu ile uygulanır.
talebinden sonra sağlık sigortası yardımlarından yararlanmak için sağlık sigortası primlerini sigortalının ödemesi şartı var ise bu durumda ödenmesi gereken primleri ödemediği ikinci ayın sonunda sağlık yardımlarından yararlanma hakkını kaybeder (Tüzük.26).
e) Aylık veya Gelir Sahipleri ve Bunların Aile Bireyleri Bakımından
Biri ülkesinde oturduğu üye devlet olan iki veya daha fazla üye devlet mevzuatına göre ödenmesi gereken aylık veya gelirlerden yararlanan ve hastalık sigortası yardımlarından yararlanma hakkı olan kişi ve aile bireyleri bu yardımlardan oturdukları yerdeki sigorta kurumundan ve bu sigorta kurumu hesabına, sanki ilgili kişi yalnız bu sonuncu üye devlet mevzuatına göre ödenmesi gereken bir aylık veya gelirin sahibi imiş gibi yararlanır (Tüzük.27).
İki veya daha fazla ülkeden aylık alıp, oturmakta olduğu ülkeden yardıma hak kazanmamış bulunan sigortalılar ve aile bireyleri, eğer aylık bağlanmış olan ülkede oturmuş bulunsaydı ne ölçüde yardım alacak idiyse o ölçüde alırlar. Bunlar için sürelerin birleştirilmesi kuralı uygulanır (Tüzük.28).
Bir üye ülke mevzuatına göre aylığa hak kazanan veya birden fazla ülke mevzuatına göre aylığa hak kazanmış olan kişi, sağlık yardımlarını istihdam edilmiş veya sigortalı olma şartına bağlı olmaksızın yapan bir ülkede oturmakta ise kendisi ve aile bireyleri için yapılan sağlık harcamaları aylık bağlamış ülkelerden birisi tarafından ödenecektir. Buna göre, aylık veya gelire bir devlet mevzuatına göre hak kazanılmakta ise o devlet tarafından; aylık veya gelire iki ve daha fazla devlet mevzuatına göre hak kazanılmakta ise, ilgilinin en uzun süre ile mevzuatına tabi olduğu devletin kurumu tarafından karşılanır (Tüzük.28/a).
Bir üye devlet mevzuatına göre ödenmesi gereken aylık-gelirden veya iki ve daha fazla üye devlet mevzuatına göre ödenmesi gereken aylıklar-gelirlerden yararlanan kişinin oturduğu üye devlet dışında başka bir üye devlet ülkesinde oturan aile bireyleri, sağlık yardımlarından sanki aylık veya gelir sahibi kendileriyle aynı ülkede oturuyormuş gibi yararlanırlar. Ancak bunun için aylık veya gelir sahibinin anılan yardımlara bir üye devletin mevzuatına göre hak kazanmış olması gerekir (Tüzük.29/1). Sağlık yardımları, aile bireylerinin oturdukları yerdeki kurum tarafından bu kurum mevzuatına göre, aylık veya gelir sahibinin oturduğu yerdeki kurum hesabına sağlanır. Nakdi yardımlar ise, Tüzük m.27 ve 28/2 hükümleri çerçevesinde sigortalının bağlı bulunduğu yetkili kurumca karşılanır. Taraflar
arasında yapılacak bir antlaşma ile ikamet edilen yer kurumunun, yetkili kurum hesabına ödeme yapması da mümkün olabilir271.
Aylık veya gelir almakta olanların ikamet ettikleri ülke dışında bir başka ülkede geçici olarak bulunması durumunda hastalık yardımlarından yararlanması Tüzük m.31’de düzenlenmiştir. Buna göre, aylık almakta olan ve yardıma hak kazanmış durumda bulunanlar ve bunların aile bireyleri geçici olarak bir üye devlette bulunduklarında, geçici bulundukları yer kurumundan kendi kurumları hesabına sağlık yardımları alma hakkına sahiptirler.
f) Birden Fazla Ülkede Çalışanlar Bakımından
Birden fazla ülkede çalışan ve hastalık sigortası yardımlarından yararlanma hakkına kavuşan bir kimseye ülkelerden yalnızca birisinden, yani sadece istihdam edilen ülkeden yardım yapılır272.
g) Mevsimlik İşçiler Bakımından
Hastalık sigortası açısından mevsimlik işçilerin yardım alma süresi ilgilinin hizmete alındığı mevsim sonuna kadar devam eder. Mevsimlik işçi, bu yardımlardan faydalanmak için daha önce bir başka üye ülkede geçirilmiş bulunan sigortalılık sürelerini sigortalılığın sona ermesinden sonra dört aylık bir boşluk (sigortasız dönem) olmamak şartı ile birleştirebilme imkanına sahiptir (Tüzük.69).
§ 2. BAZI ÜLKELERDE UYGULANAN SAĞLIK SİSTEMLERİ I- GENEL OLARAK
Ülkeler kendilerine uygun sağlık sistemini seçerken, her zaman, kabul ettikleri sağlık sisteminin tüm özelliklerini kendi uygulamalarına yansıtmamaktadırlar. Bu anlamda aynı sağlık sistemini seçen iki ülke arasında uygulama farklılıklarına rastlanmaktadır. Bu bölümde, dünyada uygulanan sağlık sistemlerinden her birine örnek teşkil edebilecek bir veya birkaç ülkenin sağlık sistemi ve uygulaması herhangi bir ölçüt gözetmeksizin incelenmeye çalışılacaktır.
II- ULUSAL SAĞLIK HİZMETLERİ SİSTEMİNİ UYGULAYAN ÜLKELER