Nizamettin Koçkara1, Hakan Yurten2, Fatih Fariz3
1 Erzincan Üniversitesi, Ortopedi ve Travmatoloji, Erzincan
2 Midyat Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji, Mardin
3 Cizre Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji, Şırnak
Amaç: Gelişimsel kalça displazisi ortopedik cerrahi açısından önem taşıyan ve günümüze kadar tam olarak tedavi yöntemleri konusunda fikir birliğine varılamamış rahatsızlıkların önde gelenlerindendir. Ferguson tarafından tanımlanan atravmatik ve güvenli medial açık redüksiyon metodu 24 aydan küçük çocukların tedavisinde kullanılmaktadır. Çalışmamızda gelişimsel kalça displazisi tedavisinde medial açık redüksiyonun uzun dönem sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem: Gelişimsel kalça displazisi nedeniyle kliniğimize başvuran 74 hastanın 110 kalçası değerlendirildi. Tedavi için uygulanan medial açık redüksiyon sırasında ortalama yaş 17,71 aydı (6- 48 ay). Hastaların ortalama takip süresi 13,97 yıldı (5-24 yıl). Preoperatif, erken takip ve son kontrol radyografileri değerlendirildi. Son kontrolde klinik değerlendirme için modifiye McKay kriterleri, radyolojik değerlendirme için Severin kriterleri kullanıldı. Avasküler nekrozun değerlendirilmesi ise Kalamchi ve MacEven sınıflamasına göre yapıldı.
Bulgular: Modifiye McKay kriterlerine göre fonksiyonel sonuçlar mükemmel (%94,55) veya iyiydi (%5,45).
Radyolojik sonuçlar 95 kalçada (%86,37) Severin 1 ve 2, 15 kalçada Severin 3 ve 4’dü. Avasküler nekroz oranı
%17,2 idi.
Sonuç: Gelişimsel kalça displazisi tedavisinde medial yöntemle uygulanan açık redüksiyon etkili ve güvenli bir tedavi metodudur. Medial açık redüksiyon tanı
Giriş: Erişkin dönemde fonksiyonel olarak yeterli kalça eklemi elde edebilmek için gelişimsel kalça displazisi uygun şekilde tedavi edilmelidir. Gelişimsel kalça displazisi hem asetabulumu hem de femur proksimalini etkiler. Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen hastalarda elde edilen sonuçlar yeterli olmamakta, ciddi sakatlıklara ve kalça problemlerine yol açmaktadır.
Tedavinin eksiksiz ve doğru yapılması kişinin erişkin dönemdeki yaşam kalitesini belirlemektedir. Erken tedavi sonuçları iyileştirir. Ferguson tarafından tanımlanan atravmatik ve güvenli medial açık redüksiyon metodu 24 aydan küçük çocukların tedavisinde kullanılmaktadır.
Çalışmamızda gelişimsel kalça displazisi tedavisinde medial açık redüksiyonun uzun dönem sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.
Materyal ve Metod: Gelişimsel kalça displazisi nedeniyle kliniğimize başvuran 74 hastanın 110 kalçası değerlendirildi. 15 hasta (%20,2) erkek, 59 hasta (%79,8) kadındı. Tedavi için uygulanan medial açık redüksiyon sırasında ortalama yaş 17,71 aydı (6- 48 ay). Medial açık redüksiyon tüm hastalara şu şekilde uygulandı: Hasta sırt üstü yatırıldı, kalça 90º fleksiyon ve gelebildiği kadar abduksiyonda tutuldu. Adduktor longusun üzerinden yaklaşık 4 cm.’lik insizyon yapıldı. Cilt altı geçildikten sonra, parmakla künt diseksiyon yapılarak, adduktor longus ve brevis anteriora, magnus ve grasilis posteriora ayrıldı. Adduktor brevis, adduktor longusun önünde kalarak, infeksiyon riskini artırabilecek lenf bezleri korunmuş oldu. Adduktor brevisin posterioruna inildikten
GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ TEDAVİSİNDE MEDİAL AÇIK REDÜKSİYONUN UZUN DÖNEM SONUÇLARI
Atilla Çıtlak1, Sertaç Saruhan2 , Celal Baki1
1 Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi Ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Trabzon
2 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi Ve Travmatoloji Kliniği, İzmir
Ekartör kapsülün üzerinden femur başının superioruna taşındı. Sonra infero-medial kapsülün damarsız olan bir bölümden, femur boynuna paralel olarak açıldı, insizyon femur başının asetabuluma girmesine izin vermesi için asetabulumun kenarına kadar infero-mediale taşındı.
Transvers asetabular ligament kesilerek gevşetildi.
Asetabulumdaki deformite ameliyat esnasında rahatlıkla görüldü. Burada, redüksiyonun stabilitesini bozacak yumuşak dokular varsa çıkarıldı. Yine redüksiyona engel olacak kadar kalın ve uzun ligamentum teres varsa eksize edildi. Kapsüler insizyon açık bırakıldı. Adduktor kaslar human pozisyonunda gerginse gevşetildi. Sadece cilt dikildi. Genellikle 10º fleksiyon, 45º’yi geçmeyen abduksiyon, 10-20º iç rotasyonda kalçanın en rahat olduğu ve stabilitesinin sağlandığı pozisyonda, trokanter majör üzerine bastırılırken pelvipedal alçıya alındı. İlk alçı üç ay tutulduktan sonra çıkartılıp ikinci alçıya alındı ve iki ay daha bu alçıda kaldı. Stabilizasyonundan emin olduğumuz hastalarda ikinci alçı dizde sonlandırıldı.
Hastaların ortalama takip süresi 13,97 yıldı (5-24 yıl). 57 hasta 10 yıldan uzun süre takip edildi. Son kontrolde hastalar ortalama 15,5 yaşındaydı (7-25 yaş). Bütün operasyonlar aynı cerrah tarafından aynı teknikle uygulandı. Preoperatif, erken takip ve son kontrol radyografileri gerekli ölçümler (asetabular açı, CE açısı) yapılarak değerlendirildi. Son kontrolde klinik değerlendirme için modifiye McKay kriterleri, radyolojik değerlendirme için Severin kriterleri kullanıldı. Avasküler nekrozun değerlendirilmesi ise Kalamchi ve MacEven sınıflamasına göre yapıldı.
Sonuçlar: Modifiye McKay kriterlerine göre fonksiyonel sonuçlar mükemmel (%94,55) veya iyiydi (%5,45).
Radyolojik sonuçlar 95 kalçada (%86,37) Severin 1 ve 2, 15 kalçada Severin 3 ve 4’dü (Tablo 1). 32 hastada (%29) takiplerde ek girişim uygulandı. Ek girişim geçiren hastalar dahil edilmediğinde 64 kalça (%82,05) Severin 1 ve 2, 14 kalça (%17,95) Severin 3 ve 4’dü.
Radyolojik ölçümlere göre asetabular gelişimin 18 ayın altında medial açık redüksiyon uygulanan hastalarda
Tablo 1: Severin sınıflamasına göre kalçaların radyolojik sonuçları. asetabular açılar (a.ö: ameliyat öncesi, e.t: erken takip, aa: asetabular açı)
a.ö aa e.t aa Son aa p
B ü t ü n
hasta 34,97±7,48 25,47±7,84 14,43±6,77 <0,0005 6-12 ay 35,06±7,45 24,93±6,11 13,94±5,95 <0,0005 1 3 - 1 8
ay 34,29±7,68 24,28±9,39 11,93±6,30 <0,0005 1 9 - 2 4
ay 36,09±8,99 29,18±7,48 18,36±5,92 <0,0005
>24 ay 35,57±5,06 26,14±8,63 17,14±10,11 <0,0005 p=0,05
Tablo 3: Hastalara uygulanan ek girişimler (DVO: derotasyon varus osteotomisi, mayar: medial adduktor yaklaşımla açık redüksiyon, Periaset.: periasetabular osteotomi, eg: ek girişim)
DVO Iliak
Peria-set. DVO + Peria-set.
Mayar +
Iliak TOPLAM Yg % Genel %
6-12 ay 0 0 0
13-18 ay 7 5 2 6 20 (%62,6) 41,66 18,19
19-24 ay 5 2 3 10 (%31,3) 47,61 9,09
>24 ay 2 2 (%6,3) 22,23 1,81
TOPLAM 12 5 2 2 11 32 (%100) 100 29,09
Eg göre% 37,50 15,62 6,25 6,25 34,37 100
Genel % 10,92 4,54 1,82 1,82 10,00 100
Tablo 4: Ek girişim geçirmeyen hastalarda avasküler nekroz (AVN)
AVN var Vaka sayısı
Tüm hasta 10 (%12,82) 78
6-12 ay 4 (%12,50) 32
13-18 ay 2 (%7,14) 28
19-24 ay 2 (%18,18) 11
>24 ay 2 (%28,56) 7
Şekil 1: Bilateral gelişimsel kalça displazili 18 aylık çocuk, a. Preoperatif, b. Medial açık redüksiyon sonrası 12 aylık takip, c. 17 yıllık takip grafisi
Şekil 2: Bilateral gelişimsel kalça displazili 11 aylık çocuk, a. Preoperatif, b. Medial açık redüksiyon sonrası 12 aylık takip, c. 9 yıllık takip grafi si
Tartışma: Geli şimsel kalça displazisi ortopedik cerrahi açısından önem taşıyan ve günümüze kadar tam olarak tedavi yöntemleri konusunda fi kir birliğine varılamamış rahatsızlıkların önde gelenlerindendir. Uzun dönem takip doğru değerlendirme için önemlidir, çünkü sonuçlar zamanla kötüleşebilir. Gelişimsel kalça displazisi tedavisinde konsantrik redüksiyonun sağlanması; hangi metod kullanılırsa kullanılsın, en önemli prensiptir.
Lindstrom ve ark. femur başı konsantrik redükte edildiği zaman, asetabular açıda redüksiyon sonrası belirgin ve devam eden düzelmeyi 2-8 yıl gözlemlemişlerdir.
Erken tedavi en iyi asetabular gelişmeyi sunmuştur ve asetabular çatı redüksiyon sonrası 6 ayda hızlı bir düzelme göstermiştir. Stabil, konsantrik olarak redükte femur başı normal asetabulum gelişimi için ilk uyarıdır. Harris uygun redüksiyon sağlandığı zaman 8 yaşına kadar büyüme ile birlikte belirgin düzelme olacağını vurgulamıştır.
Mankey ve ark. çalışmalarında medial açık redüksiyon sonrasında asetabular düzelmenin çoğunun ilk bir yılda, asetabular açının ortalama 35 dereceden 22 dereceye inmesi şeklinde, gerçekleştiğini bildirmişlerdir. Düzelme azalarak redüksiyon sonrası birkaç yıl devam etmiştir.
Konigsberg ve ark. ameliyat öncesi asetabular açıyı ortalama 33,3 derece, ameliyat sonrası birinci yılda 26,6 derece ve ikinci yılda 23,9 derece olarak bildirmişlerdir. 12 yaş öncesi son takipte asetabular açı 18,6 derecedir. Aynı şekilde CE açısı da birinci yılda 7,8 derece, ikinci yılda 13,1 derece ve son takipte 26,2 derecedir. Uçar, Tümer ve ark. tarafından asetabular açı ve CE açısı değerleri takiplerde, istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde düzelme yönünde değişmiştir. Asetabular açı ve CE açısı 12 aydan büyük ve küçük grupta karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.
Çalışmamızda ameliyat öncesi, ameliyat sonrası erken takip ve son kontroldeki asetabular açılar, CE açıları açık redüksiyon yaş gruplarına göre değerlendirilmiştir. Ayrıca 6-12 ay ve ≥ 13 ay gruplandırması yapılarak, 6-18 ay ve ≥ 19 ay gruplandırması yapılarak da incelenmiştir.
Tüm bu değerlendirmeler ve istatistiksel incelemeler
oluşturan kliniğimizde ameliyat edilen vakalarda Ferguson’un tarif ettiği ve anteromedial yaklaşıma göre avasküler nekroz olasılığı daha az olan posteromedial yaklaşım kullanılmıştır, ayrıca ameliyat sonrası immobilizasyonda da aşırı pozisyonlardan sakınılarak pelvipedal alçı uygulanmıştır. Çalışmamızda avasküler nekroz oranı tüm hastalar ele alındığında %17,27 olarak tespit edilmiştir. Açık rdüksiyon sonrasında ek girişim geçirmeyen vakalarda %12,82 olarak bulunmuştur.
Bu grup kendi içerisinde incelendiğinde, en yüksek oran (%28,56) açık redüksiyon yaşına göre >24 ay grubundadır. 19-24 ay grubunda ise %18,18 dir.
Konigsberg ve ark 10 yıllık takip sonucunda %75 mükemmel ve iyi sonuç bildirmişlerdir. Tümer ve ark 8 yıllık takip sonucunda %98 mükemmel ve iyi sonuç elde etmiştir. Uçar ve ark 19,8 yıl takip sonucunda %79 mükemmel ve iyi sonuç rapor etmişlerdir. Biz bu çalışma sonucunda ortalama 13,97 yıl takiple %86,37 mükemmel ve iyi sonuç elde ettik. Gelişimsel kalça displazisi tedavisinde medial yöntemle uygulanan açık redüksiyon etkili ve güvenli bir tedavi metodudur. Santral redüksiyon nazik metodlarla atravmatik olarak mümkün olduğunca çabuk elde edilmelidir, stabil redüksiyon elde edilmelidir, 1,5-2 yaşına kadar redüksiyon elde edilip korunduğu zaman temelde asetabulum olmak üzere eklem remodelizasyonunun normal kalça gelişimi gibi olması umulur Medial açık redüksiyon tanı konulduğu anda yaşı 6-24 ay arasında olan hastalarda kullanılabilir. 12 aydan önce uygulanan hastalarda medial açık redüksiyon çok etkilidir. Medial açık redüksiyonla erken konsantrik stabil redüksiyon sonuçları iyileştirir.
Not: Bu çalışma Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery dergisinde yayınlanmıştır.
Referanslar:
1. Tönnis D (1987) Reports on the results of the closed treatment of congenital hip dislocation at different ages using various methods. In: Tönnis
dislocation of the hip. J Bone Jt Surg Am 61(1):112–
118
4. Holman J, Carroll KL, Murray KA, Macleod LM, Roach JW (2012) Long term follow-up of open reduction surgery for developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 32:121–124
5. Ferguson AB (1973) Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a median adductor approach. J Bone Jt Surg Am 55(4):671–
689
6. Mankey MG, Arntz CT, Staheli LT (1993) Open reduction through a medial approach for congenital dislocation of the hip: a critical review of the Ludloff approach in sixty-six hips. J Bone Jt Surg Am 75(9):1334–1345
7. Baki C, Sener M, Aydin H, Yildiz M, Saruhan S (2005) Single stage open reduction through a medial approach and innominate osteotomy in developmental dysplasia of hip. J Bone Jt Surg Br 87(3):380–383
8. Severin E (1941) Contribution to the knowledge of congenital dislocation of hip joint: late results of closed reduction and arthrographic studies of recent cases. Acta Chir Scand 84:1–142
9. Berkeley ME, Dickson JH, Cain TE, Donovan MM (1984) Surgical therapy for congenital dislocation of the hip in patients who are twelve to thirty-six months old. J Bone Jt Surg Am 66(3):412–420
10. Tönnis D (1987) Nomenclature and classification of congenital hip dislocation. In: Tönnis D (ed) Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. Springer-Verlag, Berlin/
Heidelberg, pp 80–83
11. Tönnis D (1987) General radiography of hip joint. In:
Tönnis D (ed) Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. Springer-Verlag,
after successful treatment. Clin Orthop Relat Res 281:69–74
15. Bache CE, Graham HK, Dickens DR, Donnan L, Johnson MB, Nattrass G, O’Sullivan M, Torode IP (2008) Ligamentum teres tenodesis in medial approach open reduction for developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 28:607–613 16. Konigsberg DE, Karol LA, Colby S, O’Brien S (2003)
Results of medial open reduction of the hip in infants with developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 23:1–9
17. Biçimoglu A, Agus¸ H, Ömeroglu H, Tümer Y (2008) Posteromedial limited surgery in developmental dysplasia of the hip. Clin Orthop Relat Res 466:847–
855
18. Roose PE, Chingren GL, Klaaren HE, Broock G (1979) Open reduction for congenital dislocation of the hip using the Ferguson procedure. J Bone Jt Surg Am 61:915–921
19. Malvitz TA, Weinstein SL (1994) Closed reduction for congenital dysplasia of the hip. J Bone Jt Surg Am 76:1777–1792
20. Kiely N, Younis U, Day JB, Meadows TM (2004) The Ferguson medial approach for open reduction of developmental dysplasia of the hip. J Bone Jt Surg Br 86:430–433
21. Morcuende JA, Meyer MD, Dolan LA, Weinstein SL (1997) Long term outcome after open reduction through an anteromedial approach for congenital dislocation of the hip. J Bone Jt Surg Am 79(6):810–
817
22. Okano K, Enomoto H, Osaki M, Takahashi K, Shindo H (2008) Femoral head deformity after open reduction by Ludloff’s medial approach. Clin Orthop Relat Res 466:2507–2512
26. Mootha AK, Saini R, Dhillon M, Aggarwal S, Wardak E, Kumar V (2010) Do we need femoral derotation osteotomy in DDH of early walking age group? A clinico-radiological correlation study. Arch Orthop Trauma Surg 130:853–858
27. Roposch A, Ridout D, Protopapa E, Nicolaou N, Gelfer Y (2013) Osteonecrosis complicating developmental dysplasia of the hip compromises subsequent acetabular remodeling. Clin Orthop Relat Res. doi:10.1007/s11999-013-2804-2
28. Pospischill R, Weninger J, Ganger R, Altenhuber J, Grill F (2012) Does open reduction of the developmental dislocated hip increase the risk of osteonecrosis? Clin Orthop Relat Res 470:250–260 29. Okano K, Yamada K, Takahashi K, Enomoto H,
Osaki M, Shindo H (2009) Long term outcome of Ludloff’s medial approach for open reduction of developmental dislocation of the hip in relation to the age at operation. Int Orthop 33:1391–1396
Amaç:
Skolyoz, koronal düzlemde omurganın 10 dereceden fazla lateral eğriliğini tanımlamak için kullanılan bir terim olmasına karsın skolyozda deformite sadece koronal planla sınırlı kalmamakta, sagittal ve aksiyel planları da içine alan üç boyutlu bir deformite olarak ortaya çıkmaktadır. Bu deformite frontal planda laterale kayma, aksiyel planda rotasyon ve sagittal planda lordoza neden olan intervertebral ekstansiyonu içermektedir (1,2).
Skolyoz tedavisinde, eğriliğin derecesi, eğriliğin lokalizasyonu, hastanın yaşı ve cinsiyeti gibi parametreler konservatif veya cerrahi tedavi seçimini etkiler. Skolyoz cerrahi tedavisinde amaç klinik ve radyolojik olarak deformitenin korreksiyonu, stabilizasyonu, ilerlemenin engellenmesi, vertebral kolon dengesinin sağlanması ve korunmasıdır (1,2,3).
Günümüzde skolyoz tedavisinde pedikül ve rod sistemiyle vidalarıyla yapılan deformitenin düzeltilmesini takiben posterior entrümentasyon ve füzyon yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Cerrahi sırasında deformitenin koreksiyonunda çeşitli yöntemler tariflenmıştir ve her yöntemin kendine has bazı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır (4-7).
2009 yılında Us ve arkadaşları tarafından ilizarov telli kullanılarak yeni bir korreksiyon yöntemi tariflenmiştir (4).
Bu çalışmanın amacı bu tekniğin uygulanarak ameliyat edildiği hastaların orta dönem sonuçlarını bildirmektir.
Skolyoz Araştırma Cemiyeti tarafından hazırlanmış, SRS-30 formu doldurulmuş, sonuçları değerlendirilmiştir.
(Tablo 1)
Ameliyat sonrası, erken dönemde çekilen ön arka ve yan grafiklerde, aynı seviyelerden Cobb açıları ölçülmüştür.
Coronal planda korreksiyon oranı şu formüle göre hesaplanmıştır:
Korreksiyon Oranı (%) = [(Preoperatif Cobb açısı – Postoperatif Cobb açısı) / Preoperatif Cobb açısı)] * 100 Son kontrollerde çekilen ön arka ve yan grafiklerde ise korreksiyon kaybı değerlendirilmiş, yüzdelik oranı hesaplanmıştır:
Korreksiyon Kaybı (%) = [(Son kontroldeki Cobb açısı – Postoperatif Cobb açısı) / Preoperatif Cobb açısı] * 100
Cerrahi teknik
Bu yöntemde ilizarov gerdirme aleti ve özel tasarlanmış distal ucu rod kalınlığında olan ilizarov teli kullanılmaktadır.
(Şekil 1)