Adana Şehir Eğitim Araştırma Hastanesi, İş Sağlığı ve Meslek Hastalıkları Kliniği 2 Löven Üniversitesi (KU Leuven), Çevre ve Sağlık Bölümü, Löven, Belçika

İş Yerinde Karbonmonoksit Zehirlenmeleri

- Hem içerikli diğer hücre içi proteinlere (myoglobin, sitokrom a,a3) bağlanır. Kardiyak myoglobin ile kompleks oluşturması sonucunda myokard hücre- lerinin oksijen kullanımında azalmaya yol açarak aritmi ve kardiyak yet- mezliğe neden olur.

- Mitokondriyal sitokrom oksidaz sistemine etki ederek oksidatif stres artışı- na ve doku hipoksisinde derinleşmeye yol açar.

- Trombositlerdeki hemoproteinlere bağlanarak NO ile yarışmaya girer, bu- nun sonucunda NO salınımı artar. NO artışı peroksinitrit oluşumu nedeniy- le doku hipoksisini derinleştirir.

- İntravasküler kompartmanda platelet-nötrofil agregasyonuna neden olur. Myeloperoksidaz, proteaz ve reaktif oksijen radikallerindeki artış nedeniyle oksidatif stres, lipid peroksidasyonu ve apoptozise yol açar.

Akut CO etkileniminde özgün olmayan bulgulardan, nörolojik ve kardiyak etkilenim bulgularına kadar geniş yelpazede semptomlar izlenir. Hafif etkilenim- lerde asemptomatik seyredebilir ya da vital organlara kompensatuvar kan akımı artışı olabilir. Yüksek konsantrasyonlardaki maruziyetlerde ise aritmi, konvülzi- yon, koma ve ölüm gerçekleşir.

NO aracılı vazodilatasyon ve oksidatif stres artışı nedeniyle CO zehirlenmesi- nin nörolojik bulguları 2-6 hafta sonra bile ortaya çıkabilir (5,7)_{. Ülkemizde 13 Mayıs}

2014 tarihinde yaşanan Soma faciasında 302 madencimiz CO zehirlenmesi nede- niyle yaşamını kaybetmişti. Facia sonrası hayatta kalan 90 madencimizin sağlık durumlarının araştırıldığı çalışmada, madencilerimizden 40’ının (%44) madenden çıkartıldıktan en az 8 saat sonra CO zehirlenmesi bulguları ile hastaneye başvur- duğu saptandı. Ayrıca en sık başvuru yakınmalarının baş ağrısı, baş dönmesi ve bulantı olduğu görüldü (sırasıyla, %93.3, %73.3, %50). Sekiz saatten geç hastaneye başvuranlarda doku hipoksisi sonucu gelişen organ yetmezliğine ait belirteçlerin ve lökosit değerlerinin, ilk 4 saat içinde hastaneye başvuranlara göre daha yüksek

olduğu saptandı (8)_{. Bu bulgular, CO zehirlenmesine ait bulguların geç dönemde}

de ortaya çıkabileceği bilgisini desteklemektedir. Geç dönem nörolojik bulguların ön görülmesinde difüzyon ağırlıklı MR kullanılması önerilse de, hem geri dönüş- süz etkileri hem de tanı, tedavi, rehabilitasyon ve tazmin maliyetleri göz önüne alındığında, iş yerinde birincil korunma önlemlerinin alınması en etkin yaklaşım olarak görünmektedir (9)_.

Klinik bulgular

Grip benzeri semptomlardan santral sinir sistemi bulgularına kadar farklı semptomlar izlenebilir. Yüksek metabolik aktiviteleri nedeniyle beyin ve kalp en çok etkilenen organlardır. Baş ağrısı yakınması ile başvuru sıktır. COHb düzeyi ile baş ağrısı şiddeti arasında korelasyon yoktur (5)_{. Ancak, COHb düzeyi arttıkça}

Zehra Nur Töreyin

nörolojik tablo ağırlaşarak konfüzyon, senkop, epileptik nöbetler, inme benzeri semptomlar, koma gelişebilir (10)_.

Kardiyak bulgular yaygındır. Akut etkilenimde hipoksiye kompansatuvar yanıt olarak taşikardi gelişir. Düşük konsantrasyonlarda maruz kalımlarda bile kardiyak hücrelerde hipoksinin yol açtığı kardiyak iskemi bulguları gelişir. CO zehirlenmesinden şüphelenildiği durumlarda seri EKG ve kardiyak belirteçlerin

monitorizasyonu ile akut koroner sendrom yönünden takip önerilmektedir (6)_{. Et-}

kin acil müdahale ile bile geç dönem kognitif bozukluklar, demans, halüsinasyon, inkontinans ve motor defisit bulguları gelişebilir (5)_.

Tanı

İş yerlerinde özellikle yeterli havalandırılması olmayan kapalı alanlarda çalı- şan kişilerde CO zehirlenmesine ait belirtilerin erken dönemde tanınması yaşam kurtarıcıdır. Tanı CO zehirlenmesi ile uyumlu bulguların varlığı, maruziyetin ve kanda COHb düzeyinin artmış olduğunun gösterilmesi ile konulur.

Akciğer grafisi sıklıkla normaldir. Nadiren de olsa bilateral perihiler buzlu cam alanları görülebilir. Hiperbarik oksijen tedavisi uygulanan hastalarda pnömoto- raks açısından radyolojik takip önerilir.

Özgül bir yakınma olmamakla beraber, tanı için semptomların varlığı gerekli- dir. Çalışma ortamında benzer yakınmaları olan kişilerin varlığı mesleksel maruz kalımı destekler. Kesin tanı arteriyel ya da venöz kanda COHb düzeyinin sigara içmeyenlerde %3-4, sigara içenlerde %10’un üzerinde olduğunun gösterilmesi ile konulur. Pals oksimetrilerin temel ölçüm metodu olan çift dalga spektrofotometri oksihemoglobin ile COHb ayrımını yapamaz. Bu nedenle tanı veya izlemde pals oksimetri kullanılmaz.

CO maruziyetinin varlığı

Arteriyel/venöz kanda COHb artışı (sigara içmeyenlerde >%3-4, sigara

içenlerde >%10)

CO zehirlenmesi ile uyumlu semptomlar (baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, göğüs

ağrısı, nefes darlığı, bilinç değişikliği)

İş Yerinde Karbonmonoksit Zehirlenmeleri

Kan laktat düzeyi takibi yoğun bakım yatışı gerekliliğinin değerlendirilmesi açısından önerilmektedir (11)_.

Tedavi

Tedavi hiperbarik ya da normobarik oksijen tedavisi ile destek tedavilerini kapsar. Çalışanın acil olarak ortamdan uzaklaştırılması, kardiyak ve solunumsal destek ile %100 oksijen uygulaması sağlayabilecek bir merkeze sevk edilmesi ge- reklidir. Oksijen uygulaması bilincin açık olduğu hastalarda geri solumasız yüz maskesi ile bilinci kapalı hastalarda entübasyon sonrasında endotrakeal tüpten yapılmalıdır. Oksijen tedavisi karbonmonoksitin yıkım yarı zamanını kısaltarak vücuttan eliminasyonunu hızlandırır. COHb düzeylerini beklemeden normobarik oksijen tedavisine acil olarak başlanması önerilir (5)_{. Hiperbarik oksijen tedavisin-}

de COHb’in eliminasyonu, normobarik tedaviden daha hızlı olur. Koma halinde ve kan COHb düzeyi %25’in üzerinde olan hastalar hiperbarik oksijen tedavisine en uygun gruptur. Maruz kalımın ilk 12 saati içerisinde 2 atm basınç altında bir seanslık uygulama önerilir (5)_{. Kardiyak komplikasyonların varlığı (aritmiler, kar-}

diyak arrest, myokard enfarktüsü, kardiyojenik şok, troponin yüksekliği, pozitif inotrop/vazopressör kullanımı), COHb düzeyinin %25’in üzerinde olması, sen- kop varlığı, pH <7.20 ve eşlik eden duman inhalasyonu öyküsü, hiperbarik oksijen tedavisi altında erken dönem mortalite riskinin yüksek olduğu durumlardır (7)_.

Gebeler, karbonmonoksit zehirlenmesi açısından dikkat edilmesi gereken özel- likli gruptur. Fizyolojik koşullarda fetal hemoglobinin oksijene afinitesi, erişkin hemoglobininden fazladır. Buna bağlı olarak fetüsün oksijen hemoglobin diso- siyasyon eğrisi, anneninkine göre sola kayma eğilimindedir. Fetal hemoglobinin karbonmonoksiti de erişkin hemoglobinden daha kuvvetli bağlaması nedeniyle eğri daha da sola kayarak, fetal doku hipoksisi daha belirgin duruma gelir. Ayrı- ca %100 oksijen tedavisi ile fetal kandaki COHb düzeyi anneninkine oranla daha yavaş düşer. Bu nedenle gebelere daha uzun süreli oksijen tedavisi yanı sıra hiper- barik oksijen tedavisi önerilmektedir (12)_.

Çalışma ortamı gözetimi ve sağlık gözetimi

Korunmaya yönelik olarak yapılması gerekenler; riskli iş yerlerinde tehlike kaynaklarının saptanması, karbonmonoksitin sağlık etkilerinin ortaya konarak risk altındaki çalışanların (kronik hava yolu hastalığı, parankimal akciğer hasta- lığı, kardiyovasküler hastalığı olanlar) belirlenmesi, ortam ölçümü ve periyodik muayeneler yapılarak maruziyetin saptanması, maruziyetin olduğu ortamlarda kontrol hiyerarşisine uygun yaklaşımlar ile maruz kalmanın önlenmesidir. Kont- rol hiyerarşisi, iş yerindeki tehlikeli maddelere maruz kalmayı önlemek için gere- kenlerin etkinlik ve uygulanabilirlik düzeyine göre sıralı olarak yapılmasıdır (13)_.

Toksik maddeyi üretim ya da kullanım süreçlerinden kaldırmak (eliminasyon), bu gerçekleştirilemiyorsa yerine daha az zararlı ya da zararsız başka maddenin

Zehra Nur Töreyin

kullanımını sağlamak (yerine koyma), mühendislik ve organizasyonel önlemler alınması, son olarak da kişisel koruyucu kullanımı kontrol basamaklarıdır. İç or- tamda CO emisyonuna yol açan benzin ya da dizel yakıtlı araçlar yerine elektrikli araçların kullanılması eliminasyon ve yerine koyma örnekleri olarak gösterilebi- lir. Eliminasyonun sağlanamadığı durumlarda lokal havalandırma sistemlerinin kullanılması gibi mühendislik önlemlerinin alınması gereklidir. Bu önlemlerin alınmadığı, çalışanların tank ve garajlar gibi kapalı alanlara girmeleri gerektiği durumlarda uygun maske kullanımı gereklidir (14)_{. Bunlara ek olarak, çalışanlara}

karbonmonoksitin sağlık etkileri, maruz kalma ve korunma yolları konusunda ve- rilecek eğitimlerle korunma önlemleri konusundaki uyumları arttırılır.

İş yerlerinde izin verilen maruziyet sınır değerleri

Occupational Safety and Health Administration (OSHA) tarafından iş yerinde izin verilen maruziyet sınır değeri (PEL), 8 saatlik zaman ağırlıklı ortalama ola- rak 50 ppm (55 mg/m3_{)’dir. National Institute for Occupational Safety and Health}

(NIOSH) tarafından önerilen 8 saatlik zaman ağırlıklı ortalama sınır değeri (REL), kardiyovasküler etkilenimlerin ortaya çıktığı yaklaşık değer olan 35 ppm düzeyi- dir (15)_.

Sonuç

CO kokusuz, renksiz, uçucu bir gazdır ve karbon içerikli maddelerin tam ol- mayan yanma ürünü olarak ortama salınır. Çeşitli kazalar ve kapalı ortamlarda birikimi sonucu zehirlenmeler meydana gelir. Etkilenim durumunda zaman geç- meden oksijen tedavisine başlanması gereklidir. Kardiyak ve geç dönem nörolojik bulgular açısından yakın takip gerekir. Maruz kalmanın önlenmesi temel yakla- şım olmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Penney D, Benignus V, Kephalopoulos S, Kotzias D, Kleinman M, Verrier A. Carbon monoxide. In: WHO Guidelines for Indoor Air Quality: Selected Pollutants. 2010 [cited 2016 08/23/2016]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK138710/.

2. Mesleki ve Çevresel Solunum Sistemi Hastalıkları. Dabi Jarvis. Pişirme ve Isınma ile İlişkili Ev İçi Hava Kirliliği. Pg 45-53.

3. Nager EC, O’Connor RE. Carbon monoxide poisoning from spray paint inhalation. Acad Emerg Med. 1998 Jan;5(1):84-6.

4. Badik M. (2016). Kapalı otoparklarda kimyasal maruziyetin tespiti ve risk değerlen- dirmesi. Yayımlanmamış iş sağlığı ve güvenliği uzmanlık tezi, Ankara.

İş Yerinde Karbonmonoksit Zehirlenmeleri

5. Guzman JA. Carbon monoxide poisoning. Crit Care Clin. 2012;28:537–48 h ttp://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2012.07.007

6. Hampson NB: Practice recommendations in the diagnosis, management and pre- vention of carbon monoxide poisoning. American Journal of Respiratory and Criti- cal Care Medicine 2012;186:1095

7. Rose JJ et al. Clinical Outcomes and Mortality Impact of Hyperbaric Oxygen Therapy in Patients With Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Med. 2018 Jul;46(7):e649- e655.

8. Havlucu Y, Evyapan F, Arbak P, Kaya E, Erdem T, Atalan A, & Demiray MU, Şakar Coşkun A, Yorgancioglu A. (2016). Systemic, respiratory, and cardivascular effects of occupational carbon monoxide poisoning (due to Soma mine disaster). European Respiratory Journal. 48. PA2149. 10.1183/13993003.congress-2016.PA2149.

9. Jeon S, Sohn CH, Seo D, et al. Acute brain lesions on magnetic resonance imaging and delayed neurological sequelae in carbon monoxide poisoning. JAMA Neurol. 2018;75(4):436-43.

10. Kao LW, Nanagas KA. Toxicity associated with carbon monoxide. Clin Lab Med. 2006;26(1):99-125.

11. Cervellin G, Comelli I, Rastelli G, et al. Initial blood lactate correlates with carboxy- hemoglobin and clinical severity in carbon monoxide poisoned patients. Clin Bioc- hem 2014;47(18):298-301.

12. Perry F, Xiaoyue G, Stiller RJ, Laifer SA. Carbon monoxide exposure during preg- nancy. Obstetrical & Gynecological Survey. 2015 Nov; 70(11):705-12.

13. Centers for Disease Control and Prevention. (Ocak 2015). 9 Temmuz 2018 tarihinde https://www.cdc.gov/niosh/topics/hierarchy/default.html adresinden erişildi. 14. Centers for Disease Control and Prevention. (Eylül 1978). 12 Temmuz 2018 tarihinde

https://www.cdc.gov/niosh/docs/81-123/pdfs/0105.pdf adresinden erişildi. 15. Centers for Disease Control and Prevention. (Ağustos 2013). 12 Temmuz 2018 tari-

Maske Kullanımı, Seçimi,