Muhammed Çağatay Engin1, Sevilay Özmen2
1 Atatürk Üniversitesi Ortopedi Ve Travmatoloji Ad, Erzurum, Türkiye
2 Atatürk Üniversitesi Patoloji Ad, Erzurum, Türkiye
ganglion kistlerine kıyasla volar gangliyon kistlerinin tedavileri daha zordur ve nüksleri daha sık karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışma ile literatür eşliğinde Atatürk Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji AD’da opere edilen el bilek ganglion kisti olan hastaların demografik verilerini ve postoperatif sonuçlarını paylaşmayı amaçlıyoruz.
Materyal ve Metod
Ocak 2011- Ocak 2018 yılları arasında Atatürk Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji AD’nda ganglion kisti nedeni ile opere edilip prospektif takibi yapılan134 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. El bilek dışındaki lokalizasyona sahip 16 hasta çalışma dışında bırakıldı. Kalan 118 hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalara preoperatif manyetik rezonans inceleme (MRI) yapıldı (Figür 1-3). Radyolojik ve klinik olarak tanı konulan hastalar opere edildikten sonra eksize edilen materyallerin tamamının histopatolojik incelemeri yapılıp tanı kesinleştirilmiştir (Figür 4).
Hastaların tamamı genel anestezi altında opere edildi. Operasyon başlamadan hemen önce cerrahi esnasında kanama olmaması amacı ile turnike kullanıldı.
Hastalar postoperatif 2. günde taburcu edildikten sonra 2. hafta, 3. ay ve 1. yıl sonunda toplam üç kez operasyonu gerçekleştiren hekim dışında bir hekim tarafından değerlendirildi. Kontroller esnasında yara yeri enfeksiyonu, ağrı ve nüks varlığı değerlendirilip kayıt altına alındı. Eklem hareket açıklığı ise postoperatif 3. ay kontrolünde değerlendirildi.
Bulgular
Hastaların 73’ü kadın 45’sı erkek cinsiyete sahipti.
Ganglion kistlerinin lokalizasyonları incelendiğinde 79 hastada dorsal, 39 hastada ise volar yerleşim mevcuttu.
Hastların 89’unde dominat ekstremite etkilenirken 30’unda dominant olmayan ekstremite etkilenmişti.
Hastaların demografik verileri Tablo 1’de paylaşılmıştır.
Postoperatif erken dönemde sadece 2 hastada yüzeyel
hasta idi. Antibiyoterapi ile enfeksiyon kontrol altına alındığında 2 hastanın şikayetleri geriledi. Nüks olan hastada ise revizyon operasyonu sonrasında şikayetlerin gerilediği gözlendi.
Postoperatif eklem hareket açıklıkları 3. ay sonunda değerlendirildi. Preoperatif ortalama el bilek fleksiyonu 76 olarak ölçülen hastaların postoperatif dönemde ortalama el bilek fleksiyonu 75 derece olarak kaydedildi. El bilek ekstansiyonu ise preoperatif dönemde 68 derece iken postoperatif dönemde bu değer 65 olarak kayıt altına alındı. El bilek hareketlerinde istatistiki olarak anlamlı bir düşüş olmadığı gözlendi (Tablo 2).
Sonuç
Ganglion kistleri zamanla küçülüp kaybolabilmesine rağmen sıklıkla günlük aktiviteleri sınırlayacak kadar ağrılıdırlar (Figür 6). Bu kistler posterior interosseöz sinirin kapsüler dalına veya radial sinir duyu dalına baskı uygulayabilir hatta kemikleri dahi etkileyebilirler. Klinik olarak palpe edilemeyen ama dorsal el bilek ağrısının kaynağı olan küçük, okült ganglion kistlerinde skafolunat bağın dikkatle incelenmesi önemlidir.
Volar ganglion kistleri genellikle fleksör karpi radialis tendonu ve radial arter arasında yer alırlar bu bölgede başlangıçta genelde palpe edilemezler ama çoğunlukla ağrılıdırlar. Aynı zamanda karpal tünel sendromu ve tetik parmak etyolojisinde de rol oynayabilirler. Nadir de olsa volar ganglion kistleri radial arter palmar dalının psödoanevrizmalarıyla karıştırılabildiği için tanıda doopler ultrasonografi ile ayırıcı tanı yapılması önemlidir.
Volar ganglion kistleri, dorsal lokalizasyondakilere nazaran daha ağrılıdır ve genellikle cerrahi eksizyon önerilmektedir. Tedavileri daha sorunlu olan volar ganglion kistlerinin radial arter ile yakın ilişkisinden dolayı aspirasyon önerilmemektedir. Bu bölgede cerrahi tedavi sonrası dorsal ganglion kistlerine oranla daha fazla nüks gözlenmektedir. Literatür incelendiğinde nüks
Dorsal ganglionlara nazaran volar kist cerrahisinde komplikasyon ihtimali daha yüksektir, bazı yazarlar volar kistlerin cerrahi eksizyonu sırasında %20 oranında median sinirin palmar kutanöz dalına zarar verildiğini bildirmişlerdir (4). Çalışmamıza dahil olan hastalarda nörovasküler yaralanma gözlemedik. Vaka esnasında turnike kullanılmasının kisti bütün olarak çıkarmaya yardımcı olması yanısıra kanamayı önleyip daha düzgün bir ekspojür sağlaması nedeni işe nörovasküler yapıların hasarlanma ihtimalini azalttığını düşünüyoruz.
Ganglion kisti ile polikliniğe başvuran hastalar basit bir kist için ameliyat önerildiğinde sıklıkla güvence istemektedirler. Ganglion kistlerinin tedavisinde asıl amaç bu lezyonların benign doğasını açığa çıkarmak ve ağrıyı yok etmektir. Tedavi yöntemleri olarak izlem, aspirasyon ve cerrahi prosedürler önerilmektedir. Literatürde cerrahi tedaviye alternatif olarak aspirasyonla ilgili çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda aspirasyon tedavisinin başarı oranı %36 ile %80 arasında değişmektedir (5,6). Varley ve arkadaşları (7), yaptığı çalışmada aspirasyon sonrası kortikosteroid enjeksiyonunun nüks oranını azaltmadığını bildirmişlerdir.
Cerrahi tedavi açık ve son yıllarda artroskopik olarakda yapılabilmektedir. Literatürde açık dorsal ganglion cerrahisi sonrası nüksün %20, volar kist girişimleri için ise %50 olduğu gösterilmiştir. Yapılan prospektif bir çalışmada ise artroskopik kist rezeksiyon sonrası nüksün %17 olduğu bildirilmiştir (8). Vaka serimizde uyguladığımız açık cerrahi sonrası nüks oranları literatür ile karşılaştırıldığında daha düşük olduğu saptandı.
Elde ettiğimiz düşük nüks oranı uygulamış olduğumuz açık cerrahi tekniğin ganglion kistleri için etkin bir tedavi metodu olduğunu düşündürmektedir.
Cerrahi tedavi esnasında ganglion kistinin pedikülünü takip ederek sapıyla birlikte çıkarmak gerekmektedir.
Ayrıca kist çıkarılırken eklem kapsülünden mutlaka yeteri seviyede eksizyon yapılmalıdır. Ancak dorsal yerleşimli ganglion kistlerini eksize ederken skafolunat
Sonuç olarak açık cerrahi yaptığımız hastalarda kist ile beraber kapsül eksizyonunun herhangi bir komplikasyona yol açmadığı ve nüks oranını düşürdüğü gözlenmektedir.
Bu amaçla yeteri kadar kapsül eksizyonu yapılması gerektiğine inanmaktayız. Turnike kullanılmasının cerrahın ilgili anatomiyi uygun değerlendirmesine imkan sağladığını ve yeterli kapsül eksizyonuna imkan sağladığını düşünmekteyiz.
Referanslar
1. Thornburg LE. Ganglions of the hand and wrist. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999, 7.4: 231-238.
2. Vo P, Wright T, Hayden F, Dell P, Chidgey L.
Evaluating dorsal wrist pain: MRI diagnosis of occult dorsal wrist ganglion. The Journal of hand surgery, 1995, 20.4: 667-670.
3. Kransdorf MJ, Murphey MD. MR imaging of musculoskeletal tumors of the hand and wrist. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 1995, 3.2: 327-344.
4. Jackobs LGH, Govaers KJM. The volar wrist ganglion: just a simple cyst?. The Journal of Hand Surgery: British & European Volume, 1990, 15.3:
342-346.
5. Richman JA, Gelberman RH, Engber WD, Salamon PB, Bean DJ. Ganglions of the wrist and digits:
results of treatment by aspiration and cyst wall puncture. The Journal of hand surgery, 1987, 12.6:
1041-1043.
6. Zubowicz VN, Ishii CH. Management of ganglion cysts of the hand by simple aspiration. Journal of Hand Surgery, 1987, 12.4: 618-620.
7. Varley GW, Needoff M, Davis TRC, Clay NR.
Conservative management of wrist ganglia:
aspiration versus steroid infiltration. Journal of Hand Surgery, 1997, 22.5: 636-637.
AMAÇKarpal Tünel Sendromu (KTS) klinikte en sık karşılaş-tığımız tuzak nöropatisidir. Tekrarlayıcı el aktiviteleri ile karpal tünel içerisindeki tendon kılıfında kalınlaşma mey-dana gelir ve bu hacim artışının median sinire bası oluş-turduğu düşünülmektedir. Bunun yanısıra yer kaplayıcı çeşitli lezyonlar da median sinire bası oluşturabilmekte-dir. Cerrahi tedavi için popüler yöntemlerden biri mini açık yaklaşım ya da endoskopik yaklaşımdır. Bu çalışmanın amacı bu yaklaşım türlerinin nüks açısından risklerini in-celemek ve mümkün olduğu takdirde cerrahi öncesi tanı koyma aşamasında ayırıcı tanı olarak farklı seçenekleri sunmaktır.
YÖNTEM
2014 - 2018 yılları arasında hastanemizde KTS tanısı ile opere edilmiş, hastane veri tabanında bilgilerine ulaşa-bildiğimiz 83 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Bu hastaların 46 tanesinde klasik açık cerrahi yaklaşım, 37 tanesinde mini açık cerrahi yaklaşım kullanıldı. Ameliyat öncesi geliş şikayetleri, şikayetin başlama zamanı ve cerrahi sonrası şikayetlerin gerileme durumu ve varsa revizyon cerrahileri kayıt altına alındı.
BULGULAR
Opere edilen 83 hastanın 54 tanesi kadın, 29 tanesi er-kek olup, yaş ortalaması 41’dir. Şikayetlerinin başlama zamanı ortalama 11 ay, maksimum 3 yıldır. Cerrahi ön-cesi yakınmalar olarak gece ağrı sebebi ile uyanma 62 hastada, elinde tutmaya çalıştığı nesneyi düşürme 46 hastada, parmaklarda uyuşma tüm hastalarda not edildi.
fleksör digitorium profundusun kas kitlesi eksize edildi.
Cerrahi sonrası diyabet tanılı klasik açık cerrahi ile opere edilmiş 3 hastada yara kapanmasında gecikme kayıt edi-lirken, enfeksiyon hiçbir hastada gelişmedi.
TARTIŞMA
Literatüre bakıldığı takdirde KTS tanılı hastaların cerrahi tedavisinde her iki yaklaşımın da güvenilir ve etkin tedavi sunduğu görülmektedir. Çeşitli çalışmalarda klasik açık cerrahi ile yara yeri problemlerinin daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda benzer şekilde klasik açık yaklaşım kullanılarak opere edilmiş 3 hastada yara yeri problemi görülmüştür. Bu 3 hastanın da diyabet tanılı olması göz önünde bulundurulmalıdır.
Farklı çalışmada mini açık cerrahi ile uyuşma şikayetinin daha etkin şekilde gerilediği bildirilmiştir. Bizim çalışma-mızda gruplar arası anlamlı fark tespit edilmemiş olup mini açık cerrahi ile opere edilen 2 hasta uyuşma şikayetinin belirgin şekilde devam etmesi sebebi ile revize edilmiş ve yer kaplayıcı lezyon (ganglion kisti, kas gövdesi) eksize edilmiştir. Dolayısıyla tanı sürecinde manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografinin yeri de tartışılmalıdır.
SONUÇ
Bu çalışmanın sonucuna göre her iki cerrahi yaklaşımın bir diğerine üstünlüğü yoktur. KTS tanılı hastaların cer-rahisi planlanırken median sinire bası yapabilen olası etkenler göz önünde bulundurulmalı, gerektiğinde ek tet-kikler de tanı sürecine dahil edilmelidir.