Raporlama ve Kayıt Sistemi

Medikal kayıtlar hastanın tüm bilgilerini içermelidir. Tüm bilgiler içersinde; geçmiĢ hastalıkları ile ilgili bilgiler, tanıları, teĢhisleri ve tedavileri vardır. Bununla beraber bu tedavileri esnasındaki fatura bilgileri ve bireysel muhasebe kayıtlarını da içermelidir. Hastaya konsültasyon yapılıp yapılmadığı, yapıldıysa hangi doktor tarafından yapıldığı, önerilenler, hastanın genetik durumu, operasyonun tüm ayrıntıları, tedavi sonrası gözlem raporu, hastanın aydınlatılmıĢ onamı gibi bir çok ayrıntının varlığı gerekir. Unutulmaması gereken medikal kayıtlar yani raporlar çok önemli yasal belgelerdir.181

Raporlardaki ya da kayıtlardaki eksiklikler bu çok önemli malpraktis belgesini sorgulamaya neden olmaktadır. Düzgün hazırlanan bir kayıtta yapılan tüm tedavinin yanı sıra, tedaviden sağlanan fayda ya da baĢarısızlık, laboratuar ve radyoloji sonuçları, operasyon ya da tedavide kullanılan tüm malzemeler dahi yazılmalı mümkünse tedavi önce ve sonrası fotoğraflar dosyada yer almalı.182

Eser sözleĢmesi içersinde incelenen estetik müdahalede kesinlikle yer alması gereken bu kayıt tedavi sözleĢmelerinde de özen ya da ihmalin tespitinde oldukça önemlidir.

Bizim yürürlükte olan bazı kanun ve yönetmeliklerimizde de kayıt tutulma zorunluluğu vardır. Ancak bu kayıt tutma zorunluluğu çoğunlukla hasta protokol defteri olarak algılanmaktadır. Protokol defteri de standart olarak; Hasta kimlik bilgileri ve Ģikayeti ile tanıdan ibarettir. Standart protokol defterinin bir örneği çalıĢmanın 139. sayfasında örnek olarak verilmiĢtir. Oysa BK‟na tabi tıbbi müdahale ve tedavi sözleĢmesi çok daha ayrıntılı bilgiyi içerir. Bu da hasta dosyası tutmakla mümkündür. Kayıt zorunluluğu;

1219 sayılı Tababet ve ġuabatı Sanatlarının Tarzı Ġcrasına Dair Kanun‟un 72. maddesi; “Ġcrayı sanat eden tabipler, diĢ tabipleri, diĢçiler ve ebeler numunesi veçhile Sıhhiye ve Muaveneti Ġçtimaiye Vekâleti tarafından tertip ve mahalli sıhhiye memurlarınca musaddak, hastaların isim ve hüviyetlerini kayda mahsus

181 _{FREMGEN, s.203}

128 bir protokol defteri tutmağa mecburdurlar. Bu defterlerin kuyudu ücretten mütevellit davalarda Sahibi lehine delil ittihaz olunabilir. ġu kadar ki müstenidi iddia olan kaydın hilafı vesaik veya delaili muteberei saire ile ispat edilebilir.”

3153 sayılı Radyoloji, Radiyom ve Elektrikle Tedavide ve Diğer Fziyoterapi Müesseseleri Hakkında Kanunun 5. maddesi; “Röntgen ve radiyom ve elektrikle tedavi müesseselerinde buraya kabul edilen hastaları kayda mahsus ve Sıhhat ve Ġçtimai Muavenet Vekâletince hazırlanan örneklere protokol defterleri tutulması mecburidir” dayanır.

Özel Hastaneler Tüzüğü 29. maddesi; “Özel hastanelerde yatan hastaların kimliğini, doğum yerini, adresini, yattığı ve çıktığı tarih, hastalığının tanısını ve çıkıĢtaki durumunu yazmak için bir protokol defteri ile derece kağıdı, tabelası, filmleri, laboratuar raporları vb. hastanın izlenmesi ile ilgili belgeleri içeren bir dosya tutulur. Protokol defterinin ilgili yerleri ile dosyadaki belgeler, giriĢ ve çıkıĢta geciktirilmeden doldurulur.

Gerçek kiĢilere ait hastanelerde sorumlu müdürler, yönetim kurulu bulunanların bu kurulla birlikte sorumlu müdürleri tarafından hususi hastaneler kanunu ve bu tüzük esaslarına göre bir iç hizmet yönergesi düzenlenir. Bu yönergede hastaların kabul, koĢul ve yöntemleri, sınıfına göre hastalardan alınacak ücret ve ne zaman alınacağı, hasta emanet ve eĢyasının saklanması, hasta ziyaret saatleri, sınıflarına göre hasta odalarının nitelikleri hastanın özel durumunun gerekleri dıĢında verilecek yemeklerin nitelik ve niceliği, yemek zamanları, ölüm halinde yapılacak dezenfeksiyon, tabiplerin nöbet görevleri, hemĢirelerin, hastabakıcıların ve diğer hizmetlilerin görevleri, polikliniği olan hastanelerin bu hizmetlerinin yapılıĢ biçimi ile iç hizmetlere iliĢkin diğer hususların gösterilmesi, zorunludur.

Sanatoryumlarla kür evleri için düzenlenecek yönergelerde, yukarıda sayılan hususlardan baĢka dinlenme zamanları ve kuruluĢun özelliğine göre yapılacak tedavi yöntemi ile disiplinine iliĢkin hususlar da yazılır.‟‟

a) Özel Hastaneler Tüzüğü 37. maddesi; “Özel hastaneler, hastalarca

istenirse aĢağıdaki belgeleri ücretsiz olarak vermek zorundadırlar: Hastanede kullanılıp bedeli hastadan alınan ilaç ve pansuman malzemesinin tür ve miktarını gösterir liste,

129

b) Hastanede ya da dıĢarıda yapılan, bedeli hastaca ödenen laboratuar ve

röntgen muayene raporları ve röntgen filmleri ve Ģemaları (Adli olaylara ait olanların asılları verilmez).

c) DıĢarıdan satın alınan ilaç ve malzemenin reçeteleri,

d) Hastaların klinik ve laboratuar bulguları, hastalığın tanısı, gidiĢi

yapılan inceleme, tedaviye ve sonucuna iliĢkin olarak tabibce düzenlenecek bir çıkıĢ özeti (epikriz).”

Özel Hastaneler Yönetmeliği 48. maddesi; “özel hastanelerin acil servis, poliklinik, klinik, röntgen, laboratuar ve ameliyathane gibi tıbbi hizmet ünitelerinde, sayfa ve sıra numarası verilmiĢ ve her sayfası Müdürlükçe mühürlenmiĢ defterlerin tutulması zorunludur.”

Özel Hastaneler Yönetmeliği 49. maddesi; “ özel hastanelerde, muayene, teĢhis ve tedavi amacıyla baĢvuran hasta, yaralı, acil ve adli vakalar ile ilgili olarak yapılan tıbbi ve idari iĢlemlere iliĢkin kayıtların, düzenlenen ve kullanılan belgelerin toplanması ve bunların müteakip baĢvurular ile denetim ve adli mercilere her istenildiğinde hazır bulundurulması amacıyla tasnif ve muhafazaya uygun bir merkezi tıbbi arĢiv kurulması zorunludur.Ġlgili diğer mevzuat hükümleri saklı kalmak kaydıyla, özel hastanede tutulan hasta dosyaları, en az yirmi yıl süre ile saklanır.”

09.03.2000 tarihli Ayakta TeĢhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık KuruluĢları Hakkındaki Yönetmeliğin 46. maddesi ; “Sağlık kuruluĢuna baĢvuran her hasta, protokol defterine kaydedilir. Her doktor, Yönetmelikte belirtilen sağlık kuruluĢunun ismini taĢıyan reçeteyi kullanır ve bu reçeteye kendi imzasını ve kaĢesini basar. Muayenehanelerde ise, doktor adına düzenlenmiĢ reçete kullanılır. Sağlık kuruluĢunda yazıĢma, kayıt ve benzeri iĢlemlerin bilgisayar ortamında gerçekleĢtirilmesi, bu Yönetmelik ile öngörülen yazılı kayıt sisteminin bulundurulma zorunluluğunu ortadan kaldırmaz.”

Tüm bu tüzük ve kanunlar aslen kayıtın zorunluluğu konusundadır. Bu zorunluluk temelinde doktorun korunmasına yardım etse de aslen sözleĢmeden doğan bir yükümlülüktür.183

Borçlar Hukuku‟nda bu yükümlülük ve sınırları belirlenmemiĢ olmasına rağmen BK madde 392 uyarınca doktorun hastasına

130 hesap verme zorunluluğuna da dayandırılabilir. Bu nedenle doktor anemnezi, teĢhis ve tedavi boyunca hasta hakkındaki tüm bilgileri açıkça yazmalı ve belgeleri dosyalayıp, saklamalıdır. Tüm bu bilgilerin hasta açısından önemli bir belge olduğunu, malpraktis davalarının esaslı dayanağı olduğunu saptamak gerekir. Sağlık Bakanlığı‟da 18.01.2005 tarihinde yayınladığı bir genelge ile bu konuda tüm dikkatini bu konuya çekmiĢtir. “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve iĢlemlerin her aĢamasında YTKĠ Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların YTK Tıbbi Kayıt ve ArĢiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arĢivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi, açılan davalara karĢı bakanlığımız savunmasında kullanılmak üzere bilgi-belge istenildiğinde süresi içerisinde okunaklı, tam ve eksiksiz olarak, tıbbi ve teknik görüĢler eĢliğinde hazırlanarak gönderilmesi 184_{” Ģeklindedir.Bu}

genelgeden de anlaĢılacağı gibi malpraktis davalarında kayıtlar hem zorunluluk karĢımıza çıkmakta, hem de önemli bir savunma aracı olarak kabul görmektedir. Özel bir düzenleme olmamasına rağmen kayıtlar 10 yıldan uzun saklanmasında yarar vardır. Kayıt tutmanın ülkemizde resmi formatı olmamasına rağmen Amerika‟da uygulanan resmi bir format hazırlanmada ve belge niteliğini sağlamada önemlidir.

Amerika‟da tutulan hasta kayıtları sadece malpraktis davalarına istinaden değil, düzenli olarak da kontrol edilirler. Bu kontrol, devlet tarafından yapılabildiği gibi NGOS (non govermental agencies) tarafından yani bağımsız ajanslar tarafından da yapılabilir. NGOS‟a ilave olarak Joint Commission on Accrediti Tafion of Healthcare Organizations (JCAHO) olarak adlandırılan sağlık organizasyonlarının görevli birimleri tarafından yapılmaktadır.185

JCAHO tarafından medikal kayıtlar üç ana baĢlıkta incelenir.

1. ġahsi, 2. Finansal, 3. Tıbbi, 184 _{HAKERĠ, s.245.} 185 _{MILLER, s.431.}

131 Ayrıca kayıtların; eksiksiz, zamanında ve anlaĢılabilir olması zorunludur.1974 yılında Ilinois Yüksek Mahkemesi; Bir hastanın kırılan bacağının tedavisi konusunda saatlik gözlemlerinin zamanında kayıtlara aktarılmamasından dolayı hemĢirenin yükümlülüğünü ihlal ettiğini hastada oluĢan zarardan iĢveren olarak hastanenin ve hemĢirenin sorumlu olduğu kararını vermiĢtir.186

Bununla beraber 1996 yılında bir federal temyiz mahkemesi bir malpraktis davasındaki kayıtların önemli bir kısmının okunabilir olmamasından dolayı geri göndermiĢtir. Yine 1999 yılında bir doktor ve eczacı okunaklı olmayan bir reçetedeki ilacın yanlıĢ verilmesi ve hastanın ölümünden sorumlu bulundular.187

Kayıt zorunluluğunda doktorun hastayı sevk etmesinde de güvenilir bilgilerin aktarılması da söz konusudur. Böylece sevk edildiği yerde hastanın doktor tarafından zaman kaybetmeden aynı tetkik ve anemneze ihtiyaç duymadan tedaviye baĢlaması mümkündür. Amerika‟da Norton V. Argonaut Ins. Co., So, 2d 249, La. App1962 tarihli dava kayıt konusunda anahtar dava niteliği taĢır. Olayda; Kalp rahatsızlığından dolayı bebeğe Elixir Pediatric Lanoxin verilmiĢtir. Dozajlama olarakta sadece o güne özel doz aĢımı yapıldığı da belirtilerek 3.00cc oral (ağızdan) verilmiĢtir. Bu durum bebeğin annesine izah edilmiĢ ancak kayıtlara ağızdan verildiği yazılmamıĢtır. Ertesi gün tekrar hastaneye giden anne, hemĢireye kayıtlara da bakarak 3.00cc Lanoxin‟in doktor tarafından verildiğini tedavi için tekrar geldiklerini belirtince, hemĢire tarafından Lanoxin isimli ilacın enjeksiyon formu bebeğe yapılmıĢ ve bebek ölmüĢtür.188

Bu dava konusundan da anlaĢılacağı üzere medikal kayıtlar tıbbi personel arasındaki sevkte de oldukça önemlidir.

Bu nedenle aĢağıdaki medikal rapor kayıt tablosu, Amerika‟da malpraktis davalarının zorunlu unsurlarındandır.

Patient's complete name, address, home and work telephone numbers, social security number, birth date, and marital status (Hastanın tam adı, soyadı,

186 _{MILLER, s.432.} 187 _{MILLER, s.435.} 188 _{FREMGEN, s.204.}

132 adresi, ev ve iĢ telefon numaraları, sosyal güvenlik numarası, doğum tarihi, medeni hali)

Patient's past medical history (Hastanın tıbbi geliĢimi),

Dates and time of all medical appointments and treatments (Tüm tedavi ve donatımlarının tarih ve zamanı),

History of present iIIness (ġu andaki hastalık hikayesi) (Anamnez), Review of symptoms, reason for appointment (Tedaviye tayin için, belirtilenin muayenesi),

Chief complaints (CC) (Konsültasyon),

Results of physical examination performed by physician (Doktor tarafından yapılan fiziksel muayene sonuçları),

Physician's assessment, diagnosis, and recommendations for treatment (Tedavi için tanı değerlendirmesi),

Progress notes from past visits and treatments (Ġleriye yönelik, geçmiĢ vizit ve tedavileri),

Family medical history (Ailenin tıbbi hikayesi), Personal history (KiĢisel hikayesi),

Medication history with notations of all refill orders (Tüm yeni önerilerle ilaç hikayesi),

Treatments (Tedavi),

X-ray reports (Röntgen, film raporları), laboratory test results (Laboratuar sonuçları),

Gonsultation (referral) reports (Konsültasyon raporları), Diagnosis (Tanı),

Other patient-related correspondence (Hastayla ilgili diğer yazıĢmalar), Informed consent documentation, when appropriate (AydınlatılmıĢ onam),

Signature for release of information (Ġmzalı taburcu belgesi, bilgilendirilmiĢ),

Copy of living will (Ġrade beyanı kopyası),

133 (Diğer önerilerle beraber hastaya verilen tüm reçete dökümleri),

Documentation of dates when the medical record (or portions) is copied, including towhom it was sent (Medikal raporlar gönderildiğinde kime, ne zaman gönderildiği ve bir kopyası),

Documentation of any missed appointrnents and the subsequent action taken, such as follow-up telephone calls (Sonradan yapılan iĢlerin (unutularak) dökümantasyonu. Örneğin; telefonla görüĢme),

Instructions conceming diet, home care, exercise, and follow-up appointments (Öneriler ve tavsiyeler; diyet, eksersiz gibi),

Hospital clinical records will also include: (Hastane ve klinik kayıtlarının içerdikleri),

Nurses' notes (observations by the numing staff) (HemĢirenin notları), Operative report (Operasyon kayıtları),

Delivery record (Teslim kayıtları), Anesthesia reports (Anestezi kayıtları),

Medication and treatment records (Ġlaç ve tedavi kayıtları), Social service reports (Sosyal hizmet raporları),

Physical therapy notes and reports (Fizksel terapi notları ve raporları), Dietary notes and reports (Diyet kuralları ve raporları),

Fluid intake and output (I & O) charts (Sıvı giriĢ ve çıkıĢ göstergeleri), Discharge summary189 (Taburcu belge ve özetleri),