Dr. Mehmet Köse
Atatürk Üniversitesi Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji ABD, Erzurum
kırık olduğunu, bu hastalarda dorsal tiltin alçı ve pinleme ile düzeltilemediğini bildirmiştir. Bu grubun eksternal fiksasyon ile tedavi edilmeleri gerektiğini savunmuştur(9).
Kliniğimizde cerrahi olarak tedavi edilen toplam 38 olgunu Gartland ve Werley Skorlama Sistemi’ne göre değerlendirildi. 23 (%60.52) mükemmel, 11(%28.95) iyi, 3(%7.9) orta, 1(%2.63) kötü sonuç elde edilmiştir. 10 hastaya eksternal fiksatör, 8 hastaya kapalı redüksiyon peruktan pinleme, 16 hastaya eksternal fiksatör ve kombine töntemler, 4 olguya ise plak ile internal tespit uygulanmıştır.
Cerrahi olarak tedavi edilen olgularımızda volar tilt preop -10.34 derece iken postop 3.65 derece, son kontrolde ise 2.56 derece olarak tespit edildi. Klasik pozisyonda alçı yapılan grupta redüksiyon öncesi -13.6 derece, redüksiyon sonrası 2.78 derece, son kontrolde ise 0.17 derece olarak ölçüldü. Nötral pozisyonda alçı yapılan grup değerlendirildiğinde ise redüksiyon öncesi -9.69 derece, redüksiyon sonrası 2 derece, son kontrolde ise 1.46 derece olarak kayıt altına alındı. Konservatif olarak tedavi ettiğimiz olguların tümünün instabil intraartiküler kırıklar olmasına rağmen sonuç redüksiyon kaybı cerrahi grupta %19.8, klasik pozisyonda konservatif tedavi edilen grupta %93.8, nötral pozisyonda alçı yapılan grupta ise
%27 olarak tespit edilmiştir. Volar tiltin en iyi cerrahi yöntemler ile korunduğu görülmüştür.
İyi sonuç almada en önemli faktör Frykman (3) ve DePalma’ya göre (7) radyal uzunluğun restorasyonudur.
Kötü sonuç alınmasında ise en önemli faktör, Gartland ve Werley’e göre(10) rezidüel dorsal tilt varlığıdır.
Serimizde distal ulnaya göre radyal kısalığı cerrahi olarak tedavi ettiğimiz grupta ameliyat öncesi ortalama 1.95 mm, cerrahi sonrası 10 mm, son kontrolde ise 9.6 mm olarak tespit edildi. El bilek klasik pozisyonda alçı yapılan grupta ölçüm yapıldığında redüksiyon öncesi 5.8 mm, redüksiyon sonrası 10.62 mm, son kontrolde
angulasyon olduğu, en kolay düzeltilebilenlerin ise radial tilt ve radial kısalık olduğu gözlenmektedir. Palmar tilt ; konservatif tedavi edilen grupta normalden daha uzak, özellikle klasik pozisyonda alçı yapılan grupta elde edilen değerlerin korunamadığı, bozulduğu gözlenmektedir.
Cerrahi olarak tedavi edilen grupta nispeten başarılı olunmuş, bu grupta eksternal fiksatör ile yeterli palmar tilt sağlayabildiğimiz olgularda kapalı redüksiyonu takiben peruktan pinleme ve açık redüksiyon internal tespit gibi ilave destekleyici yöntemler kullanılarak normale yakın değerler elde edilmiştir.
Radius distal uç kırıklarının cerrahi tedavisinde volar plak ve eksternal fiksatör karşılaştırıldığında volar plağın erken harekete izin vermesi, fonksiyonel skorlarda daha iyi sonuç elde edilmesini sağlamaktadır (11). Yapmış olduğumuz çalışmada eksternal fiksatör uygulanan hasta grubunda eklem sertliği daha fazla iken volar plak uygulanan grupta eklem hareketleri daha iyi bulunmuştur.
Sonuçlarımız literatür ile uyumlu görünmekte ve bu sonucun erken hareketin önemini sergilediğini düşünmekteyiz.
Eklem içi olmayan metafizer kırıklarda ise konservatif tedavi cerrahi tedavi metodları ile karşılaştırıldığında tatminkar sonuçlar sunmaktadır(12). Vaka serimizdeki sonuçlarımız değerlendirildiğinde nondeplase kırıklarda ve eklemi ilgilendirmeyen radius distal uç kırıklarında konservatif tedavi ile cerrahi tedavi sonuçları arasında istatistiki açıdan anlamlı fark olmadığı gözlenmektedir.
Cerrahi endikasyon olmayan radius distal uç kırıklarında gelişen implant teknolojilerine rağmen konservatif tedavinin doğru endikasyona sahip hastalarda hala güncelliğini koruduğunu düşünmekteyiz.
Ekstraartiküler deplase olmamış kırıklarda nötral pozisyonda alçılamanın etkili ve güvenilir bir yöntem olduğu, eklemi ilgilendiren ve parçalı kırıklarda ise başarısız olduğu gözlenmektedir. Intraartiküler uzanımı olan ve parçalı kırıklarda ise açık redüksiyon ve internal
REFERANSLAR
1. Agee, John M. “External fixation. Technical advances based upon multiplanar ligamentotaxis.” The Orthopedic clinics of North America 24.2 (1993):
265-274.
2. Ark, J., and J. B. Jupiter. “The rationale for precise management of distal radius fractures.” The Orthopedic Clinics of North America 24.2 (1993):
205-210.
3. Frykman, Gösta. “Fracture of the distal radius including sequelae-shoulder–handfinger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function: a clinical and experimental study.” Acta Orthopaedica Scandinavica38.sup108 (1967): 1-61.
4. Kaempffe, Frederick A., et al. “Severe fractures of the distal radius: effect of amount and duration of external fixator distraction on outcome.” The Journal of hand surgery 18.1 (1993): 33-41.
5. Szabo, Robert M. “Extra-articular fractures of the distal radius.” The Orthopedic clinics of North America 24.2 (1993): 229-237.
6. Gupta, A. J. A. Y. “The treatment of Colles’ fracture.
Immobilisation with the wrist dorsiflexed.” The Journal of bone and joint surgery. British volume 73.2 (1991):
312-315.
7. DePALMA, ANTHONY F. “Comminuted fractures of the distal end of the radius treated by ulnar pinning.” JBJS 34.3 (1952): 651-662.
8. Stein, Jr AH, and Stanley F. Katz. “Stabilization of comminuted fractures of the distal inch of the radius:
percutaneous pinning.” Clinical orthopaedics and related research 108 (1975): 174-181.
9. Clancey, GARY J. “Percutaneous Kirschner-wire fixation of Colles fractures. A prospective study of thirty cases.” The Journal of bone and joint surgery.
American volume 66.7 (1984): 1008-1014.
12. Ju, Ji-Hui, et al. “Comparison of treatment outcomes between nonsurgical and surgical treatment of distal radius fracture in elderly: a systematic review and meta-analysis.” Langenbeck’s archives of surgery 400.7 (2015): 767-779.
GIRIŞ: Menisküs dokusunun iyileşme özelliğinin kanıtlanmasından ve fonksiyonlarının anlaşılmasından sonra menisküs yaralanmalarının tedavisinde eksizyonel işlemlerin yerine menisküs dokusunun onarımı düşüncesi ağırlık kazanmıştır(1).
Menisküs dokusunun daha tamiri yapılmasıyla birlikte, tamir konusunda teknik gelişmeler de yaşandı. Menisküs tamir onarım teknikleri de zaman içerisinde gelişmiştir;
açık tamirden, içeriden dışarı ve dışarıdan içeriye tamire ve son yıllarda birçok yeni cihaz geliştirilmesiyle, tamamı içeride tamir tekniklerine kadar çeşitli tamir yöntemleri vardır. Halen menisküs tamirinde altın standart teknik içeriden dışarı tamir ve en güçlü biyomekanik dikiş ise vertikal matriks dikiş tekniğidir(2). Literatüre bakıldığında;
içeriden dışarı, dışarıdan içeri ve hepsi içeride teknikleri, menisküs tamiri için efektif tekniklerdir ve benzer klinik başarı göstermektedirler (3,4).
Materyal Method:
SBÜ Antalya Eğitim ve Araştırma hastanesi ortopedi kliniğinde 2013-2017 arası izole menisküs yırtığı nedeniyle ameliyat edilen ve menisküs onarımı yapılan 36 hastadan oluşan bir seriyi temsil etmektedir. Diskoid menisküs lezyonları , birleşik ligament yaralanmaları , Gonartroz , septik artrit çapraz bağ yaralanması olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi ve dışlanma kriteri
diz ROM ‘una 60° fleksiyon derecelerine kadar izin verildi, sonraki iki hafta 90°, son iki hafta tam fleksiyon derecelerine izin verildi. Sekiz hafta sonunda hastaların günlük fonksiyonel aktivitelerine izin verildi.
Hastaların ameliyat öncesi ve son kontrol sırasındaki fonksiyonel değerlendirilmesi lysholm fonksiyonel diz değerlendirme skoruna göre yapıldı (5).
Bulgular:
Ortalama tüm hastaların takip süresi 12.8 ± 6.8 ay (dağılım; 9 ay, 32 ay) idi. Toplam 36 hastanın medial ve lateral menisküs onarımları arasında fonksiyonel sonuçlar tespit edildi. Günlük aktiviteye dönüş toplamda
% 79.3 idi (medial menisküs grubu için% 75.9; lateral için% 82.9) menisküs grubu). Takip süresi boyunca 9 ila 32 ay arasında (ortalama, 18.8 ay) idi.
Hastaların fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmek amacıyla kullanılan lysholm diz skoru sonuçlarına göre hastaların ameliyat öncesi ve son kontrolü sonrasında istatistiksel açıdan anlamlı fark elde edildi (p<0,05). Son kontrollerde Lysholm diz skoru 19 hastada mükemmel, 12 hastada iyi, 5 hastada orta olarak bulundu.
Tartışma:
Arnoczky ve Warren’in menisküsün kanlanmasını ve iyileşebileceğini gösterdikleri çalışmasından sonra menisküs tamiri ve özellikle tamamen içeriden menisküs tamiri yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (6)