Umut Canbek 1, Ulaş Akgün 1, Nevres Hürriyet Aydoğan 1
1Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Muğla
Giriş
Artroplasti sonrası UYD hastanede yatış süresini uzatan ve cerrahi alan enfeksiyonu(CAİ) gelişme riskini artıran korkutucu bir komplikasyondur. UYD süresi uzadıkça periprostetik eklem enfeksiyonu (PEİ) açısından risk artmaktadır. Bu uzamış drenaj sıvısının nereden kaynaklandığı , içeriğinin ne olduğu ve cerrahi alan enfeksiyonu(CAİ)(1-6) oluşmasında mikroorganizmaların üremesi için nasıl bir ortam sağladığı konusunda bir çok soru hala cevaplamayı beklemektedir.
UYD genellikle dren çıkış yerinden renksiz yada hafif sarı renkli bolca pansuman ıslatan akıntılı bir durumdur.
Cerrahi alanı kapatan pansuman örtüsünde 2*2 cm den büyük ıslaklık ve kuru pansuman elde edilinceye kadar gecen sürenin uzaması UYD olarak tanımlanmıştır.
(6) Fakat bu sıvının biolojik içeriği bilinmemektedir.
Özellikle batın ve periferik vasküler cerrahi gibi ortopedi dışı cerrahi operasyonlar sonrası yara yerinden uzamış renksiz akıntının lenf sıvısı olduğu belirtilmiş ve lenfore olarak tanımlanmıştır. Protein den zengin lenf sıvısı bakteriler için doğal bir besin kaynağıdır. Uzamış akıntının olduğu hastalarda akıntının olduğu alandan bakterilerin vücudumuza girebileceği ve proteinden zengin lenf sıvısı içinde üreyebileceği düşünülmektedir. Artroplasti sonrası UYD nin nedenleri konusunda literatürde kısıtlı da olsa çalışma olmasına rağmen bu sıvının toplanarak biolojik analizinin yapıldığı bir çalışmaya rastlanılmamıştır.
Bu çalışmadaki amacımız artroplasti operasyonu sonrası
Yöntem
1-Çalışma populasyonu:
Bu çalışmada HA uygulanan ve UYD olan 15 hastanın prospektif elde edilen verileri incelenmiştir. Çalışma öncesi lokal etik komite kararı alındı. Çalışmaya katılan tüm hastalardan çalışma öncesi bilgilendirilmiş onam temin edildi.
2-Cerrahi sonrası takip ve drenaj sıvısının toplanması:
HA yapılan tüm hastalara cerrahi sonrası 48 saat boyunca antibiyotik tedavisi (cefozolin 3x1 gr veya clindamisin 2x600mg) verildi. Derin ven trombozu (DVT) profilaksisi için tüm hastalara 4000 İ.Ü düşük moleküler ağırlıklı heparin (enoksaparin sodyum, clexaner) verildi.
DVT profilaksisi 30 gün devam etti. Tüm CSD drenler 48. Saatte steril bir şekilde çekildi ve tüm hastaların dren bölgesine 100 cc lik hacmi olan tek kullanımlık steril pediatrik idrar torbası steril bir teknikle yapıştırıldı.
Torbada pasif drenaj ile toplanan sıvı miktarı 8 saatte bir kontrol edildi ve torba doldukça yenisi takıldı. Bu 15 hastada toplanan mayi den biokimyasal, mikrobiyolojik, ve lenf sıvı analizi için numuneler alındı. Yine aynı gün hastadan plazma örnekleride alınarak hem biokimyasal analiz ve hemde lenf proteinlerinin araştırılması için biolojik inceleme amaçlı labaratuvara sevk edildi. 2 gün boyunca torbada sıvı birikmeyen ve pansumanı kuru olan hastaların toplama işlemi sonlandırıldı.
3-Western Blot Analizi:
Hastadan alınan şeffaf akıntı (mayi) ve plazma,
pH:2.7 solusyonu ile gerçekleştirilerek Albumin ve IgG proteinlerinden arınmış mayi ve plazma proteinleri elde edilmiştir. Protein konsantrasyonunun belirlenmesi için Bradford yöntemi kullanılmıştır. Proteinler %12’lik SDS-PAGE jeli ile ayrılmış ve PVDF (polyvinylidene difluoride) membrana aktarılmıştır. Aktarım, BIO-RAD Trans-Blot Turbo cihazında Transfer System ile gerçekleştirilmiştir.
Antikor uygulamasına geçmeden önce, %5’lik süt tozu ile bloklama yapılmış ve membranlar 1 saat oda sıcaklığında çalkalanmıştır. Ardından, GAPDH (36 kDa), B-Actin (42 kDa), HSP70 (70 kDa), Ubiquitin (10 kDa) ve Vimentin (57kDa) primer antikorları ile muamele edilmiş ve gece boyu +4°C’de inkübasyona bırakılmıştır. Membranlar TBST ile yıkandıktan sonra sekonder antikor ile 1 saat oda sıcaklığında inkübe edilmiştir. Kemiluminesans yöntemler uygulanarak, karanlık bir odada X-Ray filmlerine görüntüler alınmıştır.
Sonuç:
Hastadan toplanan akıntı mayileri makroskopik olarak incelendiğinde renksiz , hafif sarımsı veya saman sarısı renktedir. Santrifüj sonrası plazma ve mayi benzer görüntülere sahiptir. Aliquat edilen plazma ve mayi örneklerinin Bradford yöntemi protein konsantrasyonları belirlenmiştir. (Tablo 1). Plazmada daha fazla olmak üzere her iki sıvıda da protein konsantrasyonun yoğun olgun olduğu tespit edilmiştir.
Konsantrasyonları hesaplanan protein örneklerinin, kalitesinin kontrol edilmesi için örnekler 1D-SDS-PAGE analizine tabii tutulmuştur. Yine plazma da daha yoğun olmak üzere her iki sıvıda Albümin/IgG proteinlerinin yoğun olduğu tepit edilmiştir.Albumin ve IgG proteinleri arındırıldıktan sonra tekrar ortalama protein konsantrasyonları hesaplanmıştır. Yine plazmada fazla olmak üzere mayide de yoğun protein olduğu tespit edilmiştir.
Farklılık gösteren 8 protein spotı jelden kesilip, tripsinizasyon işlemine tabii tutularak peptitlerine
Tartışma:
Artroplasti sonrası UYD sıvısının toplanılarak içeriğinin ne olduğu ve nereden kaynaklandığı konusunda bildiğimiz kadarıyla literatürde çalışma yoktur. Artroplasti dışında özellikle periferik vaskuler cerrahi , baş boyun cerrahisi , transplantasyon ve travma sonrası lenf damarlarının hasarlanması sonrası post operatif yara yerinden renksiz yada hafif sarı renkli sızıntının lenf sıvısı olabileceği belirtilmiştir. Cerrahi sonrası lenf sıvısı derin dokuda biriktiğinde lenfocel ve cilt yarasından sızdığında lenfore olarak adlandırılmaktadır. Ilzecki ve ark. lenforeyi cerrahi alanı örten pansumanı bolca ıslatan açık renkli bir sıvı olarak tanımlamıştır.(7). Artroplasti sonrası UYD olgularında lenfore tanımı yaygın kullanılan bir terim değildir. Sadece Mayer ve ark. yaptığı 14 ü periferik vaskuler cerrahi, 3’ü hip artroplasti ve 1’i piercing operasyonun olan toplam 17 hastalık çalışmasında kalça artroplasti sonrası uzamış akıntı olgularında lenfore tanımı kullanmıştır.(8) Çalışmamızda kalça kırığı nedeniyle hemiartroplasti (HA) ameliyatı yapılan ve postoperatif dönemde UYD olan 15 hastadan drainage sıvısını toplayarak biyolojik analizini yapmayı başardık..
UYD sıvısının lenf sıvısı olduğunun gösterilmesi açısından protemik analizini yaptık. Bradford analizi sonrasında drainage sıvısının aynı hastanın plazma içeriğine benzer şekilde yoğun olarak albümin ve globülin proteinlerini içerdiğini bulduk. Clement ve ark. yaptığı çalışmada Bradford analizi sonrası hem lenf hemde plazma da yoğun albümin ve globülin proteinlerine rastlamıştır.(9) Drainage sıvısındaki yoğun albümin/
globülin konsantrasyonu lenf sıvısı olduğunu göstermesi açısından literatür ile uyumludur.
İleri proteomik analiz için albümin/globülin reductionu yapıldıktan sonra lenfe özğü proteinleri saptanması açısından 2D PAGE VE MALDİ TOF- TOF yapılmış akıntı mayinde fibrinogen beta chain, keratin type 1, creatine kinase M-type proteinler fazla miktarda bulunurken ,plazmada KH homology domain- containing protein, complement factor H- related protein 2,
edilmiştir. Vimentin ve ubiqutin ise hem pazmada hemde mayi içersinde tespit edilmemiştir. Clement ve Dzieciatkowska yaptığı çalışmada western blot analiz sonucunda 6APDH, beta-actin ve HSP70 proteinlerini lenf içersinde tespit etmiştir. Önceki çalışmalarda Lenf sıvısının plazma ile aynı içeriğe sahip olduğu belirtilirken son 20 yıl içerisinde plazma ve lenf sıvısının protein içeriklerinin benzer ve farklı içerikleri olduğu yönündedir.
Lenf sıvısı intertisyel alanda basınç gradyanı n nedeniyle oluşa sıvıdır. Ayırca bölgesel olarak oluşan metabolizma ve karabolizma ürünleride lenf sıvısı içinde bulunmaktadır. Artroplasti sonrası UYD olan hastalardan topladığımız mayinin proteomik analizi sonucunda sıvın lenf sıvısı olduğu yönünde kantlar tespit edilmiş olup bu sıvının lenfore olarak tanımlanması uygundur.
Referanslar
1. Vince K, Chivas D, Droll KP. Wound complications after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22(4 Suppl. 1):39e44.
2. Jaberi FM, Parvizi J, Haytmanek CT, Joshi A, Purtill J.
Procrastination of wound drainage and malnutrition affect the outcome of joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2008;466:1368e71.
3. Patel VP, Walsh M, Sehgal B, Preston C, DeWal H, Di Cesare PE. Factors associated with prolonged wound drainage after primary total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2007;89:33e8.
4. Surin VV, Sundholm K, Beackman L. Infection after total hip replacement: with special reference to a discharge from the wound. J Bone Joint Surg Br 1983;65: 412e8.
5. Butt U, Ahmad R, Aspros D, Bannister GC. Factors affecting wound ooze in total knee replacement. Ann R Coll Surg Engl 2011;93:54e6.
6. Weiss AP, Krackow KA. Persistent wound drainage after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1993;8:285e9.
Obliteration by Low-Dose Radiotherapy Strahlenther Onkol 2005;181:660–4
9. Cristina C. Clement, David Aphkhazava, Edward Nieves, Myrasol Callaway, Waldemar Olszewski, Olaf Rotzschke, Laura Santambrogio Protein expression profiles of human lymph and plasma mapped by 2D-DIGE and 1D SDS–PAGE coupled with nanoLC–ESI–MS/MS bottom-up proteomics journal of proteomics 78(2013) 172-187
Amaç: Parathormon kemik metabolizması ve kalsiyum hemostazının ana düzenleyicisidir. Parathormon düzeylerinin yüksek seyretmesi osteoklast aktivitesini uyarmakta ve osteolizi arttırmaktadır. Bu çalışmanın amacı diz artroplastisi sonrasında erken dönem parathormon seviyelerini değerlendirmektir.
Yöntem: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinde Kasım 2015 – Haziran 2016 tarihleri arasında diz artroplastisi yapılan endokrinolojik ve romatolojik hastalığı, ikincil osteoartrit veya osteoporoz tanısı olmayan ve yaş ortalaması 67,3 (50 – 84) olan otuz hasta çalışmaya dahil edilmiş, cerrahi sonrası erken dönemde hemoglobin, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, parathormon, osteokalsin, tsh, d vitamini ve kalsitonin düzeylerine bakılmıştır. Parathormon seviyesine göre hastalar normal ve yüksek olmak üzere iki gruba ayrılmış ve yaş, cinsiyet, böbrek - karaciğer fonksiyon testleri, serum elektrolit seviyeleri, d vitamini, tsh, osteokalsin ve kalsitonin seviyeleri açısından gruplar arasında fark olup olmadığı incelenmiştir.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 30 hastanın 11’inde (%36,7) parathormon normal değerlerin üzerinde tespit edilmiştir. Parathormon düzeyleri ortalaması 62,2 (19,62 – 121,70) hesaplanmıştır. Çalışmaya dâhil edilen tüm hastaların kalsiyum, fosfor ve diğer serum elektrolitleri,
böbrek fonksiyonları ve serum elektrolit düzeyleri normal olan ancak parathormon yüksekliği tespit edilen bu hasta grubunun cerrahi sonrası erken dönemde parathormon seviyelerinin yüksek olması osteoklastik aktiviteyi ve osteolizi arttırarak implantın kemiğe etkili bir şekilde tutunmasını etkileyebilir. Bu çalışma daha sonra planlanacak ve parathormon seviyesine göre gruplandırılmış hastalar arasında artroplasti komplikasyonlarını inceleyecek çalışmalar için ön bilgi sağladığından dolayı önemlidir.