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de esfregaços cervicais anormais de 32,9% era 4,3 vezes mais alta nas mulheres infectadas pelo HIV do que nas HIV negativo da mesma comunidade. Confirmaram as descobertas de outros autores, que relataram índices de citologia anormal de 23 a 60%: Marte et al. (1992)230 verificaram aumento de 5,8 vezes no índice de esfregaços anormais em mulheres infectadas pelo HIV em estudo multi-institucional, enquanto Wright et al. (1994)1 referenciaram índice 3,6 vezes mais alto nas HIV positivo de populações similares e mostraram alta prevalência de SIL (20 a 42%) e de anormalidades cervicais nas HIV infectadas comparadas com as HIV negativo.

Pacientes com infecções simultâneas de HIV e HPV foram 42 vezes mais propensas a ter anormalidade citológica que as sem indícios de qualquer um dos vírus130.

Recentes relatos têm mostrado índices mais altos de lesões cervicais em mulheres infectadas pelo HIV e têm sugerido que essa infecção sozinha é um fator de risco de displasia cervical134,231,232. As mulheres com qualquer uma das infecções, HIV ou HPV, são sujeitas a risco mais alto de anormalidades citológicas cervicais e com ambas as infecções estão em risco ainda maior130. Várias pesquisas em pequeno número de mulheres registraram indícios de redução de linfócitos cervicais, diminuição das células T

pelo HPV infectadas ou alto risco de infecção de HPV entre as HIV positivo130.

Imunossupressão secundária à infecção do HIV é mais provável de acelerar o avanço de lesões associadas ao HPV, expondo mulheres com infecção simultânea pelos dois vírus a alto risco de desenvolver SIL. A infecção causada pelo HIV e a conseqüente imunossupressão alteram a história natural da infecção anogenital causada pelo HPV, havendo mais persistência desse vírus nas mulheres HIV positivo e, conseqüentemente, mais prevalência das lesões HPV induzido. O HPV, especialmente o grupo de alto-risco oncogênico, é considerado o principal agente das lesões precursoras do câncer cérvico- uterino. Portanto, o conjunto de mulheres soropositivas apresenta mais incidência de NIC234.

Tal é a importância dessas doenças que o CDC incluiu a displasia cervical e o câncer cérvico-uterino na classificação de 1993 da doença relacionada ao HIV235. Deve-se ressaltar também a presença de tipos de HPV múltiplos em amostras cervicais de mulheres HIV positivo.

materno-infantil para famílias de baixa renda na cidade de São Paulo, Brasil237.

Da mesma forma, a infecção múltipla foi observada em 2,6% das mexicanas do estado de Morelos, com citologia normal88.No trabalho de Levi et al. (2004)108, a infecção com mais de dois tipos de HPV foi observada em 45% das coortes infectadas pelo HIV. Esta é exatamente a mesma proporção encontrada em outro estudo realizado numa população de mulheres HIV positivo de Santos, São Paulo, confirmando a alta freqüência de infecções múltiplas nas brasileiras HIV positivo. Esses resultados sugerem que a prevalência de infecção com tipos múltiplos em mulheres HIV positivo é mais alta do que entre as soronegativas.

A questão por que as mulheres imunocomprometidas pelo HIV são infectadas por tipos HPV múltiplos merece mais investigação. Isto pode ser conseqüência de mais freqüência de contato sexual sem proteção ou de uma falha da imunidade HPV específico. É possível que os hospedeiros imunocompetentes sejam capazes de controlar e erradicar a infecção com a maioria dos tipos de HPV, enquanto os tipos mais comumente vistos, tais como HPV 16, 53, 6, 11, são capazes de livrar-se da resposta hospedeira por mecanismos ainda indefinidos. Assim, um hospedeiro imunocomprometido forneceria um ambiente onde aqueles tipos de HPV “menos adaptados” pudessem replicar108.

sensibilidade do diagnóstico de esfregaços de Papanicolau em mulheres soropositivas foi questionada no trabalho de Heard et al. (1995)242, mas descobertas subseqüentes indicam que a sensibilidade de diagnóstico do esfregaço de Papanicolaou não é reduzida em mulheres infectadas2,243. A sensibilidade do esfregaço de Papanicolaou no trabalho de Korn et al.244 em população soropositiva para o HIV foi de 63%, semelhante à da população- controle (64%).

A especificidade do esfregaço de Papanicolaou foi de 84% nas mulheres HIV positivo e 74% no grupo-controle. Na conclusão de seu trabalho, Korn et al.244 verificaram que a sensibilidade do teste de Papanicolaou não parece diminuir em mulheres HIV positivo. Na população em geral, a taxa de citologia falso-negativo foi estimada em 20 a 40%, sendo essa a recomendada para o screening do câncer cervical pela repetição do esfregaço anualmente por dois a três anos, antes de se considerar menos freqüente outro esfregaço189.

A co-infecção não é acontecimento inesperado, pois os dois vírus são transmitidos por relações sexuais. Atualmente, é incerto se os altos índices das lesões genitais relacionadas com o HPV em mulheres HIV positivo é conseqüência do aumento da freqüência e da repetição da infecção do HPV. Além do mais, vários estudos têm mostrado que, nas soropositivas para o HIV, lesões de HPV podem progredir mais rapidamente e podem

Em metanálise de cinco estudos epidemiológicos publicados entre 1986 e 1990, Mandelblat et al. (1992)240 encontraram que o risco de desenvolver NIC era cinco vezes mais alto em mulheres HIV positivo na comparação com as HIV negativo com os mesmos fatores de risco de NIC. A NIC associa-se ao HPV de maneira significante entre as soropositivas. Há alta correlação entre NIC e a gravidade da displasia, de um lado, e imunodepressão induzida pelo HIV, por outro. Atualmente, o esfregaço de Papanicolaou é usado como uma classificação em mulheres não infectadas pelo HIV. De todo modo, a aplicação apenas de esfregaço de Papanicolaou na população HIV tem sido criticada. É bem sabido que esse esfregaço carrega taxa de falso-negativo de 23 a 30% em populações de alto risco. As teorias para explicar essas altas taxas incluem efeitos mascarados de infecção concorrente, assim como diferenças na esfoliação das células cervicais normais e anormais125.

Investigações mostrando a discordância entre citologia e histologia têm levantado a questão se outras recomendações são necessárias nas infectadas pelo HIV2,250.

Múltiplas pesquisas têm mostrado altas taxas de citologia anormal em mulheres HIV positivo com prevalência tão alta quanto 45% quando todas as formas de anormalidade

A validade dos testes de esfregaços de Papanicolaou para detecção da doença cervical nas mulheres infectadas por HIV foi questionada por Maiman et al. (1991)2, mas outros autores observaram sensibilidade e especificidade parecidas dos testes de esfregaços de Papanicolaou nas mulheres HIV negativo e HIV positivo1. Independentemente da infecção pelo HIV, o teste de Papanicolaou não é 100% sensível (81% de sensibilidade nas mulheres HIV positivo1) e sugeriu-se a realização de dois para reduzir-se o risco de um resultado falso-negativo1. Vários investigadores têm recomendado esfregaços a cada seis meses em mulheres HIV positivo, para compensar a possibilidade de altos índices de falso- negativos243.

As lesões epiteliais escamosas do colo uterino possuem prognóstico pior e mais agressivo nas mulheres infectadas pelo HIV252. Infelizmente, o valor da citologia foi questionado nas mulheres HIV positivo e pode ser inadequado para a detecção do SIL ou na previsão do diagnóstico histológico2.

No trabalho de Priore e Lurain (1993)250 comparando resultados citológicos com a histopatologia, na série de mulheres infectadas pelo HIV, encontraram-se: sensibilidade 57%, especificidade 96%, valor preditivo positivo 96% e valor preditivo negativo 39%.

Mesmo havendo sensibilidade abaixo daquela esperada para um exame de rastreio e a opinião divergente de diversos autores em como rastrear as pacientes, é importante analisar o método escolhido e os recursos disponíveis levando-se em julgamento também a sua exeqüibilidade. No Brasil, a citologia oncótica ainda é um método bom, de baixo custo e de fácil realização, devendo ser acessível para a maioria das mulheres HIV positivo. De acordo com os resultados de Fialho et al. (2002)253, da literatura mundial e a situação econômica e cultural de nosso país, ainda se deve aplicar a rotina preconizada pelo CDC234. As mulheres infectadas pelo HIV devem receber a recomendação de submeterem- se a exame ginecológico completo, inclusive exame citopatológico, como parte da sua avaliação clínica inicial. Se o exame citopatológico inicial estiver dentro dos valores normais, pelo menos um exame citopatológico adicional deve ser obtido em aproximadamente seis meses, para descartar a possibilidade de resultados falso-negativos no exame inicial.