D
ünyada çok sayıda insan doğal afetlerden etkilenmektedir. Afetzedeler sa- dece ölmek ya da yaralanmakla kalmayıp aynı zamanda bulundukları yer- lerden ayrılmakta ve sağlık hizmetlerine erişimde çok ciddi sıkıntılar yaşamaktadır- lar. Felaketlerden kurtulanlar çok ciddi akciğer hastalıkları riski altındadırlar. Bu tür riskler doğrudan felaketin bir sonucu olarak olabilmektedir. Bu sorunlar tsunamide suyun aspirasyonu veya volkanik tozların inhalasyonuna bağlı olabileceği gibi fe- laket sonrası aşırı kalabalığın yol açtığı solunumsal infeksiyonlara da bağlı olabil- mektedir (1,2). Doğal afetler sonrası meydana gelen birçok pulmoner komplikasyonfelaketin kendisinin doğrudan bir sonucudur. Bu komplikasyonları:
• Partikül, duman veya diğer zehirli gazların solunması,
• Su ve su kaynaklı patojenlerin aspirasyonu,
• Direkt göğüs travmaları,
• Solunum semptomlarının neden olduğu psikolojik etkiler
olarak sınıflandırabiliriz (1). Bu derlemede sel ve deprem gibi felaketlerde yaşa-
nabilecek solunumsal sorunlar tartışılacaktır. İnhalasyon
Toz/Bina Çökmesi
10 mm’den büyük partiküller genellikle üst solunum tarafından filtre olmasına rağmen, bu boyuttan daha büyük partiküller, New York’ta Dünya Ticaret Merke- zinin yıkılmasından sonra toz bulutuna maruz kalan itfaiyecilerin akciğerlerinde
belirlenmiştir (3). Yüksek yoğunlukta partikülere maruz kalma ve aynı zamanda
hava yollarının burun filtreleme sistemini atlayarak yapılan ağız solunumu sonu-
cunda meydana gelme olasılığı olduğu düşünülmüştür (4). Dünya Ticaret Merkezi
yıkımı sonrası görev alan kurtarma ekipleri ile ilgili yapılmış çalışmalarda kısa süreli yoğun maruziyetin akut ve kronik sağlık etkilere neden olabileceği gösteril- miştir. Kurtarma ekiplerinde akut bronkospazm, kronik rhinosinusitus, kronik ök- sürük, kalıcı bronş aşırı duyarlılığı, solunum fonksiyon testi değerlerinde düşüşler yüksek düzeyde gözlenmiştir (4,5,6).
Aspirasyon/Boğulayazma
Tsunami, kasırga veya sel sırasında ortaya çıkan su seviyelerinde ani artışlarda,
Sel ve Depremde İnhalasyon Hasarı
Ege Güleç Balbay
Ege Güleç Balbay
öngörülebilir artışlara göre boğulma, aspirasyon ve travmatik yaralanmalara ola- sılığı daha yüksektir (7). Akciğere su aspirasyonu infeksiyona yol açabilir, alveolar
surfaktan kaybına, pulmoner ödem ve ARDS’ye neden olabilir (8). Pulmoner ödem
tuzlu su aspirasyonlarında daha sık görülmektedir. Yutulan suyun kusulması da bilinç kaybı ve hava yolu koruyucu reflekslerinin engellenmiş olması nedeniye mide içeriğinin aspirasyonuna yol açabilir. Anlamlı aspirasyon bulguları genellik- le klinik olarak belirlenebilir. Şöyle ki, başvuru aşamasında hastalarda fizik mu- ayene, arter kan gazı ve göğüs filmi normal ve herhangi bir aspirasyon bulgusu yok ise tedavi gerektirir pulmoner ödem veya pnömoni gelişme olasılığı çok dü- şüktür (9). 2004 yılında Sri Lanka’da meydana gelen tsunami sonrasında, boğu-
layazma olayı ve travma, afet sonrası morbiditenin çoğunluğunu oluşturmuştur
(10). Tsunami sonrası bir medial grubun bildirdiği toprakla kirlenmiş tuzlu suyu
aspire etmiş 37 hastanın yarısında aspirasyon pnömonisi gelişmiş ve 8 hastada da ARDS izlenmiştir. Pnömotoraks (%19) ve pnömomediastinum (%8) solunum desteği verilen hastalarda geç komplikasyon olarak ortaya çıkmıştır (11). Tatlı ve
tuzlu su aspirasyonlarında farklı organizmalar baskın olabilir, ancak pseudomo- nas ve pseudomonas benzeri türleri de içeren aerobik Gram-negatif bakteriler en sık bildirilenlerdir (8,12). Buna ek olarak, orofarenkste kolonize olan S.pneumoniae, S. aureus ve anaeroblar da aspirasyon sırasında akciğere translokasyon gerçekleş-
tirerek infeksiyona neden olabilirler. 2004 tsunamisinde hastaların kan ve balgam kültürlerinde Güney-Doğu Asya’da endemik olan melioidosis etkeni Burkholderia
pseudomallei’i de içeren gram negatif bakteriler çoğunlukla izole edilmiştir (11). An-
tibiyotik tedavisi Pseudomonas ve yerel olarak yaygın organizmalara karşı etkili olanları içermelidir. Antibiyotikler, ateş, pulmoner infiltratlar ve/veya sistemik tok- sisite belirtileri olan hastalara başlanmalıdır (12). Akut aspirasyon sonrası pnömoni
gelişen ve beyin apsesi ya da menenjit gelişen ve antibakteriyel tedaviye yanıt ver- meyen kişilerde boğulma sürecinde fungal infeksiyon tabloya eklenmiş olabilir. Bu durumda hem Pseudallescheria boydii hem de aspergillus türlerinin etken olarak izole edildiği bildirilmiştir (12-14). Tsunami nede-
niyle aspire edilmiş çamur ve bakteri ile kontamine tuzlu suyun neden olduğu pnömoni Tsunami akciğeri olarak bilin- mektedir (15). Tsunami akciğerinin bakte-
riyel ve kimyasal pnömoninin birlikteliği ile ortaya çıktığı düşünülmektedir. Büyük Doğu Japonya Depremi sonrası görülen tsunamide boğulayazmış tsunami lung gelişmiş 88 ve 37 yaşında iki kadın has- taya ait akciğer grafileri Resim 1 ve 2’de
Resim 1. Tsunami akciğeri (16 nolu kaynaktan
Sel ve Depremde İnhalasyon Hasarı
gösterilmiştir (16). Buna ek olarak, kasır-
ga veya sel sonrası ıslak binalarda man- tarlar kontamine olup, duyarlı kişilerde solunum hastalığa neden olabilir (17).
Travma
Travma depremlerde morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir ve ilk 24 saatte depreme bağlı hastaneye baş- vuruların en sık nedenidir (18). Çok genç
ve çok yaşlıların depreme bağlı mor- talite riski daha yüksektir (19). Deprem
döneminde hastaneye başvuranların yaklaşık %10’ununda göğüs travmaları mevcuttur. Bu durumun yönetimi saatler hatta göçük altında kalmaların uzama- sı nedeniyle günlerce sürebilmektedir (20,21). Göğüs yaralanmalarına sıklıkla diğer
organ sistemlerinin yaralanması da eşlik etmektedir ve çoklu yaralanmalar artmış mortaliteyle ilişkilidir. 1999 Marmara depreminde Toker ve arkadaşlarının de- ğerlendirdikleri 19 göğüs travmalı hastada pnömotoraks %37, kot kırığı %26, he- motoraks ve hemopnömotoraks %11, diyafragma yırtığı %11, subkutan amfizem %11, servikal trakea hasarı % 5 oranında görülmüştür (22). Özdoğan ve arkadaşları
1999 yılında gerçekleşmiş Düzce ve İzmit depremlerinde yatırılarak takip edilmiş toplam 356 hastanın Düzce depremi ’nde %7.6, İzmit depreminde %9.7’sında to- raks ve akciğer yaralanması tespit edilmiştir. İzmit depreminde; 21 göğüs toraks ve akciğer travmalı hastada pnömotoraks %52.4, kot fraktürü %33.3, hemotoraks %19, ARDS %19, pnömoni %14.3, subkutan amfizem %9.5, pulmoner emboli %4.8 oranında görülmüştür. Düzce depreminde ise 6 toraks ve akciğer travmalı hasta- da pnömotoraks %50, kot fraktürü %33.3, hemotoraks %16.6, subkutan amfizem
%16.6, dispne %33.3 oranında görülmüştür (20). 2011 Van depremlerinde de pnö-
motoraks ve kot fraktürleri en sık izlenen toraks yaralamaları olarak bildirimiştir
(21). Acil hava yolu yönetimi ve kardiyovasküler desteğin yanı sıra, tüp torakostomi
akut durumlarda en önemli göğüs müdahalelerin biridir (23). 1999 Marmara dep-
reminde Bulut ve arkadaşlarının göğüs travmalı hastalarda en sık uyguladıkları cerrahi prosedürler fasyotomi (%38) ve tüp torakostomi (%13) olmuştur (18).
Psikolojik
Doğal afetler büyük bir psikolojik stres oluştururlar. Afet sonrası post-travmatik stres bozukluğu (PTSB) ve depresyon benzeri belirtiler görülebilir. Solunumsal şi- kayetler, anksiyete sendromlarına neden olabilir. Psikolojik etkilenme kurtarma ve yardım görevlileri, mağdurlar ve sağ kalanlarda da görülebilir (24,25).
Resim 2. Tsunami akciğeri (16 nolu kaynaktan
Ege Güleç Balbay
Bulaşıcı Solunum Hastalıkları
Akciğerinkiler dâhil tüm bulaşıcı hastalıklar genellikle felaketlerin devamında ortaya çıkar. Bu, nüfusun yer değişimi, güvenli olmayan su ve sanitasyon tesisle- ri, kalabalık ve etkilenen bölgelerde sağlık hizmetlerinin fonksiyonel olmaması,
devletin yoksul ve düşük aşılanma durumu nedeniyle oluşur (26). Doğal afet son-
rasında aşırı kalabalık ortamda yaşamak zorunda kalmak yaygın bir sorundur ve bulaşıcı hastalıkların, özellikle solunum yolu ve gastrointestinal hastalıkların bu- laşmasını kolaylaştırabilir. Konut kaybı nedeniyle insanlar, sınırlı günlük yaşam desteği ile acil durum barınakları ve çadırlarda yaşamak zorunda kalmaktadır. Solunum yolu infeksiyonları acil durum sonrası yer değiştirmek zorunda kalan popülasyonlarda ilk 3-5 gün içinde meydana gelen hastalık ve ölümlerin başlıca
nedenidir (1). Dünya Sağlık Örgütü 2004 Aceh tsunamisi ve 2015 Pakistan Depremi
mağdurlarında akut solunum yolu infeksiyonları nedeniyle çok sayıda ölümle- rin olduğunu bildirmiştir (27,28). Viral akut solunum yolu enfeksiyonları afetzede
kalabalık topluluklarda hızla yayılır. Aşırı kalabalık, afetten kurtulan sağlıklılar, özellikle çocuklar hem de yaralı olanlar için akciğer infeksiyonu açısından risktir. Bu infeksiyon riski, solunum aerosolleri konsantrasyonunun azaltılması ve kirlen- miş yüzeylerin ve maddelerin varlığının azaltması yöntemleriyle ile önlenebilir. Bu yöntemler:
• İyi bir hava akışı sağlamak ve solunum parçacıklarınn artan konsantrasyon- larını önlemek için yeterli havalandırmak,
• Doğrudan veya dolaylı temas yoluyla bulaşmayı azaltmak amacıyla kaynak oluşturan enfekte hastaları izole etmek,
• Gereksiz sağlık çalışanları ve ziyaretçilere sınırlama getirerek, enfekte olan ve olmayanlarla teması azaltmak,
• Alanının sınırlı olması durumunda hasta yatağı baş -ayak konumlandırma da dâhil olmak üzere hastalar arasında mekansal ayrılık (> 1 m) oluşturmak, • Temizlik ve kirlenmiş yüzeyler ile öğelerin dezenfeksiyonudur (1,29).
Kurtarıcılar ve sağlık çalışanları da akut solunum yolları enfeksiyonu açısın- dan artmış risk altında olabilir. Kun ve ark. (30) 2008 Çin Depremi sonrası Beichuan
şehrinde barınaklarda yaşayan kurtarma ekiplerinde akut üst solunum yolu infek- siyonlarının (%13.2) en sık görülen hastalık olduğunu bildirmişlerdir.
Akciğer tüberkülozu bulaşıcılığı da doğal afetler nedeniyle yer değiştirmiş po- pülasyonlarda artar. Bulaşıcılık eksale havanın resirkülasyonu, tüberküloz hasta- sıyla temas süresinin uzunluğu, yetersiz ultraviyole ışık ve kötü beslenme durumu ile kolaylaşır (31). Bulaş oranları, felaketler sonrası tüberküloz tedavi programların-
dan özellikle nufüs hareketleri nedeniyle uzak kalmaları sonucu artmaktadır (32).
Sel ve Depremde İnhalasyon Hasarı
depremin sonuçlarından etkilenip etkilenmediği ile ilgili bir çalışma yayınlamış- lardır. Bu çalışmaya göre tüberküloz hastalarını deprem öncesi, deprem sırası ve deprem sonrası olarak üç dönemdeki tedavi ve takiplerinin anlamlı farklılık gös- termediğini bildirmişlerdir. Ancak incelenen hasta sayısının azlığı nedeniyle tüm Marmara bölgesinin etkilenmesine genellenmeyeceği çalışmanın sınırlayıcılığı ol- duğu özellikle belirtilmiştir (33). Felaketlerden sonraki dönemlerde tedaviye uyum-
suzluk, uygunsuz tedavi rejimleri, düzensiz ilaç desteği ve kullanımı ve düşük ilaç kalitesi gibi nedenlerle kazanılmış ilaç dirençleri meydana gelebilmektedir. Bu hastalarda; 2 hafta ya da 30 günlük ilaçlarının sağlanması, tüberküloz kontrol sorumlusu personellerin iletişim bilgilerini içeren bir kartın verilmesi, hasta liste- lerinin diğer eyalatlere gönderilmek üzere ulusal tüberküloz kontrol birimlerine ulaştırılması ve son olarak bir referans merkez belirlenmesi önlemleri alınmalıdır
(1,34).
Sonuç olarak, doğal afetlerde akciğer sorunları morbidite ve mortalitenin baş- lıca nedenleridir. Bu nedenle afete hazırlık ve müdahale ekiplerinin bu sorunlar konusunda farkında olmaları çok önemlidir. Göğüs hastalıkları hekimlerinden da- nışmanlık ve eğitim sağlanmalıdır.
KAynAKlAr
1. Robinson B, Alatas MF, Robertson A, Steer H. Natural disasters and the lung. Respi- rology 2011;16:386-95.
2. Kokai M, Fujıı S, Shınfuku N, Edwards G. Natural disaster and mental health in Asia. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2004;58:110-6.
3. Fireman EM, Lerman Y, Ganor E, et al. Induced sputum assessment in NewYork City firefighters exposed toWorld Trade Center dust. Environ Health Perspect 2004;112:1564-9. 4. Banauch GI, Alleyne D, Sanchez R, et al. Persistent hyperreactivity and reactive air- way dysfunction in firefighters at the World Trade Center. Am J Respir. Crit Care Med. 2003;168:54-62. 5. Prezant DJ, Levin S, Kelly KJ, et al. Upper and lower respiratory diseases after occu- pational and environmental disasters. Mount Sinai J Med. 2008;75:89-100. 6. Aldrich TK, Gustave J, Hall CB, et al. Lung function in rescue workers at the World Trade Center after 7 years. N Engl J Med. 2010;362:1263-72. 7. Du W, FitzGerald GJ, Clark M, et al. Health impacts of floods. Prehospital Disaster Med. 2010;25:265-72. 8. Bierens JJ, Knape JT, Gelissen HP. Drowning. Curr Opin Crit Care 2002;8:578-86. 9. Van Berkel M, Bierens JJ, Lie RL et al. Pulmonary oedema, pneumonia and mortality
Ege Güleç Balbay
in submersion victims; a retrospective study in 125 patients. Intensive Care Med 1996;22:101-7.
10. Yamada S, Gunatilake RP, Roytman TM, et al. The Sri Lanka tsunami experience. Disaster Manag Response 2006;4:38-48.
11. Kongsaengdao S, Bunnag S, Siriwiwattnakul N. Treatment of survivors after the tsu- nami. N Engl J Med. 2005;352:2654-5.
12. Ender PT, Dolan MJ. Pneumonia associated with near-drowning. Clin Infect Dis. 1997;25:896-907.
13. Vieira DF, Van Saene HK, Miranda DR. Invasive pulmonaryaspergillosis after near- drowning. Intensive Care Med. 1984;10:203-4
14. Fisher JF, Shadomy S, Teabeaut JR, et al. Near-drowning complicated by brain abs- cess due to Petriellidium boydii. Arch Neurol 1982;39:511-3.
15. Potera C. Infectious Disease: In Disaster’s Wake: Tsunami Lung. Environ Health Perspect 2005;113(11):A734.
16. Inoue Y, Fujino Y, Onodera M, et al. Tsunami lung J Anesth. 2012;26(2):246-9. 17. Brandt M, Brown C, Burkhart J, et al. Center for Disease Control and Prevention.
Mold prevention strategies and possible health effects in the aftermath of hurricanes and major floods. MMWR 2006;55. 18. Bulut M, Fedakar R, Akkose S, et al. Medical experience of a university hospital in Turkey after the 1999 Marmara earthquake. Emerg Med J. 2005;22:494-8. 19. Sullivan KM, Hossain SM. Earthquake mortality in Pakistan. Disasters 2010; 34: 176– 83. 20. Ozdogan S, Hocaoglu A, Caglayan B et al. Thorax and lung injuries arising from the two earthquakes in Turkey in 1999. Chest 2001;120:1163-6. 21. Şehitoğulları A, Kahraman İA, Sayır F, et al. Clinical profile of thorax and lung injuri- es associated with the 2011 Van earthquake in Turkey. Eur J Gen Med. 2013;10(2):69- 73. 22. Toker A, Isitmangil T, Erdik O, et al. Analysis of chest injuries sustained during the 1999 Marmara earthquake. Surg. Today 2002;32:769-71. 23. Gautschi OP, Cadosch D, Rajan G, et al. Earthquakes and trauma: review of triage and injury-specific, immediate care. Prehospital Disaster Med. 2008;23:195-201. 24. Davidson JR, McFarlane AC. The extent and impact of mental health problems after disaster. J Clin Psychiatry 2006;67:9-14. 25. McFarlane AC, Atchison M, Rafalowicz E, et al. Physical symptoms in post-traumatic stress disorder. J Psychosom Res. 1994;38:715-26. 26. Watson JT, Gayer M, Connolly MA. Epidemics after natural disasters. Emerg Infect Dis. 2007;13:1-5.
Sel ve Depremde İnhalasyon Hasarı 27. World Health Organization. Acute jaundice syndrome. Weekly Morbidity and Mor- tality Report 2006;23:8. 28. World Health Organization. Epidemic-prone disease surveillance and response after the tsunami in Aceh Province, Indonesia. Wkly Epidemiol Rec. 2005;80:160-4. 29. Gayer M, Watson J, Legros D. Pandemic influenza preparedness and mitigation in
refugee and displaced populations. WHO guidelines for humanitarian agencies. World Health Organisation 2008. 30. Kun P, Wang Z, Chen X, et al. Public health status and influence factors after 2008 Wenchuan earthquake among survivors in Sichuan province, China: cross-sectional trial. Public Health 2010;124:573-80. 31. Lienhardt C, Sillah J, Fielding K, et al. Risk factors for tuberculosis infection in child- ren in contact with infectious tuberculosis cases in the Gambia, West Africa. Pediat- rics 2003;111:608-14.
32. Shears P. Epidemiology and infection in famine and disasters. Epidemiol Infect. 1991;107:241-51.
33. Balbay O, Balbay EG, Arbak P, et al. The effects of Two Sequential Earthquakes on Tuberculosis Patients: An Experience from Duzce Earthquake, Health MED 2011;5(3):589-95.
34. Miner MC, Burns-Grant G, DeGraw C, et al. Integrated preparedness for continuity of tuberculosis care after Hurricanes Gustav and Ike: Louisiana and Texas, 2008. Public Health Rep. 2010;125:518-9.