Tedavi ve Profilaks

Tetrasiklin (doksisiklin) veya florokinolon (siprofloksasin) antibiyotik uygula- maları semptomlar başlar başlamaz yapılmalıdır. Az sayıda insan olguları ve hay- van verileri intravenöz gentamisini önermektedir. Biyoterör saldırısı olduğunda, saldırıda kullanılan türe karşı, hangi antibiyotiğin en etkili olduğu test edilme- lidir. Bakteri, B.anhtracisin aksine çevre koşullarına dayanıksızdır, güneş ışığı ve kuru havada kolayca ölür. Ancak koşullara göre havada 1 saate dek yaşayabilir. İnsanlarda kullanılmak üzere lisanslaşmış aşısı henüz mevcut değildir (50)_{. Yersinia} pestis’e maruz kalanlarda oral olarak 7 gün süre ile verilen doksisiklin veya fluoro-

Kitlesel Biyolojik Silah Ajanları ve Solunum Sistemi Etkileri

kinolon profilaksi için uygun antibiyotiklerdir (48,49)_.

3. İnfeksiyon Kontrolü

Veba etkeni Yersinia pestis, aerosol haline getirilmiş partiküller aracılığıyla ko- layca aktarılabilir. Hastalığın ikincil yayılımını önlemek için ilk 48 saatte ciddi bir izolasyon gereklidir. Özellikle pnömonik formda antibiyotik tedavisinin 4. günü- ne kadar izolasyon kesinlikle devam etmelidir (51)_.

Çiçek (variola major)

Çok bulaşıcı ve çok tehlikeli bir hastalıktır. Bilinen tek korunma yolu aşıdır. DSÖ’nün aşılama kampanyası ile yok edilmeye çalışılmış, 1978 yılında aşılama durdurulmuş ve dünyada en son hasta 1977 yılında Somali’de görülmüştür. Şu anda dünyada onaylı olarak Amerika dâhil bazı ülkelerin laboratuvarlarında bu- lunmaktadır (52)_{. Çiçek hastalığı aerosol yolu ile ve mukozal zarlara doğrudan te-}

mas yolu ile bulaşır. Potansiyel biyoterör ajandır. Variola viremisini, 12-17 günlük prodromal dönem takip eder. Bu sırada bulaşıcı değildir (53)_.

Baş ağrısı, myalji, yüksek ateş, halsizlik, kusma yakınmalarını takiben 2 ya da 3 gün sonra yüz, eller ve ön kollarda tipik maküler döküntü başlar. Maküler dö- küntüler yayılarak papüler forma sonra da püstüler, veziküler şekle dönüşür. Su çiçeği infeksiyonundan ayırt edici özellik cilt lezyonlarının eşzamanlı olarak geliş- me eğilimi göstermesidir. Lezyonlar, ciltten kabarık pigmente yara izleri bırakarak iyileşir. Tüm iyileşme periyodunca döküntüler virüs içerdiğinden, tüm yaralar iyi- leşinceye kadar bulaşıcı kabul edilmelidir (53)_.

Tanı

Tanısal olarak kullanılan belirgin bir laboratuvar testi yoktur. İnkübasyon sü- resince bulaşıcı olmak ile birlikte, döküntü öncesi baş ağrısı, miyalji ve ateş gibi semptomların olduğu aşamada kısmen bulaşıcıdır, ancak döküntü evresinde bu- laşıcılık çok yüksektir. İzolasyon şarttır. Uygun değerlendirme halk sağlığı yetkili- leri tarafından tamamlanır. Dikkat edilmesi gereken önlemlerin birisi de püstüler sıvı örneklemesinin özellikle çiçek hastalığına karşı aşılanan kişilerce alınmasıdır. Örnekler, BSL-4 laboratuvarı tarafından değerlendirilmelidir (52,53)_.

Tedavi ve profilaksi

Hâlen çiçek hastalığı için antiviral tedavi yoktur. Cidofovir, Brincidofovir umut verici olarak tanımlanmaktadır. Rutin çiçek aşısı uygulaması dünyada durdurul- duğundan, 1972 yılından önce aşılananlar kısmi bağışıklığı korurlar. Ancak askeri personel ve sivil gönüllüler aşılanmaktadır. CDC kontrolü altında sınırlı olarak çiçek aşısı ve immun globülin (VIG) vardır.

İnfeksiyon kontrolü

Birsen Ocaklı

izolasyona alınmalıdır. Tüm yüz yüze temaslılar aşılanmalıdır. Çiçek hastalığı kur- banları ise hemen izole edilmelidir (52,53)_.

Tularemia (Avcı hastalığı, Francisella tularensis)

Francisella tularensisten (F.T) kaynaklanan Tularemi, insanlarda da hastalık oluşturabilen, kemirgenlerin bir enfeksiyonudur. Birçok farklı adlandırması var- dır: Deerfly humması, Tavşan ateşi, Ohara hastalığı, Lemming ateşi ve Pahvant vadisi plague. Hastalık gelişimi için organizma sayısının çok olması gerekmemek- tedir, 10 organizma dahi hastalığı başlatabilir (54,55)_.

F.T sporsuz, soğuk, nemli ortamları seven, fakültatif hücre içi organizma özel- liğinde, Gram negatif bir basildir. Makrofajlar içinde çoğalır. Doğal olarak tavşan, geyik gibi ufak ve orta boyuttaki memeli av hayvanlarında görülebilir ve bu neden- le avcılar bu hastalığa daha kolay yakalanabilirler. Direkt konakçı hayvan ısırması veya kene, sivrisinek gibi vektörlerin ısırması ile bulaşarak enfeksiyon oluşur. Ayrı- ca kontamine olmuş ortamlarda inhalasyon yolu ile, nadiren kontamine materyalin (enfekte su, et) yenmesi ya da temas sonucunda hastalık gelişebilir. Ancak insandan insana bulaş bildirilmemiştir. Kuluçka süresi 1-14 gün arasıdır. Farklı klinik şekil- lerde görülebilir. Ortak özellikleri ateş olan 5 klinik formu vardır: ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, orofaringeal ve pnömonik tularemi (54,55)_.

Pnömonik Form

En ciddi form olan pnömonik formda, Tulareminin terörizmden kaynaklama olasılığı vardır. İnhalasyon yolu ile maruziyet sonrası solunum yollarında hemo- rajik inflamasyon gelişir, bronkopnömoni pnömoniye progresyon gösterir. Ateş ile birlikte öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısını da içeren ani yaygın vücut ağrıları, iştahsızlık, kilo kaybı ve solunum yetmezliğine ilerler (55,56)_.

1. Tanı

Tanı için FAT (floresan antikor testi) gibi özel testler, kültür bakısı gerekir (55)_.

2. Tedavi ve Profilaksi

Tedavide 10 gün süre ile birinci seçenek streptomisindir. Alternatif olarak gen- tamisin de tercih edilir. Bir kitlesel maruziyet durumunda siprofloksasin ve doksi- siklin 14 gün süre ile önerilir. Aşı için çalışmalar devam etmektedir (55)_.

Viral hemorajik hastalıklar (VHF)

Dünyada coğrafi dağılıma göre çok çeşitlilik gösterir. Viral hemorajik ateş (VHF) filoviruslerin (Marburg-Ebola), arenavirüsler (Lassa ateşi), Machupo gibi RNA virüsler ve diğer ilgili virüslerin neden olduğu bir hastalık grubudur. Bun- lardan filovirüsler ve arenavirüsler CDC tarafından kategori A olarak sınıflandı- rılmıştır. Özellikle fare gibi kemirgen hayvanlarla temas ile bulaşabilirler. Sivrisi- nekler ise taşıyıcı vektör olabilirler. Hayvan rezervuarlarının başlangıçta yarasa

Kitlesel Biyolojik Silah Ajanları ve Solunum Sistemi Etkileri

gibi vahşi hayvanlar olduğu düşünülmektedir. Ebola, Marburg ve Lassa gibi bazı türleri insandan insana bulaşabilir (56,57)_{. Laboratuar çalışanlarında da bulaş bil-}

dirilmiştir. Laboratuvar çalışmalarında hayvan deneylerinde aerosolize virüslerin oldukça yüksek oranda bulaşıcılığının belirlenmesi, bu virüslerin biyolojik ajan olarak kullanımını gündeme getirmiştir (57,58)_.

VHF, öncelikle yüksek ateş olmak üzere, baş ağrısı, myalji ve karın ağrısı ile seyreder. İki ile yirmi bir günlük bir prodromal dönem içerir. Tüm kas sistemi etkilenir. Hastalık seyri artmış vasküler geçirgenliğe sekonder klinik tutulumlar ile belirlenir. GİS kanaması başta olmak üzere tüm mukozal yapılarda kanamalar, ekimotik döküntüler, ödem ve hipotansiyon önde gelen bulgulardır. Hızla şok ge- lişir ve mortalite oranı yüksektir.

Marburg ve Ebola virüslerin neden olduğu VHF patogenez ve klinik seyri ayırt edilemez. Prodromal dönem 5 ile 10 gün arasıdır. Kol ve gövdede gelişen ma- külopapüler döküntüler başlangıçta ayırt edici bir belirti olabilir. Konstitüsyonel semptomları, bazen multipl organ yetmezliği takip edebilir. Salgınlar genellikle ileri solunumsal bakım desteği kısıtlı olan ülkelerde olduğu için ARDS gelişimi ile ilgili fazla dökümantasyon yoktur. İleri klinik dönemde diffüz alveoler hasar ve alveoler hemoraji, plevral efüzyon gelişebilir. Mortalite oranı %40-90 arasında değişir (57)_{. Orta ve Batı Afrika gibi endemik bölgeye seyahat sonrası ve labora-}

tuvar çalışanlarında sporadik gözlenmek ile birlikte, benzer klinikte birçok olgu varlığında bir biyoterör etiyolojisi olabileceği akla gelmelidir (57)_.

Tanı

Rutin tetkilerde, lökopeni, trombositopeni, transaminaz yüksekliği, uzamış protrombin ve tromboplastin zamanı göze çarpar. VHF’den sorumlu virüsler için tanımlayıcı testler ve serolojik tanı testi kullanılır. PCR ile viral nükleik asit tbelir- lenebilir. Radyolojik olarak alveoler konsolidasyon, plevral efüzyon görülebilir. Bulaşılıcığı agresif olduğu için tanı sırasında, tüm vücut sıvılarının kullanımında laboratuvarlarda önlemler alınmalıdır.

Tedavi ve Profilaksi

VHF’lar için yaygın olarak kullanılan bir aşı yoktur. Arenavirüsler (Lassa, Junin ve Machupo virüsler), Arjantin Hemorajik Ateşi ve Bunyavirüsler (Kırım Kongo kanamalı ateşi, Rift Vadisi Ateşi virüsleri) gibi bazı VHF’larda etkili oldu- ğu düşünülen Ribavirin (İV) ile ilgili sınırlı çalışmalar vardır. Maruziyet sonrası profilaksisi için (maruziyet sonrası profilaksi) oral ribavirin tedavisinin etkili ol- duğu bildirilmektedir. IV sıvı replasmanı (kristaloid, kan ürünleri) gibi destek- leyici tedavi odukça önemlidir. ARDS varlığında düşük tidal hacim ventilasyon gibi akciğeri koruyucu MV stratejileri önerilir (59)_{. Ebola virüslerinin neden olduğu}

VHF’da insan monoklonal antikor tedavisi ile ilgili çalışmalar vardır. KML teda- visinde kullanılan Abelson tirozin kinaz (C-abl) Ebola tedavisinde potansiyel bir

Birsen Ocaklı

ajan alarak düşünülmektedir.

İnfeksiyon kontrolü

İki çeşit aşı üzerinde çalışılmaktadır. Klasik damlacık izolasyonu, bakım yapar- ken HEPA filtre (High Efficiency Particulate Arresting-Yüksek Etkinlikte Partikül Yakalayıcı Filtre) maskelerinin kullanımı önerilir. Solunum sistemi tutulumu olan hastalarda aerosolizasyon yolu ile bulaşı engellemek için negatif basınçlı odalarda izolasyon önerilmektedir. Enfekte malzemeler için hipoklorid ile dezenfeksiyon yeterli kabul edilmektedir. VHA şüphesinde halk sağlığı hizmetleri bir biyoterör eylemi olabileceği yönünde de düşünmeli ve gerekli epidemiyolojik araştırmalar başlatılmalıdır (59)_.

SEÇİLMİŞ KATEGORİ B PULMONER AJANLAR