Acil Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu Harun Güneş, Ayhan Sarıtaş
4. Alerjik yanıt: Solunan gazlar, parçacıklar ve aerosoller astım ve spazmodik krupta olduğu gibi bronkospazm ve ödem gelişimine neden olur.
Akut İnhalasyon Hasarına Yönelik Acil Servis Organizasyonu Hastane Öncesi Dönemde Müdahale:
1. Alanda ilk olarak, çevre güvenliği ve kurtarıcının güvenliğinden emin olun- duktan sonra, yaralı etkenden uzaklaştırılıp maruziyetin sonlanması sağ- lanmalıdır. Bu görev, genel olarak itfaiyeciler veya diğer kurtarma görevli- leri tarafından yerine getirilir (4).
2. Ortamın güvenliğinden emin olunduktan sonra sağlık ekibinin yapacağı ilk iş ortamda kaç yaralı olduğu, yaralanma mekanizması (patlama, yangın vb…) ve koruyucu bir ekipman (maske, eldiven, koruyucu giysiler) gerekip gerekmediği ve gerekiyorsa sağlık ekibi dışındaki kurtarıcıların da (itfaiye, gönüllüler vb…) gerekli koruyucu ekipmanı kullanıp kullanmadığının, or- tamda çalışır vaziyette bir CO dedektörü olup olmadığının kontrol edilmesi ve varsa CO düzeyinin kaç olduğunun tespitidir. Birçok evde CO 10 ppm’in altında çıkacaktır. Yakıtın etkin şekilde yanmadığı ısıtıcıların (soba, şofben vb…) çevresinde yapılan ölçümlerde 30 ppm’e ulaşan CO düzeyleri tespit edilmiştir. 50 ppm’lik CO’e uzun süre maruz kalındığında semptomlar or- taya çıkabilir. 150 ppm’in üzerindeki CO’e uzun süreli maruziyetlerde ölüm görülebilir (5).
3. Sağlık ekibi alanda ilk yaralı ile karşılaştığı anda öncelikle hastanın havayo- lu, solunum ve dolaşımı (ABC) değerlendirilmeli ve bunlara yönelik gerekli müdahaleler yapılmalıdır. ABC’ye D (disability= kısa nörolojik değerlendir- me) ve E (exposure= travma bulgusu varlığının değerlendirilmesi) de ekle- nebilir. Travma bulgusu açısından değerlendirme yapılırken mümkün olan en kısa sürede hastanın kıyafetlerinin çıkarılması hem hastanın tüm vücu- dunu değerlendirme imkanı sağlayacak hem de giysiler aracılığıyla devam eden bir kimyasal maruziyet veya yangın yaralılarında ısı maruziyeti gibi bir durum varsa onun da sonlandırılmasını sağlayacaktır. Yangın yaralıla- rında giysilerin vücuda yapışmış olan kısımları çıkarılmaya çalışılmamalı- dır. Hastanın yüzük, bileklik gibi takıları ise çıkarılmalıdır aksi taktirde kısa süre içerisinde gelişebilecek ödeme bağlı olarak uzuv distalinde dolaşım bozukluğu riski ortaya çıkabilir (5).
4. İnhalasyon yaralanmalarında eğer hastanın servikal vertebra yaralanması olma ihtimali mevcut ise hava yolu açıklığı sağlanırken sadece çene kaldır-
Harun Güneş, Ayhan Sarıtaş
ma veya modifiye çene itme manevrası uygulanmalı ve servikal stabilizas- yon mutlaka sağlanmalıdır (5).
5. CO ve siyanid zehirlenmesi olasılığı mevcut ise karboksihemoglobin (COHb) düzeyinin mümkün olduğunca erken düşürülmesi ve hipoksinin hızlıca düzeltilebilmesi için maske ile mümkün olan en kısa sürede %100 oksijen başlanmalıdır (4).
6. Tüm hastalara mutlaka damar yolu açılmalıdır (6).
7. Bronkokonstriksiyon bulgusu olanlara nebülize salbutamol verilebilir (6).
8. Sonraki adım hızlıca ama dikkatli bir şekilde maruziyetin derecesi ve eşlik eden diğer yaralanma/yanıklar açısından tüm vücudun kontrol edilmesidir (4).
9. Hasta eğer bir patlamaya maruz kalmış ise bunu belirlemek de önemlidir, çünkü böyle bir durumda akciğerlerde barotravma gelişmiş olma riski mev- cuttur (4).
10. Bakılabiliyorsa CO düzeyi bakılmalıdır (6).
11. Mümkün ise komorbid hastalıklar sorgulanmalıdır (4).
12. Kardiyopulmoner monitörizasyon (EKG, pulse oksimetre, noninvaziv kan basıncı) mutlaka sağlanmalıdır (4).
13. Hastanın vital bulguları, hastanın klinik durumu daha da sık değerlendir- meyi gerekli kılmıyorsa, en azından 10 dk arayla tekrar değerlendirilmeli- dir (5).
14. Bu temel önlemlerden sonra hastanın havayolu güvenliğinin en iyi nasıl sağlanacağına karar verilmelidir. Isı ve duman inhalasyonu yaralanması ile birlikte ciddi yüz ve boyun yanıkları olan hastalar mutlaka entübe edilme- lidir. Yüz ve boyun bölgesinde yanığı olmayan yalnızca inhalasyon yara- lanması olan hastaların yakın takip edilip lüzum halinde entübe edilmesi daha uygun olacaktır. Vokal kordlarda hasar mevcut ise daha fazla hasar oluşmaması için trakeostomi açılması gerekebilir (4). Havayolu tıkanıklığı
mevcut veya gelişmesi muhtemel ise ve oral yolla havayolu sağlanamıyorsa hızlıca krikotirotomi yapılmalıdır (6).
15. Solunum yetmezliği mevcut ise solunum desteği sağlanmalıdır ve gerekirse endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır (6).
16. Yüz ve boyun bölgesinde ödem gelişimini azaltmak için hastanın başı yuka- rı kaldırılmalıdır (4).
17. İlk olarak hastanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra etkenin kaynağı, yan- ma ürünleri ve maruziyet süresinin sorgulanması daha ileri tedavilerin be- lirlenmesi açısından faydalı olabilir (7).
Akut İnhalasyon Hasarında Acil Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu
18. Sonrasında hastanın mümkün olduğunca hızlı bir şekilde acil servise ulaş- tırılması amaçlanmalıdır (6).
Kaçınılması Gerekenler:
Ortam güvenliğinden emin olunmadan, gerekli koruyucu ekipmana sahip olmayan hiçbir sağlık çalışanı, yaralılara daha erken müdahale edebilmek için, aceleci davranmamalıdır. Çünkü sağlık çalışanları da etkene maruz kaldıkların- da hem yaralılara yardımcı olamayacaklar hem de kendileri de yardıma ihtiyaç
duyan yaralı durumuna düşeceklerdir (8). Temel hayat kurtarıcı girişimler (ha-
vayolunun açılması, solunum desteği, göğüs basıları ve kanama kontrolü için bandaj uygulanması) dışındaki müdahaleler için kontamine alanda zaman kay- bedilmemeli ve bu müdahaleler yaralı tam olarak güvenli bir alana çıkarılıncaya kadar ertelenmelidir (8). Eğer yaralının bulunduğu ortam kurtarıcıların uygun
koruyucu ekipmanlar ve oksijen-maske aparatları olmaksızın giremeyeceği du- rumdaysa yaralıya solunum desteği verilirken de ortamdaki zararlı gazların ya- ralının akciğerlerine daha fazla pompalanmaması için normalde kullanılan ba- lon maske aparatları kullanılmamalı, bunların yerine yaralıya ortamda bulunan zararlı gaz ve parçacıkları tutabilen uygun filtrelere sahip ekipmanla müdahale edilmelidir (8).
Acil Serviste Müdahale:
1. Hastalar acil servise alınmadan önce, ciltten emilim yoluyla devam eden bir maruziyet söz konusu ise, hastanın elbiseleri tamamen çıkarılıp uygun sıcaklıkta su ile yıkanarak veya su ve sabun ile duş alması sağlanarak ma- ruziyet sonlandırılmalıdır (3).
2. Tüm travma hastalarında ve genel anlamda tüm hastalarda olduğu gibi, inhalasyon hasarı düşünülen hastanın solunum ve dolaşımı hızlıca değer- lendirilmelidir. Oksijenasyon ve ventilasyonun yeterli düzeyde devamını sağlamak için hava yoluna yönelik bir müdahale gerekiyorsa gecikmeden
yapılmalıdır (9). Hastanın solunumunun yeterli olduğundan emin olunma-
lı ve sonrasında 6-12 L/dk hızında O2 başlanmalıdır. O2 çoğu inhalasyon
yaralanmasının tedavisinde faydalıdır ve CO zehirlenmesinin tedavisinde elzemdir (3).
3. Yaralanmaya neden olan etkene ait deliller araştırılmalıdır: Bir yangın sonu- cu mu yaralanma oluşmuş? Yanan madde neydi? Tahmini maruziyet süresi nedir? Maruziyet kapalı mı yoksa açık bir ortamda mı gerçekleşmiş? Diğer yaralıların durumu nedir? Bir patlama mı gerçekleşmiş? Yaralının üzeri- ne bulaşmış olan madde nedir? Yaralının üzerindeki koku nedir? Mevcut semptom ve bulgular nelerdir? Farenks arka duvarında kurum veya burun kıllarında yanma belirtileri var mı? Belli bir toksini işaret eden ve uygun antidotla kolayca tedavi edilebilecek bir zehirlenmeye ait bulgu var mı (3).
Harun Güneş, Ayhan Sarıtaş
4. Bilinen kardiyak veya serebrovasküler hastalık, KOAH, astım veya başka bir önemli hastalık öyküsü olup olmadığı sorgulanmalıdır (3).
5. Yangın yaralıları gibi dumana maruz kalmış hastalarda havayolu güvenliği- nin sağlanmasından sonraki ilk öncelik eşlik eden yanıklar ve diğer yaralan- maların tedavisidir. İnhalasyon hasarı genellikle saatler sonra klinik açıdan belirgin hale gelir ancak hastanın havayolu ve oksijenasyon durumu sık sık yeniden değerlendirilmeli ve inhalasyon yaralanması bulguları gelişmeye başladığı anda müdahalede gecikilmemelidir (4). Özellikle yüz, çene ve bo-
yun bölgesinde eşlik eden yanık yaralanması olan hastalarda, gelişebilecek ödem nedeniyle hava yolu hızla tıkanabileceği için, entübasyon eşiği daha düşük tutulmalıdır. Bu özellikle pediatrik hastalarda çok önemlidir. Üst havayolu hasarı şüphesi mevcut ise elektif entübasyon düşünülebilir, çün- kü takip eden 24-48 saatlik dönemde gelişebilecek ödem entübasyonu çok zor hatta imkansız hale getirebilir. Entübasyon için hastayı paralize etmek gerekiyorsa süksinilkolin kullanılabilir ancak serum potasyum düzeylerin- de artışa neden olabileceği hatırlanmalıdır. Trakeal mukoza hasarı mevcut olan hastalarda iyatrojenik olarak ek hasar oluşturmamak için tüpün balo- nu (cuff) mümkün olan en düşük basınçta olmalıdır hatta bir miktar hava kaçağına izin verilebilir (6).
6. Kardiyopulmoner hemodinami ve pulmoner gaz değişimi stabilize edildik- ten sonra inhalasyon yaralanmasının olup olmadığı kesinleştirilmelidir (10).
7. İnhalasyon hasarı, klinik bir tanı olma özelliğini büyük oranda korumakla birlikte faydalı bilgiler sağlayabilecek bazı tetkikler de mevcuttur (11). Hasta,
asemptomatik değil ise, postero-anterior akciğer grafisi (PAAG) ve ateryel
kan gazı (AKG) görülmelidir (hastaya verilen O2 tedavisi de kaydedilmeli-
dir). PAAG’de yaygın atelektaziler, pulmoner ödem veya bronkopnömoni görülebilir ancak ilk dönemde hasar gören bölge sadece havayolu ile sınırlı olduğu için PAAG bulguları inhalasyon hasarının derecesi konusunda ya- nıltıcı olabilir (12).
8. Alveolo-arteryel pO2 farkında artış pulmoner hasarın ilk bulgusu olabilir. COHb düzeyi ve (maruziyet şüphesi varsa) siyanür düzeyi de istenmelidir (3).
9. Arteryel kan gazı analizi özellikle CO zehirlenmesi şüphesi olan hastalarda
hem COHb düzeyini hem SpO2 değerini hem de laktik asidozu görmeyi sağ-
layacaktır (13). Çok sayıda yaralının olması durumunda yalnızca PAAG, kan
gazı analizi ve elektrokardiyografi gibi elzem tetkikler istenmelidir. Kont- rendikasyonu (ör: gebelik) olmayan tüm semptomatik hastaların PAAG’si çekilmelidir (14) ancak başlangıçta çekilen PAAG’de genellikle anlamlı bir
bulgu saptanmayacaktır (15). PAAG ve AKG normal bile olsa daha sonra ortaya
Akut İnhalasyon Hasarında Acil Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu
10. Eğer yapılabiliyorsa, bronkoskopi, patognomonik mukoza hiperemisini gösterebildiği için inhalasyon yaralanmasının tanısında altın standart kabul edilir (12). Fiberoptik bronkoskopi, üst hava yolundaki hasarın ve daralmanın
doğrudan görülmesini ve entübasyon ihtiyacı olan hastaların belirlenmesi- ni sağlayacaktır (17). Brokoskopi, ayrıca, havayolunda birikmiş parçacıkla-
rı ve sekresyonları temizleme ve hava yolu hijyenini sağlama bakımından da faydalıdır (16). Özellikle kitlesel yaralanmalarda fiberoptik bronkoskopi,
hastaların gözlem ünitesi, servis ve yoğun bakıma hızla yönlendirilmesi açısından triyaj kolaylığı sağlayabilir. Bunu hızlıca yapabilmek için kulak burun boğaz ve anesteziyoloji ekibinin de sürece dahil edilmesi gerekebilir
(6). Bronkoskopi, inhalasyon hasarının olup olmadığını ve varsa derecesini
belirlemede oldukça faydalıdır ancak inhalasyon hasarı bulgularının olma- ması inhalasyon hasarını ekarte ettirmez (18). Özellikle maruziyetten hemen
sonra yapılan bronkoskopide bazı hastalarda mukozal hasar görülemeyebi- lir (19).
11. Hastanın CO’ya maruz kalmış olma ihtimali varsa, oksijen saturasyonuna (SpO2) bakılmaksızın %100 oksijen verilmelidir (18). Hastada solunum sıkın-
tısı veya PAAG ya da AKG’da her hangi bir anormallik varsa O2 tedavisine
devam edilmeli ve en az bir gece hastanede tutulmalıdır.
12. Bronkospazm, salbutamol gibi standart bronkodilatör tedavilere yanıt ve- rebilir (18,20). Wheezing ve bronkospazm alerjik reaksiyon nedeniyle de gö-
rülebilir ancak normal dozlardaki bronkodilatör tedaviye yanıt vermiyorsa olası pulmoner hasarın göstergesi kabul edilmelidir (3). Bronkodilatör teda-
vide aynı zamanda vazokonstriktör ve ödem azaltıcı etkisi de olan rasemik epinefirin (1:1 oranında D-epinefrin ve L-epinefrin karışımı) de distile su ile dilüe edilerek 2-4 saatte bir (kalp hızında aşırı bir artış olmadıkça) uygula- nabilir (21).
13. İnhalasyon yaralanması şüphesi olan hastalar, taburcu edilmeden acil serviste en az 4-6 saat monitörize edilerek gözlenmelidir. Hiçbir inhalasyon yaralan- ması bulgusu olmayan ya da tüm şikayetleri 1 saat içerisinde düzelen, önemli hasar riski düşük olan, gözlem süresince vital bulguları ve fizik muayene- si normal seyreden hastalar genellikle yakın takip ve semptomlar (öksürük, wheezing, nefes darlığı) ortaya çıkarsa yeniden acil servise başvurulması ve ertesi gün kontrole gelinmesi önerilerek taburcu edilebilir (3, 6).
14. Gecikmiş pulmoner hasarı işaret edebilecek bulgular açısından hastanın fi- zik muayenesi, vital bulguları, PAAG’si ve AKG’si 12-24 saat içinde yeniden değerlendirilmelidir (3).
15. İnhalasyon hasarı oluşan hastalarda pulmoner ödem veya solunum yet- mezliği gelişebilir ve solunum desteği ihtiyacı doğabilir (14). İnhalasyon ha-
Harun Güneş, Ayhan Sarıtaş
sarında yaralının etkene maruziyetinin mümkün olduğunca hızlı bir şekil- de sonlandırılması önemlidir (18,20). Cilt ve göz üzerinde irritan etkiye sahip
bir ajan ya da bu yolla emilebilen bir ajan söz konusu ise solunum sistemi semptomları dışında, cilt yanıkları ve korneal abrazyon da görülebileceği ve emilimin sonlandırılması için hastaların tüm giysilerini çıkardıktan sonra
dekontaminasyon sağlanması önemlidir (14). Dekontaminasyon sağlanırken
cilt ve göz bol su ile yıkanmalıdır (18,20).
16. Genellikle özgül bir antidot olmadığı için tedavi, destek tedavisi ve sempto- matik tedaviden ibarettir (11,22).
17. İnhalasyon hasarı mevcut olan hastalarda sıvı replasmanı tedavisini düzen- lerken dikkatli olunmalıdır. Eşlik eden ciddi cilt yanıkları olan bir hastanın sıvı ihtiyacı belirgin şekilde artmış olacaktır ancak sadece inhalasyon hasarı olan bir hastada agresif sıvı replasmanı, ilk saatlerde hava yolu ödemini ve akut solunum yetmezliği sendromu (ARDS) gelişme riskini arttırarak za- rarlı olabilir (16). Ciddi yanığı olan hastalara verilecek sıvı miktarı Parkland
formülü gibi formüller kullanılarak hesaplanmalıdır ve hesaplanan miktarı istenen sürede verebilmek için geniş bir damar yolu açılması gerekebilir (6).
En uygunu, sıvı replasmanını sık yeniden değerlendirmelerle hastanın du- rumuna göre ayarlamak olacaktır (11).
18. Antibiyotikler ve kortikosteroidler, inhalasyon hasarının tedavisinde etki- sizdir (15,16).
19. CO ve Siyanür: İnhalasyon hasarı düşünülen hastalarda eşlik eden CO ve siyanür zehirlenmesi gibi durumlar da atlanmamalıdır (9). Bu hastalar, doğ-
rudan oluşan pulmoner hasara ek olarak özellikle kapalı alanda dumana maruz kalma söz konusu ise, CO ve siyanür toksisitesine bağlı hipoksemi açısından da risk altındadır (11).
I. CO: Kapalı alanda meydana gelen yangınlarda COHb düzeyi %10’un
üzerine çıkar ve %10 COHb oluşumuna neden olan bir maruziyet bile kısa sürede ciddi hasara neden olabilir (23,24). Sigara kullanmayanlarda
%3’ten ve kullananlarda da %10’dan yüksek bir COHb düzeyi CO maru-
ziyeti olduğunu gösterir (18). CO zehirlenmesinin patognomonik bulgu-
su sayılan kiraz kırmızısı cilt rengi ancak COHb düzeyi %40’ın üzerine çıktığında görülür dolayısıyla hastanın cilt renginin normal olması CO zehirlenmesini dışlatmaz (25). İnhalasyon hasarından şüphelenilen tüm
hastalara %100 oksijen verilmelidir (9). %100 oksijen desteği CO’in vücut-
tan atılımını hızlandırır ve tercih edilen tedavi yöntemidir. Hiperbarik oksijen tedavisinin (HBOT) CO’in vücuttan atılımını daha da hızlandır- dığı düşünülmektedir ancak hastanın akıbeti üzerinde bir etkisinin olup olmadığı tartışmalıdır (13) fakat aşağıdakilerden en az birinin mevcut ol-
Akut İnhalasyon Hasarında Acil Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu
ması halinde HBOT endikasyonu vardır (26,27):
1. Nörolojik muayenede anormal bulgular veya bilinç kaybı öyküsü 2. Baz açığı <-2 mmol/L
3. COHb düzeyi >%25 (hamile hastada >%15 veya fetal distress bulguları; fetal hemoglobin CO’i daha sıkı bir şekilde bağlar)
4. Pulmoner ödem
5. Çok küçük veya çok ileri yaştaki hastalar
6. Devam eden iskemi veya uç organ hasarı bulguları (serebral, serebellar, kardiyovasküler)
Normobarik %100 oksijen desteği COHb düzeyi %5’in altına ininceye kadar devam etmelidir (18). CO zehirlenmesi koroner arterleri normal
olan hastalarda bile kardiyak hasara neden olabilir bu nedenle CO’e ma- ruz kalmış hastalarda EKG ve kardiyak enzim takibi yapılmalıdır (28). II. Siyanür: Siyanür, ev yangınlarında sıklıkla bulunan birçok sentetik ma-
teryalin yanması sonucu açığa çıkar. Mitokondri düzeyinde elektron transport zincirini bloke ederek oksidatif fosforilasyonu önler ve anaero- bik metabolizmayı indükleyerek metabolik asidoz gelişimi ve hücre ölü- müne neden olur (9,29). Siyanür zehirlenmesinde görülen semptomlar hiç
özgül olmayabilir (huzursuzluk, nefes darlığı, baş ağrısı ve baş dönme- si) ancak maruziyet öyküsü ve bilinç ya da solunum baskılanması olan tüm hastalarda siyanür zehirlenmesinden şüphelenilmelidir. Siyanür se- viyesine bakılamıyor olsa bile laktat düzeyi 10 mmol/L’den yüksek ise büyük olasılıkla siyanür zehirlenmesi var demektir (30-32). Arteryel kan
gazında geniş anyon açıklı metabolik asidoz ve arterio-venöz gradientte düşüş saptanması da siyanür zehirlenmesini akla getirmelidir (9). Ciddi
vakalarda özgül antidot verilmesi düşünülmelidir ve tercih edilecek an- tidot hidroksikobalamindir (33). Hidoksikobalamin, intravenöz yolla 70
mg/kg dozunda uygulanır (34).
20. Hafif maruziyeti olan, fizik muayene bulguları normal olan ve CO ya da siyanür zehirlenmesi bulgusu olmayan hastalar, herhangi bir semptom ge- lişmesi halinde yeniden acil servise başvurmaları önerilerek taburcu edile- bilirler (16,29). Entübasyon ihtiyacı doğuran ciddi inhalasyon yaralanması ya
da ciddi yanıkları olan hastalar, stabilize edildikten sonra mümkün oldu- ğunca hızlı bir şekilde uygun bir yanık merkezi yoğun bakım ünitesine sevk edilmelidir (11,15).
21. Dumana maruz kalan bir hastada kapalı ortamda gerçekleşen yangın, bilinç kaybı, yüz veya boyunda yanık, ses değişikliği, solunumsal semptomlar,
Harun Güneş, Ayhan Sarıtaş
ağızda veya hava yolunda kurum ya da burun kıllarında tütsülenme du- rumlarından herhangi birisi varsa inhalasyon hasarı düşünülmelidir. Bu hastalarda hava yolu hızla kapanabileceği için erken entübasyonun faydalı olabileceği bilinmelidir (11). Havayolu kontrolüne yönelik bir girişim gere-
kip gerekmediği mutlaka değerlendirilmeli ve solunum sıkıntısı, stridor, hi- poventilasyon, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, orofarenkste ödem veya bül oluşumu, yüz ya da boyunda derin yanıklar varsa entübasyon dü- şünülmelidir (9). Üst havayolunda kızarıklık ya da ödem gibi entübasyon
ihtiyacını düşündüren bir bulgu olmayan hastalar da 24 saat (en az 8 saat) gözlenmelidir ve entübe edilen hastalar, üst havayolu ödemi çözülmeden ekstübe edilmemelidir (9).
22. Üst havayolu ödemi, pulmoner disfonksiyon veya bilinç değişikliği gibi bir nedenle entübasyon ihtiyacı olan hastalarda genellikle mekanik ventilas- yon desteği de gerekecektir. İnhalasyon hasarı olan hastalarda uygulanacak ideal bir solunum desteği yaklaşımı (ventilatör modu) yoktur (9,18). Hasar
görmüş akciğerlerin daha fazla hasar görmemesi ve daha hızlı iyileşmesi için basınç temelli bir yaklaşım uygulanması çok daha etkili olacaktır (9).
Mekanik ventilasyon uygulanırken tidal volüm 3-5 ml/kg gibi düşük tu- tulmalıdır (26). Pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) modu kullanılabilir.
PEEP düzeyi 8 cmH2O basıncında başlanıp ihtiyaca göre 2,5 cm’lik artışlar
yapılabilir (9). Plato basıncı 30 cmH
2O’yu geçmemelidir (26).
23. Sık kan gazı kontrolleri takipte faydalıdır (4).
24. Bilinci açık, koopere ve spontan solunumu mevcut olan hastalarda non- invaziv mekanik ventilasyon desteği de sağlanabilir ancak hastanın yüzünde önemli bir travma olmamalı, öksürük refleksi baskılanmamış olmalı, sekres- yonların temizlenmesi ile ilgili bir endişe olmamalı (inhalasyon hasarı olan hastalarda bu genellikle mevcuttur), hasta maskeyi çıkarmamalı, gerekti- ğinde öksürebilmeli ve kusacağı zaman maskeyi çıkarabilmelidir (18,35).
25. Dumana maruz kalmış hastalarda hastaneye yatış için kesin olarak belir- lenmiş kriterler olmamakla birlikte aşağıdakilerden en az birisi mevcut ise hastaneye yatış yapılması şiddetle önerilir (6):
I. Kapalı alanda 10 dk’dan uzun süren maruziyet II. Bilinç kaybı
III. Kurumlu balgam çıkarma
IV. Pa02’nin 60 mmHg’dan düşük olması
V. Metabolik asidoz VI. COHb >%15
Akut İnhalasyon Hasarında Acil Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu
VII. Arteriyovenöz oksijen gradienti (%100 oksijen altında) >100 mmHg VIII. Bronkospazm
IX. Odinofaji
X. Yüzün merkezi kısmında yanıklar
26. İzole duman inhalasyonu vakaları, yoğun bakımda takip edilebilir ancak eşlik eden ciddi cilt yanıkları olan hastalar, eğer sevk endikasyonu kriterleri mevcut ise stabillendikten sonra bir yanık merkezine sevk edilmelidir (6).
27. İnhalasyon hasarı olan hastaların acil servisteki müdahalesinde öne çıkan girişimler endotrakeal entübasyon (gerekli ise), resusitasyon, tanısal bron- koskopi, AKG takibi, havayolu açıklığının korunması, akciğer fizyoterapisi ve mekanik ventilasyon desteğidir (25).
Kaçınılması Gerekenler:
İnhalasyon yaralanması sonrasındaki ilk birkaç saat hastanın bir semptomu ve PAAG ve AKG’nda anormal bir bulgusu olmadığı için tamamıyla iyi olduğu kabul edilmemelidir. Bazı etkenler 12-24 saat sonra pulmoner inflamasyon gelişmesine neden olabilir (3). CO zehirlenmesi şüphesi olan hastalara %100 O
2 vermek için
COHb düzeyinin belli olması beklenmemelidir. O2 mümkün olan en kısa sürede
başlanmalıdır. Normobarik %100 O2 (yüze iyi oturan rezervuarlı bir maske ile ve-
rilmesi gerekir) COHb’in yarı ömrünü 6 saatten 1,5 saate düşürür (3). AKG almak
için hasta uzun süre oksijensiz bırakılmamalıdır. O2 tedavisi işe yarıyorsa bu teda- vinin AKG almak için bile olsa kesilmesi yanlış bir uygulamadır, alveoloarteryel pO2 farkı hasta O2 alırken de hesaplanabilir (3).
Acil Servislerin Sahip Olması Gereken Özellikler:
Acil serviste inhalasyon hasarı düşünülen hastalara uygun şekilde müdahale edilebilmesi için triyaj, muayene, gözlem, cerrahi müdahale ve resusitasyon alan- larına ek olarak özellikle diğer hastaların ve AS çalışanlarının da söz konusu et- kenden etkilenme riskinin olduğu durumlarda ayrı bir dekontaminasyon alanının da bulundurulması bir zorunluluktur. Dekontaminasyon alanı, dekontaminasyo- nun sağlanabileceği uygun duşlar ve atık su muhafaza sistemine sahip olmalıdır. Dekontaminasyon alanları acil servisin girişinde konumlandırılmalı ve havalan- dırması hastanenin diğer bölgelerinin havalandırmasından ayrı olmalıdır (8).
Çok sayıda hastanın olduğu durumlarda yürüyebilen ve yatakta tedavi ihtiya- cı olmayan hastalar için yeterli sayıda sandalye veya koltuk bulunması bu hastala-